El tromboembolismo es una afección en la que un coágulo de sangre ( trombo ) se desprende de su sitio original y viaja a través del torrente sanguíneo (como un émbolo ) para obstruir un vaso sanguíneo, provocando isquemia tisular y daño a los órganos. El tromboembolismo puede afectar tanto al sistema venoso como al arterial, con diferentes manifestaciones clínicas y estrategias de manejo. [2] [3]
El tromboembolismo venoso (TEV) BD72 comprende las siguientes condiciones: [3] [4] [5]
El TEV es un trastorno cardiovascular común con una morbilidad y mortalidad significativas. [3] [4] [5] El TEV puede presentarse con varios síntomas, como hinchazón dolorosa de las piernas, dolor en el pecho, disnea , hemoptisis , síncope e incluso la muerte, según la ubicación y la extensión del trombo. [4] [6] El TEV también puede causar complicaciones a largo plazo, como TEV recurrente, síndrome post-EP, hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) y síndrome postrombótico (SPT). La base del tratamiento del TEV es la terapia anticoagulante, que previene la propagación del trombo y la embolización. Este tratamiento reduce el riesgo de recurrencia. [5] [4] [1] La elección y la duración de la anticoagulación dependen de los factores de riesgo, el riesgo de hemorragia y las preferencias de cada paciente. Los anticoagulantes orales directos (ACOD) se han convertido en una alternativa esencial a los anticoagulantes convencionales, como los antagonistas de la vitamina K (AVK) y las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), debido a su rápido inicio de acción, farmacocinética predecible, dosis fija y menor riesgo de sangrado. Los ACOD también pueden facilitar el tratamiento domiciliario y la terapia prolongada para pacientes seleccionados. Además de la anticoagulación, algunos pacientes con TEV pueden beneficiarse de terapias complementarias, como trombólisis , intervenciones dirigidas por catéter o filtros de la vena cava inferior (VCI) , para eliminar o prevenir la migración del trombo. Sin embargo, estas terapias se asocian con mayores riesgos de hemorragia y complicaciones. Las guías actuales no recomiendan de forma rutinaria estas terapias, excepto para indicaciones específicas, como EP masiva, TVP iliofemoral o contraindicaciones para la anticoagulación. La duración óptima de la anticoagulación para el TEV está determinada por el equilibrio entre el riesgo de recurrencia y el riesgo de hemorragia, y debe individualizarse para cada paciente. En general, el TEV provocado por un factor de riesgo transitorio o reversible, como cirugía, traumatismo o inmovilización, debe tratarse durante tres meses, mientras que el TEV provocado por un factor de riesgo persistente o progresivo, como el cáncer, debe tratarse indefinidamente. El TEV no provocado, que ocurre en ausencia de cualquier factor de riesgo identificable, tiene un alto riesgo de recurrencia y puede requerir anticoagulación indefinida, según las características y preferencias del paciente. [4] [7] [8] Los factores que favorecen la anticoagulación indefinida incluyen el sexo masculino, la presentación como EP (especialmente con TVP concomitante), la prueba del dímero D positiva después de suspender la anticoagulación, la presencia de anticuerpos antifosfolípidos, el bajo riesgo de hemorragia y la preferencia del paciente. [3]El tipo de anticoagulante utilizado para la terapia indefinida es de importancia secundaria, pero los ACOD en dosis bajas pueden ofrecer una opción conveniente y más segura para algunos pacientes. [4] [7] [8] Para el TEV asociado al cáncer, ahora se prefieren las dosis completas de ACOD a las HBPM, a menos que existan lesiones gastrointestinales que aumenten el riesgo de hemorragia. [4] [7] [8] Las medias de compresión graduada son prendas elásticas que aplican un gradiente de presión a las extremidades inferiores, lo que reduce la estasis venosa y mejora el flujo sanguíneo. Aún así, estas medias no están indicadas de forma rutinaria después de la TVP, pero pueden ser útiles si hay es hinchazón persistente de las piernas o mejoría sintomática con una prueba de medias. [3] [9] Los medicamentos, como la pentoxifilina , tienen un papel limitado en el tratamiento del síndrome de estrés postraumático. Después de la EP, se debe controlar a los pacientes para detectar signos y síntomas de HPTEC, que es una complicación rara pero grave del TEV. [4] [7] [8] La exploración de ventilación-perfusión y la ecocardiografía son las pruebas de diagnóstico iniciales para la HPTEC, y los pacientes con HPTEC confirmada o sospechada deben ser evaluados para posibles tratamientos, como la tromboendarterectomía pulmonar , la angioplastia pulmonar con balón o las terapias vasodilatadoras. [3]
El tromboembolismo arterial (ATE) es una forma de tromboembolismo menos común pero más grave, que puede afectar varios órganos, como el cerebro, el corazón, los riñones, las extremidades y el mesenterio. La ATE puede causar afecciones potencialmente mortales, como accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, lesión renal aguda, isquemia de las extremidades e isquemia mesentérica. La ATE suele ser causada por aterosclerosis , que conduce a la ruptura de la placa y la formación de trombos, o por cardioembolismo, que resulta de la embolización de un trombo cardíaco, como en la fibrilación auricular, la enfermedad valvular o la disfunción miocárdica. El tratamiento de la ATE depende de la ubicación y la gravedad de la isquemia y de la etiología subyacente. Los principales objetivos del tratamiento de la ATE son restablecer el flujo sanguíneo, prevenir más trombosis y tratar la causa subyacente. Las opciones de tratamiento para ATE incluyen terapia antitrombótica, procedimientos de revascularización y modificación de factores de riesgo. La terapia antitrombótica consiste en agentes antiplaquetarios, como aspirina o clopidogrel, o anticoagulantes, como heparina o ACOD, según la indicación y las contraindicaciones. Los procedimientos de revascularización incluyen trombólisis, trombectomía, angioplastia, colocación de stent o cirugía de derivación y están indicados para pacientes con isquemia grave o que pone en peligro las extremidades o tratamiento médico fallido. La modificación de los factores de riesgo implica cambios en el estilo de vida, como dejar de fumar, ejercicio y dieta, e intervenciones farmacológicas, como estatinas, antihipertensivos y agentes hipoglucemiantes, para reducir el riesgo de ATE recurrente y mejorar el pronóstico. La duración del tratamiento antitrombótico para la ATE es variable, según el tipo y la ubicación del trombo, la presencia de una prótesis y el riesgo de hemorragia. En general, los pacientes con ATE reciben tratamiento antiplaquetario de por vida a menos que exista una indicación o contraindicación específica para la anticoagulación. [2] [10]