La tromboelastografía ( TEG ) es un método para probar la eficacia de la coagulación sanguínea . Es una prueba utilizada principalmente en cirugía y anestesiología , aunque cada vez más utilizada en reanimaciones en urgencias, unidades de cuidados intensivos y salas de partos. Las pruebas más comunes de coagulación sanguínea incluyen el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial (aPTT), que miden la función del factor de coagulación, pero el TEG también puede evaluar la función plaquetaria, la fuerza del coágulo y la fibrinólisis , algo que estas otras pruebas no pueden. [1] [2]
La tromboelastometría (TEM), anteriormente denominada tromboelastografía rotacional (ROTEG) o tromboelastometría rotacional (ROTEM), es otra versión de TEG en la que es el eje del sensor, en lugar de la copa, el que gira.
Se toma una pequeña muestra de sangre de la persona seleccionada y se la rota suavemente 4º 45', seis veces por minuto, para imitar el flujo venoso lento y activar la coagulación. El coágulo se forma alrededor de una sonda de alambre delgada que se utiliza para la medición. La velocidad y la fuerza de la formación de coágulos se miden de varias maneras, generalmente por computadora. La velocidad a la que coagula la muestra depende de la actividad del sistema de coagulación plasmática , la función plaquetaria , la fibrinólisis y otros factores que pueden verse afectados por la genética, las enfermedades, el medio ambiente y los medicamentos. Los patrones de cambios en la fuerza y la elasticidad del coágulo brindan información sobre qué tan bien la sangre puede realizar la hemostasia y qué tan bien o mal los diferentes factores contribuyen a la formación del coágulo. [2]
Esta prueba determina cuatro valores que representan la formación de coágulos: el tiempo de reacción (valor R), el valor K, el ángulo y la amplitud máxima (MA). El valor R representa el tiempo hasta que se detecta la primera evidencia de un coágulo. El valor K es el tiempo desde el final de R hasta que el coágulo alcanza los 20 mm y esto representa la velocidad de formación del coágulo. El ángulo es la tangente de la curva formada cuando se alcanza K y ofrece información similar a K. La MA es un reflejo de la fuerza del coágulo. Se puede utilizar una fórmula matemática determinada por el fabricante para determinar un índice de coagulación (IC) (o evaluación general de la coagulabilidad) que tiene en cuenta la contribución relativa de cada uno de estos 4 valores en 1 ecuación. El valor G es una derivación logarítmica de la MA y pretende representar también la fuerza del coágulo utilizando dinas/seg como unidades. Hay algunos estudios que sugieren que un valor G elevado se asocia con un estado de hipercoagulabilidad y, por tanto, aumenta el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa. Sin embargo, no existen estudios sobre la dosificación de productos profilácticos con heparina basados en el valor G. TEG también mide la lisis del coágulo, que se informa como el porcentaje de lisis estimado (EPL) y el porcentaje de coágulo que realmente se ha lisado después de 30 minutos (LY 30%). Aunque un EPL normal puede llegar al 15% y un LY 30 normal puede llegar al 8%, algunos estudios en la población traumatizada sugieren que un LY30 superior al 3% se asocia con riesgo de hemorragia. [2] [3]
La tromboelastometría (TEM), anteriormente denominada tromboelastografía rotacional (ROTEG) o tromboelastometría rotacional (ROTEM), es otra versión de TEG en la que es el eje del sensor, en lugar de la copa, el que gira. Se coloca sangre (300 µl, anticoagulada con citrato ) en la cubeta desechable utilizando una pipeta electrónica. Se fija un pasador desechable a un eje que está conectado con un resorte delgado (el equivalente al alambre de torsión de Hartert en trombelastografía) y oscila lentamente hacia adelante y hacia atrás. La señal del alfiler suspendido en la muestra de sangre se transmite a través de un sistema detector óptico. La prueba se inicia añadiendo los reactivos adecuados. El instrumento mide y muestra gráficamente los cambios en la elasticidad en todas las etapas del coágulo en desarrollo y resolución. La temperatura de prueba típica es de 37 °C, pero se pueden seleccionar temperaturas diferentes, por ejemplo, para pacientes con hipotermia. [4]
Los parámetros derivados de la tromboelastografía son principalmente: [5]
A continuación se muestran ejemplos de patrones de tromboelastografía y tratamientos recomendados. [6] [7]
Hay varios tipos de ensayos que se pueden realizar con TEG: estándar (caolín), RapidTEG, heparinasa, fibrinógeno funcional y mapeo de plaquetas. Un TEG estándar es la prueba solicitada con mayor frecuencia e incluye los parámetros mencionados anteriormente. Un RapidTEG utiliza factor tisular además de caolín, lo que acelera aún más la reacción. En este ensayo, el valor R se reemplaza por el valor TEG-ACT que se mide en segundos en lugar de minutos. El resto de los parámetros del TEG no difieren entre un estándar y RapidTEG. Se utiliza un TEG de heparinasa para evaluar la anticoagulación asociada a heparina como causa de hemorragia. Se utiliza con mayor frecuencia después de procedimientos de derivación cardiopulmonar en los que la heparina se revierte utilizando protamina intraoperatoriamente. En los casos en que un paciente desarrolla sangrado debido a una coagulopatía recurrente (generalmente poco después de su llegada a la UCI), el TEG con heparinasa puede ayudar a discernir rápidamente a los pacientes que pueden ser tratados con dosis adicionales de protamina frente a aquellos que deben regresar al quirófano. para su reexploración. En este ensayo, se realiza un TEG estándar dos veces: una vez utilizando únicamente la sangre del paciente y otra vez utilizando la sangre del paciente más heparinasa añadida. Si los dos gráficos son casi iguales, la causa del sangrado no está relacionada con el rebote de heparina. Sin embargo, si el tiempo R asociado con la muestra con heparinasa agregada es significativamente más corto que el tiempo R de la sangre del paciente sin heparinasa agregada, es probable que el sangrado se deba a un rebote de heparina y debería responder a la administración de protamina. Por último, el mapa plaquetario TEG tiene como objetivo determinar hasta qué punto la función plaquetaria puede verse inhibida debido a la inhibición farmacológica de las vías del ácido araquidónico (AA) o del adenosín difosfato (ADP). La aspirina inhibe la función plaquetaria mediante la vía AA, mientras que el clopidogrel inhibe la función plaquetaria mediante la vía ADP; por lo tanto, esta prueba se puede utilizar para determinar el grado de anticoagulación de un paciente debido a cualquiera de los medicamentos. En este ensayo, se realiza un TEG estándar utilizando la sangre completa del paciente. Luego, se realizan ensayos separados utilizando la sangre del paciente a la que se le añade AA o ADP. El aporte de fibrina al MA se resta mediante una fórmula matemática. Esto permite la determinación de MA (AA) y MA (ADP), respectivamente. La diferencia entre el resultado de sangre total del paciente y los resultados agregados de AA/ADP se utilizan para calcular el porcentaje de inhibición.
Debido a que el valor R en el TEG representa el tiempo que tarda en comenzar la formación del coágulo, es un reflejo de la actividad del factor de coagulación. Los factores de coagulación son esencialmente enzimas que impulsan la formación de coágulos. Por tanto, un tiempo R significativamente prolongado podría tratarse con plasma congelado. El ángulo alfa representa la explosión de trombina y la conversión de fibrinógeno en fibrina. Así, un ángulo alfa deprimido podría tratarse con crioprecipitado . El 80% de la MA se deriva de la función plaquetaria mientras que el 20% restante se deriva de la fibrina. Por tanto, una MA significativamente deprimida podría tratarse con transfusión de plaquetas o medicamentos que mejoren la función plaquetaria, como la DDAVP. Un EPL o LY30 elevado sugiere fibrinólisis y puede tratarse con un antifibrinolítico, como el ácido tranexámico o el ácido aminocaproico, en el entorno clínico apropiado. Un único ensayo de TEG modificado con activador del plasminógeno tisular (tPA) exógeno demostró una eficacia notable para desenmascarar el riesgo inminente de transfusión masiva en pacientes traumatizados. [8] El ensayo iTACTIC no mostró diferencias en los resultados en pacientes traumatizados con hemorragia masiva tratados con pruebas de coagulación convencionales en comparación con ensayos viscoelásticos. Sin embargo, el subgrupo de lesión cerebral traumática mostró una supervivencia ligeramente mejor en el grupo TEG/ROTEM con una evaluación de calidad "muy baja" por parte del sistema GRADE. [9]
Los estudios clínicos de tromboelastografía durante la cirugía electiva (cirugía cardíaca y hepática) y la reanimación de emergencia han demostrado mejoras en los resultados clínicos. [10] En la cirugía electiva hubo una menor necesidad de productos sanguíneos (plaquetas y plasma) y una reducción de la duración de la estancia en el quirófano, así como de la duración de la admisión a cuidados intensivos y de las tasas de hemorragia; la mortalidad no se vio afectada. En situaciones de emergencia, la mortalidad se redujo con una disminución asociada en la necesidad de plaquetas y plasma. [10]
Estudios adicionales muestran que se puede utilizar la tromboelastografía para caracterizar la coagulopatía asociada a la COVID-19. Se puede utilizar TEG con mapeo plaquetario para guiar el uso de medicamentos anticoagulantes y antiplaquetarios. Cuando se utiliza una estrategia guiada por TEG, se pueden reducir la duración de la estancia hospitalaria, la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos, la mortalidad, la lesión renal aguda, los ingresos a la unidad de cuidados intensivos y la necesidad de ventilación mecánica. [11]