La tromboelastometría ( TEM ), anteriormente denominada tromboelastografía rotacional ( ROTEG ) o tromboelastometría rotacional ( ROTEM ), es un método viscoelástico establecido para pruebas de hemostasia en sangre completa . [1] Es una modificación de la tromboelastografía tradicional (TEG).
La TEM investiga la interacción de los factores de coagulación , sus inhibidores , los fármacos anticoagulantes y las células sanguíneas , en concreto las plaquetas , durante la coagulación y la posterior fibrinólisis . Las condiciones reológicas imitan el flujo lento de la sangre en las venas .
Mientras que la tromboelastografía tradicional es un ensayo global para trastornos de coagulación sanguínea y efectos de fármacos, la TEM se utiliza principalmente en combinación con ensayos diferenciales apropiados. Permiten realizar pruebas en presencia de concentraciones terapéuticas de heparina y proporcionan información de diagnóstico diferencial para respaldar las decisiones en la terapia. En numerosas publicaciones, se demuestra la validez del método. La aplicación de TEM en el punto de atención (POC) o en laboratorios de emergencia es cada vez más popular. La TEM detecta etapas hipo e hiperfuncionales del proceso de coagulación y es probablemente la única prueba rápida confiable para el diagnóstico de hiperfibrinólisis . A diferencia de las pruebas de coagulación estándar, el efecto estabilizador de fibrina del factor XIII contribuye al resultado.
La rápida disponibilidad de los resultados ayuda a discriminar el sangrado quirúrgico de un verdadero trastorno de la hemostasia y mejora la terapia con productos sanguíneos , concentrados de factores, anticoagulantes y protamina , fármacos hemostáticos y antifibrinolíticos . [2] [3] Varios informes confirman que la aplicación de TEM es rentable al reducir el consumo de productos sanguíneos. [4] [5] [6]
Se coloca sangre (300 μL, anticoagulada con citrato ) en la cubeta desechable utilizando una pipeta electrónica. Se fija un alfiler desechable a un eje que está conectado con un resorte fino (el equivalente al alambre de torsión de Hartert en la tromboelastografía) y oscila lentamente de un lado a otro. La señal del alfiler suspendido en la muestra de sangre se transmite a través de un sistema de detector óptico. La prueba se inicia añadiendo los reactivos adecuados. El instrumento mide y muestra gráficamente los cambios en la elasticidad en todas las etapas del coágulo en desarrollo y resolución. La temperatura de prueba típica es de 37 °C, pero se pueden seleccionar diferentes temperaturas, por ejemplo para pacientes con hipotermia. [7]
A diferencia de la tromboelastografía con su principio similar al del péndulo, el diseño del sistema de detección viscoelástica TEM (figura 1) lo hace bastante robusto e insensible a golpes o vibraciones mecánicas. [ cita requerida ]
El resultado principal de la TEM es una curva de reacción que muestra la elasticidad a lo largo del tiempo cuando se forma o se disuelve el coágulo. Esta curva también se denomina TEMograma. Cuatro parámetros clave describen la curva de coagulación para la rutina clínica. Se encuentran disponibles para fines de investigación más de 10 parámetros calculados adicionales, incluidas curvas derivadas que son útiles en aplicaciones de investigación específicas, por ejemplo, en hemofilia [8] o trombofilia [9] o para los efectos del FVIIa recombinante [10] .
Tiempo de coagulación ( TC ): el tiempo de coagulación es el tiempo de latencia desde que se añade el reactivo de inicio a la sangre hasta que comienza a formarse el coágulo. La prolongación del tiempo de coagulación puede ser resultado de deficiencias de coagulación, principalmente factores de coagulación o heparina (según la prueba utilizada). Se puede detectar una posible contribución de la heparina comparando los datos de TC de INTEM con los de HEPTEM (consulte “reactivos” a continuación). Un acortamiento del tiempo de TC indica hipercoagulabilidad. [ cita requerida ]
CFT (tiempo de formación del coágulo) y ángulo alfa : El ángulo alfa es el ángulo de la tangente entre 0 mm y la curva cuando la firmeza del coágulo es de 20 mm, mientras que el CFT es el tiempo desde la TC hasta que se alcanza un punto de firmeza del coágulo de 20 mm. Estos parámetros indican la velocidad a la que se forma un coágulo sólido y están influenciados principalmente por la función plaquetaria , pero en cierta medida contribuyen especialmente el fibrinógeno y los factores de coagulación . Un CFT prolongado (o un ángulo alfa más bajo) suele ser causado por una función plaquetaria deficiente, un recuento plaquetario bajo, trastornos de polimerización de fibrina o deficiencia de fibrinógeno. Aparentemente, el FXIII también parece estar involucrado ya en esta fase. [11] Concentraciones más altas de heparina también pueden prolongar el CFT en el ensayo INTEM, pero no en HEPTEM, EXTEM, FIBTEM o APTEM (ver en “reactivos”). Un acortamiento del CFT (o un ángulo alfa alto) indica hipercoagulabilidad. [ cita requerida ]
MCF (firmeza máxima del coágulo): MCF es la mayor amplitud vertical del trazo. Refleja la fuerza absoluta del coágulo de fibrina y plaquetas. Un MCF bajo es indicativo de una disminución del número o la función de las plaquetas, una disminución del nivel de fibrinógeno o trastornos de la polimerización de la fibrina, o una baja actividad del factor XIII. Un coágulo mecánicamente débil representa un riesgo grave de sangrado y debe iniciar medidas terapéuticas inmediatas. Las dosis altas de heparina pueden reducir el MCF en el ensayo INTEM, pero no en HEPTEM, EXTEM, FIBTEM o APTEM (consulte la sección “reactivos”).
Valor A5, A10, A15 o A20 Estos valores describen la firmeza (o amplitud) del coágulo obtenida después de 10, 15 o 20 minutos (comenzando desde CFT) y proporcionan un pronóstico sobre el valor MCF esperado ya en una etapa más temprana. Una investigación reciente ha validado este enfoque para el valor A15 en más de 800 casos durante el trasplante de hígado . [12] La ventaja de los valores A15 es obvia: permite una decisión más rápida sobre las intervenciones terapéuticas.
LI 30 (Índice de lisis después de 30 minutos) y ML (Lisis máxima) El valor LI30 es el porcentaje de estabilidad restante del coágulo en relación con el valor MCF a los 30 minutos después de la TC. También se puede calcular un valor similar en otros puntos temporales (45 o 60 minutos). El parámetro ML describe el porcentaje de estabilidad del coágulo perdida (en relación con MCF, en %) observado en cualquier punto temporal seleccionado o cuando se ha detenido la prueba. Un valor bajo de LI (X) o un valor alto de ML indica hiperfibrinólisis. Mientras que en sangre normal la actividad de fibrinólisis es bastante baja, en muestras clínicas una pérdida más rápida de la estabilidad del coágulo por hiperfibrinólisis puede conducir a complicaciones hemorrágicas que pueden tratarse mediante la administración de fármacos antifibrinolíticos . [ cita requerida ]
Inicialmente, la tromboelastografía se realizaba simplemente con sangre completa sin añadir reactivos (excepto calcio cuando se utilizaba sangre anticoagulada con citrato). Esto proporciona una visión global de todas las fases de formación, estabilización y degradación del coágulo. En el caso de trastornos de la hemostasia monocausales, las curvas de reacción resultantes pueden ser bastante típicas; sin embargo, en la mayoría de las condiciones clínicas, este enfoque tiene graves limitaciones. En realidad, varios efectos se superponen, incluida la hemodilución o la aplicación de altas dosis de anticoagulantes parenterales . Las dosis altas de heparina a menudo impiden la formación del coágulo. La ausencia de un paso de activación controlado conduce a una reproducibilidad inferior y tiempos de prueba muy largos que no son aceptables para aplicaciones POC. Los ensayos para el análisis ROTEM ayudan a obtener una rápida diferenciación entre varios defectos potenciales de la hemostasia o efectos de fármacos anticoagulantes y permiten un diagnóstico diferencial rápido. Forman la base para seleccionar una estrategia terapéutica. Se han propuesto varios algoritmos de diagnóstico que se han validado clínicamente. [12] [13] [14] La aplicación de esta estrategia ayuda a minimizar la exposición de los pacientes a productos sanguíneos alogénicos que tienen ciertos riesgos y ahorra costos. [4] [5] [6] Numerosas aplicaciones de investigación también han utilizado la técnica. [ cita requerida ]
INTEM Esta prueba activa levemente la fase de contacto de la hemostasia. El resultado está influenciado por factores de coagulación, plaquetas, fibrinógeno y heparina. La heparina de bajo peso molecular se detecta en concentraciones más altas. [15] [16] En ausencia de heparina, INTEM es una prueba de detección del sistema de hemostasia. Se utiliza para decisiones terapéuticas con respecto a la administración de plasma fresco congelado, factores de coagulación, fibrinógeno o plaquetas.
HEPTEM Este ensayo representa un ensayo INTEM realizado en presencia de heparinasa, una enzima que degrada la heparina (o LMWH). Permite la identificación de deficiencias de la hemostasia incluso en presencia de heparina y representa una prueba INTEM sin interferencias de heparina o anticoagulantes similares a la heparina. La diferencia entre la comparación de valores CT de HEPTEM e INTEM confirma la presencia de heparina, p. ej. exposición accidental. [17]
La prueba EXTEM activa levemente la hemostasia a través del factor tisular activador fisiológico. El resultado se ve influenciado por factores de coagulación extrínsecos, plaquetas y fibrinógeno. EXTEM es una prueba de detección del sistema de hemostasia (extrínseco). Este ensayo no se ve influenciado por la heparina (inhibidor de heparina incluido en el reactivo EXTEM). Se utiliza para tomar decisiones terapéuticas en relación con la administración de plasma fresco congelado, factores de coagulación, fibrinógeno o plaquetas. EXTEM también es el activador base para FIBTEM y APTEM.
La prueba FIBTEM es un ensayo basado en EXTEM para la parte de fibrina del coágulo. FIBTEM elimina la contribución de las plaquetas a la formación del coágulo al inhibirlas irreversiblemente con citocalasina D , un potente inhibidor de la polimerización de actina que altera los microfilamentos de actina, una parte esencial de un aparato de contractilidad mediado por el citoesqueleto de la plaqueta. El uso de citocalasina es más favorable que el uso de inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa que bloquean las plaquetas de forma incompleta, especialmente en recuentos plaquetarios más altos. [18] FIBTEM permite la detección de deficiencia de fibrinógeno o trastornos de polimerización de fibrina, por ejemplo, inducidos por ciertos expansores plasmáticos, y puede identificar rápidamente la necesidad de sustituir el fibrinógeno. Los resultados de FIBTEM se correlacionan bien en muchos casos con el ensayo de fibrinógeno de Clauss, pero además están influenciados por trastornos de polimerización de fibrina que no se pueden detectar de forma fiable con pruebas de coagulación. [18]
La prueba APTEM es un ensayo basado en EXTEM en el que la aprotinina del reactivo inhibe la fibrinólisis . Una mejora significativa del coágulo en APTEM en comparación con EXTEM permite detectar una hiperfibrinólisis fulminante. Por lo tanto, la prueba ayuda a identificar la necesidad de administrar fármacos antifibrinolíticos . Además, APTEM permite estimar si una terapia antifibrinolítica por sí sola normaliza la coagulación o si se deben tomar medidas adicionales (por ejemplo, administración de fibrinógeno o plaquetas).
El control de calidad es un requisito importante en las pruebas de laboratorio y en el punto de atención. En el analizador de sangre total ROTEM se implementa un procedimiento automático de control electrónico interno. Además, hay materiales de control biológico disponibles en dos niveles diferentes que deben utilizarse para documentar la calidad y la validez de los resultados.
La TEM se utiliza con éxito en la evaluación cercana del paciente de la hemostasia. El método permite la detección de trastornos complejos de la hemostasia (disponibles en la mayoría de las coagulopatías) en unos pocos minutos y, por lo tanto, permite una intervención terapéutica rápida. La TEM de sangre completa es sensible a los agentes que afectan a la hemostasia, como los expansores del plasma o la acidosis , mientras que los efectos de estos agentes apenas se identifican mediante pruebas de laboratorio basadas en plasma. La transfusión guiada por TEM de productos sanguíneos o concentrados de factores en cirugía cardíaca , hepática y ortopédica mayor es la principal aplicación del método. Además, se utiliza con éxito en la situación compleja de (poli) traumatismos , o en la toma de decisiones para terapias alternativas como la administración de fármacos antifibrinolíticos. Los beneficios clínicos de la TEM han dado como resultado importantes ahorros [4] [5] [6] y las publicaciones recomiendan que se utilicen métodos viscoelásticos como la TEM en procedimientos quirúrgicos en los que se puede esperar una pérdida importante de sangre seguida de la necesidad de transfusiones. [19]
Al igual que cualquier otro método de evaluación de la hemostasia, la TEM (y la tromboelastografía) tienen limitaciones que deben tenerse en cuenta al interpretar los resultados. Los ensayos típicos no responden al efecto del factor de von Willebrand o antagonistas plaquetarios como la aspirina o tienopiridinas (p. ej. clopidogrel ), y solo las dosis supraterapéuticas de antagonistas de GPIIb/IIIa pueden influir en los resultados. La sensibilidad a las deficiencias de factores de coagulación, incluidas las inducidas por la anticoagulación oral, es menos pronunciada en comparación con los ensayos de coagulación. Por lo tanto, la TEM no está destinada a reemplazar los ensayos de laboratorio como el tiempo de protrombina (TP) o los ensayos de factores. Sin embargo, debido a la rápida disponibilidad de información de diagnóstico diferencial, la TEM se ha convertido en un método establecido en procedimientos quirúrgicos en los que se pueden esperar pérdidas de sangre.