El desastre aéreo de Kegworth ocurrió cuando el vuelo 092 de British Midland Airways , un Boeing 737-400 , se estrelló en el terraplén de la autopista entre la autopista M1 y la carretera A453 cerca de Kegworth , Leicestershire , Inglaterra, mientras intentaba realizar un aterrizaje de emergencia en el aeropuerto de East Midlands el 8 de enero de 1989. [1]
El avión estaba en un vuelo regular desde el Aeropuerto de Londres Heathrow al Aeropuerto Internacional de Belfast cuando se rompió una pala del ventilador del motor izquierdo, y el humo entró en la cabina a través del sistema de aire acondicionado. Los pilotos creyeron que esto indicaba una falla en el motor derecho, ya que los modelos anteriores del 737 ventilaban la cabina desde la derecha, y no sabían que el 737-400 usaba un sistema diferente. Los pilotos retrasaron la palanca de empuje derecha y los síntomas de humo y vibración desaparecieron, lo que los llevó a creer que el problema había sido identificado y luego se apagó el motor derecho. En la etapa final de la aproximación, se aumentó el empuje en el motor izquierdo y la punta de la pala del ventilador que se había alojado en la cubierta desde el evento anterior se desprendió y fue arrastrada hacia el núcleo del motor, dañándolo y causando un incendio. De las 126 más 1 personas a bordo, 47 murieron y 74 sufrieron heridas graves. La pala del ventilador había sufrido inicialmente una fractura causada por el aleteo aerodinámico . Los responsables del programa de pruebas de precertificación y de la emisión del Certificado de Aeronavegabilidad "actuaron en contra" de la abundante literatura disponible sobre este tema. Este conocimiento dejó en claro que las pruebas estáticas en tierra para descubrir la presencia de vibraciones no eran fiables y que el álabe del ventilador debía someterse a toda la envolvente de vuelo para estar seguros de los resultados de las pruebas.
El accidente fue la primera pérdida de casco de un avión Boeing 737 Classic , [2] y el primer accidente fatal que involucró a un avión Boeing 737 Classic. [3]
El avión era un Boeing 737-4Y0, [a] matrícula G-OBME, [4] operado por British Midland , en un vuelo regular desde el aeropuerto de Londres Heathrow al aeropuerto internacional de Belfast, Irlanda del Norte, habiendo volado ya de Heathrow a Belfast y de vuelta ese mismo día. El 737-400 era el diseño más nuevo de Boeing, y la primera unidad había entrado en servicio menos de cuatro meses antes, en septiembre de 1988. El G-OBME había estado en servicio durante 85 días, desde el 15 de octubre de 1988, y había acumulado 521 horas de fuselaje. El avión estaba propulsado por dos motores turbofán CFM International CFM56 . [5] [6] [7]
La tripulación del vuelo estaba formada por el capitán Kevin Hunt, de 43 años, y el primer oficial David McClelland, de 39 años. Hunt había estado en British Midland desde 1966 y tenía unas 13.200 horas de experiencia de vuelo. El primer oficial McClelland se incorporó a la aerolínea en 1988 y tenía unas 3.300 horas de vuelo en total. Entre ellos, los pilotos tenían cerca de 1.000 horas en la cabina del Boeing 737 (Hunt tenía 763 horas y McClelland 192 horas), pero sólo 76 de ellas habían sido en aviones de la serie Boeing 737-400 (Hunt 23 horas y McClelland 53 horas). [8]
Después de despegar de Heathrow a las 19:52, [b] el vuelo BD 092 estaba ascendiendo a través de 28.300 pies (8.600 m) para alcanzar su altitud de crucero de 35.000 pies (11.000 m) cuando una pala se desprendió del ventilador del motor de babor (izquierda). Los pilotos no sabían la fuente del problema, pero oyeron un ruido fuerte, acompañado de fuertes vibraciones. El humo entró en la cabina a través del sistema de ventilación y los pasajeros notaron el olor a quemado. [9] Varios pasajeros sentados cerca de la parte trasera del avión notaron humo y chispas saliendo del motor izquierdo. [10] El vuelo fue desviado al cercano Aeropuerto East Midlands [11] por sugerencia de British Midland Airways Operations. [12]
Después de la fractura inicial de la pala, el capitán Kevin Hunt, el piloto que no manejaba el avión, tomó el control sin avisar primero a McClelland y desactivó el piloto automático del avión . [13] Hunt luego le preguntó al primer oficial David McClelland qué motor estaba funcionando mal, McClelland respondió: "Es el izquierdo... Es el derecho". [13] En versiones anteriores del 737, el motor derecho (número 2) suministraba aire a la cabina de vuelo. Los pilotos estaban acostumbrados a la versión anterior de la aeronave y no se dieron cuenta de que esta aeronave era diferente. El capitán afirmó más tarde que su percepción del humo que salía de la cabina de pasajeros los llevó a asumir que la falla estaba en el motor derecho. [14] Los pilotos redujeron la velocidad del motor derecho que funcionaba en lugar del motor izquierdo que funcionaba mal. [14] No tenían forma de verificar visualmente los motores desde la cabina, y la tripulación de cabina, que no escuchó al capitán referirse al motor de la derecha en su dirección de cabina, no les informó que se había visto humo y llamas provenientes del motor izquierdo. [15]
Cuando los pilotos frenaron el motor derecho, ya no podían oler el humo ni sentir la vibración, lo que les hizo creer que habían solucionado correctamente el problema. Resultó que esto se debía a una combinación de la unidad de control de gestión de potencia y el acelerador automático que se desactivó antes de apagar el motor derecho, el flujo de combustible a ambos motores se redujo y el exceso de combustible, que se había encendido en el escape del motor izquierdo, desapareció; por lo tanto, el daño continuo se redujo, el olor a humo cesó y la vibración se redujo, aunque todavía habría sido visible en los instrumentos de la cabina que, en el mejor de los casos, eran "poco claros y, en el peor, engañosos", según el Dr. Roger Green, del Instituto de Medicina Aérea de la RAF. [16]
Durante la aproximación final al aeropuerto de East Midlands, los pilotos seleccionaron aumentar la potencia del motor dañado que estaba en funcionamiento. Esto provocó un incendio en el motor, causado por la punta de la pala del ventilador que se desprendió de la cubierta, se introdujo en el núcleo del motor y dejó de funcionar por completo. El sistema de advertencia de proximidad al suelo se activó, haciendo sonar varias advertencias de "sendera de planeo". Los pilotos intentaron reiniciar el motor derecho haciendo girar el avión , pero para entonces el avión estaba a solo 900 [ aclaración necesaria ] sobre el suelo y volaba demasiado lento para reiniciarlo. A las 20:24:33, el capitán Hunt transmitió a los pasajeros a través del sistema de megafonía del avión: "Prepárense para un aterrizaje forzoso", instruyendo a los pasajeros a adoptar la posición de apoyo. Entonces se activó el agitador de la palanca de mando . Justo antes de cruzar la autopista M1 a las 20:24:43, la cola y el tren de aterrizaje principal impactaron contra el suelo a una velocidad de 213 km/h (115 nudos; 132 mph) y el avión rebotó en el aire y sobrevoló la autopista, derribando árboles y una farola antes de estrellarse en el terraplén más alejado a unos 475 metros (519 yardas) de la superficie pavimentada de la pista activa y a unos 630 metros (690 yardas) de su umbral. El avión se partió en tres secciones. [17] Esta se encontraba junto a la autopista, pero no circulaban vehículos por esa parte de la M1 en el momento del accidente. [18]
De los 118 pasajeros a bordo, 39 murieron en el acto en el accidente y ocho murieron más tarde a causa de sus heridas, lo que da un total de 47 víctimas mortales. Los ocho miembros de la tripulación sobrevivieron al accidente. De los 79 supervivientes, 74 sufrieron heridas graves y cinco sufrieron heridas leves. Además, cinco bomberos también sufrieron heridas leves durante la operación de rescate. [19] Nadie en la autopista resultó herido, y todos los vehículos en las inmediaciones del desastre resultaron ilesos. La primera persona en llegar al lugar y prestar ayuda fue un automovilista, Graham Pearson. [20] Un ex infante de marina real , ayudó a los pasajeros durante más de tres horas, y posteriormente recibió daños por trastorno de estrés postraumático . [20] También prestó ayuda una tropa de ocho soldados del SAS , cuatro de los cuales eran paramédicos cualificados por el regimiento. Su camión estaba en la autopista cuando se produjo el accidente. [21]
La investigación determinó que el cableado asociado con las luces de advertencia de incendios estaba correctamente conectado. Inicialmente, existía la preocupación de que los sensores de los motores y las luces de advertencia de la cabina de vuelo pudieran haber estado conectados de forma cruzada. [22]
El capitán Hunt creyó que el motor derecho estaba averiado debido al olor a humo en la cabina, ya que en las variantes anteriores del Boeing 737, el aire de purga para el aire acondicionado de la cabina se tomaba del motor derecho. A partir de la variante Boeing 737-400, Boeing había rediseñado el sistema para utilizar el aire de purga de ambos motores. [ cita requerida ] Varios miembros del personal de cabina y pasajeros notaron que el motor izquierdo tenía una corriente de combustible sin quemar que se encendía en el escape del avión, pero esta información no se comunicó a los pilotos porque el personal de cabina asumió que sabían que el motor izquierdo estaba averiado. [23]
El olor a humo desapareció cuando se desactivó el acelerador automático y el motor derecho se apagó debido a la reducción de combustible en el motor izquierdo dañado, ya que volvió al acelerador manual. [16] En caso de mal funcionamiento, los pilotos fueron entrenados para verificar todos los medidores y revisar todas las decisiones, y el capitán Hunt procedió a hacerlo. Sin embargo, mientras realizaba la revisión, fue interrumpido por una transmisión del aeropuerto de East Midlands que le informaba que podía descender aún más a 12.000 pies (3.700 m) en preparación para el aterrizaje desviado. No reanudó la revisión después de que terminó la transmisión, y en su lugar comenzó el descenso. [ cita requerida ]
Los diales de los dos medidores de vibración (uno para cada motor) eran más pequeños que en las versiones anteriores del 737 en las que los pilotos tenían la mayor parte de su experiencia y la aguja del LED iba alrededor del exterior del dial en lugar de dentro. [24] Los pilotos no habían recibido entrenamiento en simulador sobre el nuevo modelo, ya que no existía ningún simulador para el 737-400 en el Reino Unido en ese momento. En ese momento, los indicadores de vibración eran conocidos por ser poco confiables [25] (y normalmente ignorados por los pilotos), pero sin que ellos lo supieran, este fue uno de los primeros aviones en tener una lectura de vibración muy precisa, aunque todavía se le permitía volar con un medidor fuera de servicio según la Lista de Equipo Mínimo de Boeing. [10]
El análisis del motor del accidente determinó que las aspas del ventilador (compresor de etapa 1 de baja presión) del motor CFM International CFM56 mejorado utilizado en el 737-400 estaban sujetas a cantidades anormales de vibración cuando operaban a configuraciones de alta potencia por encima de los 10.000 pies (3.000 m). [26] Como se trataba de una actualización de un motor existente, las pruebas en vuelo no eran obligatorias y el motor solo se había probado en el laboratorio. Tras este descubrimiento, los 99 Boeing 737-400 restantes que estaban en servicio en ese momento fueron puestos a tierra y los motores modificados. Después del accidente, ahora es obligatorio probar todos los motores de turbofán de nuevo diseño y significativamente rediseñados en condiciones de vuelo representativas.
Esta vibración inadvertida creó una fatiga excesiva del metal en las aspas del ventilador y, en el G-OBME, esto provocó que una de las aspas del ventilador se rompiera. Esto dañó el motor de manera terminal y también alteró su delicado equilibrio, lo que provocó una reducción de la potencia y un aumento de la vibración. El acelerador automático intentó compensar esto aumentando el flujo de combustible al motor. El motor dañado no pudo quemar todo el combustible adicional y gran parte del mismo se encendió en el flujo de escape, lo que creó un gran rastro de llamas detrás del motor.
El informe oficial sobre el desastre hizo 31 recomendaciones de seguridad. [27] La evaluación de las lesiones sufridas condujo a mejoras considerables en la seguridad de la aeronave y en las instrucciones de emergencia para los pasajeros. [10] Estas recomendaciones se derivaron de un programa de investigación financiado por la CAA y llevado a cabo por equipos de la Universidad de Nottingham y Hawtal Whiting Structures (una empresa de consultoría de ingeniería). El estudio entre el personal médico y los ingenieros utilizó técnicas analíticas de "cinemática de ocupantes" para evaluar la eficacia de la posición de los tirantes . [28] En octubre de 1993 se emitió un nuevo aviso a los operadores revisando la posición de los tirantes.
La investigación sobre este accidente dio lugar a la creación, el 21 de noviembre de 2016, de la Junta Internacional de Investigación sobre Accidentes Aéreos , una colaboración conjunta entre expertos en la materia con el fin de elaborar un conjunto de posiciones de apoyo para los pasajeros y (eventualmente) los miembros de la tripulación de cabina en diversas configuraciones de asientos, acordado a nivel internacional y basado en pruebas. Estas posiciones se presentarán a la Organización de Aviación Civil Internacional a través de su Grupo de Seguridad de la Cabina.
En el cementerio del pueblo cercano de Kegworth se construyó un monumento en memoria de "los que murieron, los que resultaron heridos y los que participaron en la operación de rescate", junto con un jardín hecho con tierra del lugar del accidente. [29]
El capitán Hunt y el primer oficial McClelland, ambos gravemente heridos en el accidente, fueron despedidos tras las críticas a sus acciones en el informe de la División de Investigación de Accidentes Aéreos . [30] Hunt sufrió lesiones en la columna vertebral y las piernas en el accidente. En abril de 1991, dijo en un documental de la BBC: "Éramos la opción fácil, la opción barata, si se quiere. Cometimos un error, ambos cometimos errores, pero la pregunta que nos gustaría que se respondiera es por qué cometimos esos errores". [31] Posteriormente, BM pagó a McClelland un acuerdo extrajudicial por despido injustificado. [10]
Alan Webb, el jefe de bomberos del aeropuerto de East Midlands, fue nombrado MBE en la lista de honores de Año Nuevo de 1990 por la coordinación de su equipo en las tareas de rescate que siguieron al accidente. [32] Graham Pearson, un automovilista que pasó por allí y ayudó a los sobrevivientes de Kegworth en el lugar del accidente durante tres horas, demandó a la aerolínea por trastorno de estrés postraumático y recibió una indemnización de £57.000 en daños en 1998 (equivalente a £101.800 en 2023). [20]
El accidente apareció en un documental de 1991, un episodio de la serie Taking Liberties llamado "Fatal Error". En 1999, ITV emitió un documental sobre el accidente de Kegworth. El vuelo 092 también apareció en un episodio de Seconds From Disaster llamado "Motorway Plane Crash".
También apareció en el documental Aircrash Confidential de Discovery Channel de 2011. [33]
En 2015, el incidente apareció en el episodio "Elegir bando" o "Accidente de avión M1" de la serie de televisión documental Mayday , o Investigación de accidente aéreo , como se le conoce en el Reino Unido. [34]
En 2024, el incidente también apareció en el episodio "M1 Plane Crash" de Terror at 30,000 Feet en el Canal 5. [ 35]