El tumor de células gigantes tenosinovial ( TGCT ) es un grupo de tumores poco frecuentes, generalmente no malignos , de las articulaciones. Los tumores TGCT suelen desarrollarse a partir del revestimiento de las articulaciones (también conocido como tejido sinovial). [1] [2] [2] : 100 [3] [3] : 245 .
Los síntomas comunes del TGCT incluyen hinchazón, dolor, rigidez y movilidad reducida en la articulación o extremidad afectada. [2] : 102 Este grupo de tumores se puede dividir en diferentes subconjuntos según su sitio, patrón de crecimiento y pronóstico. [4] [4] : 361 El TGCT localizado/nodular a veces se denomina tumor de células gigantes de la vaina del tendón ; [2] : 100 El TGCT difuso también se llama sinovitis villonodular pigmentada (PVNS). [2] : 102 Estos dos subtipos distintos se determinan por la apariencia radiográfica. [5] El TGCT localizado se define como un tumor bien circunscrito, mientras que el TGCT difuso exhibe un comportamiento localmente agresivo e infiltrante. [6]
La clasificación de los TGCT abarca dos subtipos que se pueden dividir según el sitio (dentro de una articulación (intraarticular) o fuera de la articulación (extraarticular)) y el patrón de crecimiento (localizado o difuso) del tumor o tumores. [2] : 100 [4] : 361 Los subtipos localizados y difusos de los TGCT difieren en su pronóstico, presentación clínica y comportamiento biológico, pero comparten una manera similar de desarrollo de la enfermedad. [2] : 100
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El TGCT localizado a veces se denomina sinovitis villonodular pigmentada localizada (L-PVNS), tumor de células gigantes de la vaina tendinosa (GCT-TS), tenosinovitis nodular, tenosinovitis nodular localizada y L-TGCT. [1] : 1 [2] : 100
La forma localizada de TGCT es más común. [2] : 100 [3] : 245 Los tumores TGCT localizados miden típicamente de 0,5 cm a 4 cm), [2] : 101 se desarrollan a lo largo de los años, [2] : 100 son benignos y no destructivos para el tejido circundante, y pueden reaparecer en el área afectada. [2] : 101 El síntoma más común es la hinchazón indolora. [2] : 101 El TGCT localizado ocurre con mayor frecuencia en los dedos, pero también puede ocurrir en otras articulaciones. [2] [7]
A la TGCT difusa a veces se la denomina sinovitis villonodular pigmentada (PVNS), PVNS convencional y D-TGCT. [1] : 1 [4] : 361 [8] : 1 [2] : 102
El TGCT difuso ocurre con menos frecuencia y es localmente agresivo (en algunos casos, los tumores pueden infiltrar el tejido blando circundante ). [3] : 245 [1] : 1 [2] : 102 [8] [8] : 1 Afecta más comúnmente a personas menores de 40 años, aunque la edad de aparición varía. [2] : 102 El TGCT difuso puede ocurrir dentro de una articulación (intraarticular) o fuera de una articulación (extraarticular). Los tumores intraarticulares generalmente ocurren en la rodilla (aproximadamente el 75% de los casos) y la cadera (aproximadamente el 15% de los casos). [2] : 102 Los tumores extraarticulares generalmente se encuentran en la rodilla, el muslo y el pie. [2] : 101 Los síntomas incluyen hinchazón, dolor, sensibilidad y/o rango de movimiento limitado. [2] : 102 Se estima que la tasa de recurrencia es del 18 al 46 % para los tumores intraarticulares y del 33 al 50 % para los tumores extraarticulares. [2] : 103 [8] : 1
La TGCT difusa es agresiva a nivel local y puede extenderse a los tejidos circundantes, lo que provoca erosión ósea y daño tisular. Si no se trata a tiempo, puede extenderse a zonas fuera de la articulación, extraarticulares, y potencialmente causar pérdida permanente de amplitud de movimiento, así como dolor intenso. [9] [10]
Los tumores TGCT crecen debido a la sobreexpresión genética del factor estimulante de colonias 1. Esto hace que las células receptoras del factor estimulante de colonias 1 (CSF1R) se acumulen en el tejido articular. [11] [12]
El TGCT se puede diagnosticar mediante imágenes por resonancia magnética ( IRM ), por biopsia o durante una cirugía. [13] [14] El trastorno es difícil de identificar y, a menudo, no se diagnostica durante años debido a síntomas inespecíficos o una escasez general de síntomas. [15] Los casos de TGCT a menudo se diagnostican erróneamente como osteoartritis , [16] traumatismo localizado, [17] lesiones deportivas, [18] [19] xantomas , [20] u otras afecciones. [21] Un estudio de 122 pacientes con TGCT difuso encontró que el retraso promedio en el diagnóstico fue de 2,9 años. [22]
Para identificar o monitorear mediante resonancia magnética, las técnicas mínimas requeridas incluyen imágenes ponderadas en T1, imágenes ponderadas en T2 y una secuencia sensible a fluidos. [5]
Los pacientes afectados por TGCT deben ser tratados en centros especializados o redes de referencia, por un equipo multidisciplinario de tratamiento de sarcoma dedicado y experimentado, que incluya un patólogo, un radiólogo, un cirujano ortopédico, un especialista en dolor, un cirujano, un oncólogo radioterapeuta y un oncólogo médico. [5] Los pacientes tratados inicialmente en centros oncológicos tienen tasas de recurrencia más bajas que aquellos tratados inicialmente en centros comunitarios. [22]
La cirugía ha sido la forma más común de tratamiento tanto para el TGCT localizado [2] : 101 [4] : 361 como para el difuso. [2] : 103 [4] : 361 [8] : 1 Después de la cirugía, los pacientes pueden recibir fisioterapia para ayudar a rehabilitar las articulaciones afectadas. [18] [10] Sin embargo, la recurrencia del TGCT después de la cirugía es común, [16] con una tasa de recurrencia más alta para el TGCT difuso que para el TGCT localizado. [4] : 361 En casos de enfermedad recurrente o resistente, pueden requerirse múltiples cirugías, artroplastias articulares totales o amputación. [8] : 1
Un enfoque multidisciplinario, que complemente la cirugía u otros tratamientos, también puede mejorar los resultados en casos de TGCT recurrente. [23] A fines de la década de 2010, el tratamiento con inhibidores de CSF1R surgió como una opción [24] que puede ayudar a mejorar la funcionalidad de los pacientes con TGCT recurrente o TGCT que no se maneja fácilmente con cirugía. [4] : 361 Un inhibidor oral de CSF-1R, pexidartinib, está aprobado en los EE. UU. y solo está disponible a través de un Programa de Estrategia de Evaluación y Mitigación de Riesgos (REMS), [25] y otros dos inhibidores orales de CSF-1R, pimicotinib y vimseltinib, se están desarrollando en ensayos de fase 3. [26] [27]
No existe evidencia suficiente y contradictoria sobre la radioterapia, en forma de radiosinoviortesis (inyecciones de itrio) o radioterapia externa, antes o después de la cirugía y, por lo tanto, no se puede hacer ninguna recomendación para su uso en TGCT. [5]
En el caso de los pacientes asintomáticos, la vigilancia activa es el método preferido. [28] [5] La vigilancia activa incluye el seguimiento con resonancia magnética a intervalos (por ejemplo, cada 6 meses) para garantizar que el retraso en el tratamiento no suponga un daño potencial. [5] Esto debe sopesarse cuidadosamente frente al potencial tratamiento excesivo.
Un estudio realizado en los Países Bajos estimó que la incidencia mundial de TGCT es de 43 casos por millón de personas-año . Se estimó que la mayoría (39 casos por millón de personas-año) eran TGCT localizados; los 4 casos restantes por millón de personas-años se estimaron que eran TGCT difusos. [7] El TGCT puede ocurrir en pacientes de cualquier edad, pero las personas con TGCT localizado suelen tener entre 30 y 50 años, [2] : 100–101 mientras que el TGCT difuso tiende a afectar a personas menores de 40 años. [2] : 102–103
Las translocaciones de CSF1 dan como resultado la sobreexpresión de CSF1. En los casos de TGCT y PVNS que presentan esta translocación, está presente en una minoría de las células intratumorales, lo que lleva a la expresión de CSF1 solo en estas células, mientras que la mayoría de las células expresan CSF1R pero no CSF1, lo que sugiere un efecto de paisajismo tumoral con expresión aberrante de CSF1 en las células neoplásicas, lo que lleva a la acumulación anormal de células no neoplásicas que forman una masa tumoral.
Como se postula que la translocación de CSF1 desempeña un papel importante en la biología de PVNS/TGCT, la presencia constante de la expresión de CSF1 en casos negativos a la translocación implica que otros mecanismos pueden conducir a la regulación positiva de CSF1.
Las características inmunosupresoras y permisivas de los tumores de los macrófagos asociados a tumores (MAT) han alimentado el interés en la orientación terapéutica de estas células. En este contexto, el eje del factor 1 estimulante de colonias (CSF1)/receptor del factor 1 estimulante de colonias (CSF1R) ha ganado la mayor atención, y actualmente se encuentran en desarrollo clínico varios enfoques que se dirigen a los ligandos o al receptor.