Los traumatismos oculares relacionados con explosiones comprenden un subgrupo especializado de lesiones por explosión que provocan lesiones penetrantes y contundentes en el ojo y su estructura. La incidencia de traumatismos oculares debidos a las fuerzas de la explosión ha aumentado drásticamente con la introducción de nuevas tecnologías de explosivos en la guerra moderna. La disponibilidad de estos materiales volátiles, junto con las tácticas del terrorismo contemporáneo , ha provocado un aumento en el número de bombas caseras capaces de causar daños físicos extremos.
El Departamento de Defensa de los Estados Unidos clasifica los IED como máquinas explosivas que se construyen exclusivamente (es decir, sin producción en masa) y que provocan daño físico directo a las personas que las rodean. El uso de estas bombas por parte de los insurgentes ha sido la principal causa de muerte y lesiones entre los soldados de la Coalición desde el inicio de la Operación Libertad Iraquí en abril de 2003. [1] La detonación del IED se produce a distancia o como una perturbación mecánica inducida por la víctima. [2] [3] La clasificación adicional de los IED se basa en el mecanismo de lanzamiento (desde un vehículo, desde un barco, desde un animal, por un terrorista suicida) y el efecto resultante de la detonación:
La descarga de una bomba se caracteriza por la sublimación casi instantánea de sólidos o la vaporización rápida de líquidos en la fase gaseosa. La cantidad de materiales explosivos utilizados, la concentración e identidad de los materiales secundarios incorporados en el diseño de la bomba y la ubicación y altura de la colocación de la bomba determinan la magnitud de la explosión. El gas formado desplaza el medio circundante (normalmente aire) y provoca un aumento drástico de la presión que forma una onda expansiva característica, a menudo denominada onda de choque principal. Físicamente, esta onda se caracteriza por ser un frente de onda no lineal y discontinuo que presenta una amplitud infinita y una onda de presión acústica acompañante que puede generar una presión de hasta 100 MPa en un tiempo tan breve como un microsegundo. Esta presión máxima, o punto de sobrepresión de la explosión, genera una presión positiva durante la propagación de la onda expansiva y da como resultado la dispersión de la presión positiva a lo largo del radio de la explosión. Esta fase de presión positiva es seguida inmediatamente por un período de presión negativa en relación con las condiciones previas a la explosión; esta fase también puede explicar las lesiones sufridas durante una explosión. [5] [6]
La prevalencia de minas en la Operación Libertad Iraquí y la Operación Libertad Duradera las ha convertido en el mecanismo de lesión más frecuente detrás de la “firma” traumática en la guerra moderna, la lesión cerebral traumática inducida por explosión (LCT). Mientras que el chaleco antibalas ha reducido la incidencia de muerte debido al colapso de órganos llenos de gas (la causa más frecuente de muertes relacionadas con explosiones antes de la Operación Tormenta del Desierto ), los proveedores de atención médica ahora deben desarrollar métodos para tratar la LCT. A pesar de su frecuencia en el frente de guerra, la naturaleza de producción casera de estas minas dificulta la clasificación de las presentaciones de los pacientes para los proveedores de atención médica militar. La mayoría de las LCT letales revelan el cizallamiento axonal como mecanismo de fatalidad, y la mayor cantidad de cizallamiento de fibras nerviosas y vasos sanguíneos se produce en los lóbulos frontal y temporal.
Los biofísicos han implicado la impedancia acústica , o la relación entre la presión acústica y la velocidad de las partículas, como un factor que contribuye al daño por explosión in vivo. Las transiciones de ondas entre tejidos con impedancias acústicas significativamente diferentes, en particular entre el entorno externo y el hueso, causan daño mecánico focal como resultado de la disipación de la energía de las ondas. La investigación actual ha implicado la importancia de un componente histológico en el traumatismo por explosión; los pacientes expuestos a ondas explosivas a menudo presentan elongación y/o división de células debido a la tensión de corte de una onda de choque. Este daño celular a menudo sigue la dirección de propagación de la onda. [1] [5] La distancia del paciente desde el epicentro, los materiales empleados en el diseño de la bomba y el confinamiento de la bomba determinan el grado de traumatismo sufrido por los pacientes expuestos a bombardeos. Además, el tamaño y la geometría del cráneo, el grado de penetración del tejido por la onda y un posible "efecto de lente" debido a la reflexión de la onda al incidir en el calvario cóncavo y/o la disipación en los senos nasales llenos de gas pueden complicar aún más la transmisión de la onda. [1] [2] [3] Además, los investigadores han implicado tanto a los canales auditivos como a los orbitales como rutas potenciales para la propagación de ondas hacia el sistema nervioso central [5] [7] [8]
El traumatismo ocular es la cuarta lesión más común sufrida en combate militar en la actualidad. En un grupo de 387 soldados seleccionados al azar que resultaron heridos por traumatismo por explosión en la Operación Libertad Iraquí, 329 (89%) sufrieron traumatismo ocular. [1] [2] [3] El tratamiento de emergencia de las lesiones resultantes cae dentro del ámbito de la atención de emergencia y la clasificación eficaz de pacientes, que a menudo incorpora protocolos para traumatismos penetrantes y contusos. Como resultado, los médicos han ideado un algoritmo conciso para el tratamiento de pacientes con lesiones oculares secundarias a traumatismos por explosión. [1]
El trauma ocular puede ser resultado de la exposición primaria a una explosión. Las fuerzas de espalación surgen cuando la onda expansiva desplaza un medio denso a través de una interfaz menos densa, y las fuerzas de inercia pueden causar el desplazamiento de las estructuras ópticas. Por lo tanto, el trauma ocular primario por explosión comprende lesiones mecánicas no penetrantes como hifemas , globos rotos , hemorragia conjuntival , retinitis serosa y fractura orbital . [4] [9] Sin embargo, el trauma ocular cae más comúnmente dentro del ámbito de las lesiones secundarias por explosión, en las que los desechos desplazados por la sobrepresión de la explosión y la onda expansiva resultante causan un trauma físico en el ojo y/o la órbita. Por lo tanto, el trauma ocular secundario por explosión se distingue por una lesión penetrante o contundente en cualquiera de los componentes estructurales del ojo o la órbita; las lesiones abiertas del globo, las laceraciones anexiales del sistema lagrimal , los párpados y las cejas comprenden la mayoría de las lesiones en este grupo. [2] [3]
En las últimas dos décadas, los investigadores han reconsiderado el papel del cráneo en el traumatismo craneoencefálico leve. Si bien en un principio se consideró que el cráneo permanecía estático al entrar en contacto con el frente de onda primario, se ha documentado una flexión del cráneo clínicamente significativa in vivo con ratas expuestas a ondas expansivas y con cabezas humanas modelo expuestas a condiciones de explosión. En contacto con una onda expansiva, el cráneo se vuelve elástico debido a su base deformable: el entorno externo, el líquido cefalorraquídeo de la duramadre y el propio cerebro. Durante una explosión, el cerebro choca con el cráneo dinámico y rebota de acuerdo con los picos de presión craneal localizados. Este trauma puede explicar las lesiones axónicas localizadas que caracterizan al traumatismo craneoencefálico leve. Chavko et al. (2010) exploraron la posición craneal como una función de la gravedad del TCE, y descubrieron que las ratas que estaban de frente al frente de la onda expansiva presentaban los períodos de amplitud y duración de presión intracraneal más altos (en comparación con las ratas perpendiculares al frente de la onda y las que estaban de espaldas a la onda expansiva) [8] El grupo de Alessandra Dal Cengio Leonardi en la Universidad Estatal de Wayne amplió la hipótesis de la flexión del cráneo en modelos de ratas, correlacionando aún más la mayor edad y masa corporal con aumentos en la presión intracraneal para ratas con TCE de frente. El grupo de Chavko destacó además el papel de la armadura de Kevlar en el daño por presión de fluidos a la neurovasculatura, y descubrió que la hemorragia subcortical observada en pacientes con TCE se ha relacionado con la presurización local en lugar de la hidrodinámica vascular. [8] [10]
La mayoría de las lesiones oculares relacionadas con explosiones ocurren en soldados que presentan otras lesiones potencialmente mortales que requieren una intervención inmediata. El protocolo actual del Hospital de Apoyo de Combate (CSH) requiere la estabilización quirúrgica de cualquier lesión potencialmente mortal, así como la estabilidad hemodinámica, antes de la evaluación ocular inicial y la reparación quirúrgica. Por lo tanto, el inicio de la atención oftálmica de emergencia a menudo ocurre horas después de la lesión. El examen inicial por parte de un oftalmólogo militar comienza con un examen macroscópico de cada ojo y órbita. Entre el 73 y el 82 % de todas las lesiones oculares resultantes de las explosiones de minas se deben a la fragmentación de metralla tras la detonación, por lo que la inspección anatómica macroscópica con linterna puede no descartar una lesión de globo ocular abierto. [2] Harlan JB, Pieramici DJ. Evaluación de pacientes con traumatismo ocular. Ophthalmol Clin North Am. 2002; 15(2):153-61./ref> La tomografía computarizada (TC) puede detectar materia extraña y ayudar al médico a determinar la presencia de una lesión de globo ocular abierto.
El estándar militar actual emplea el Sistema de Terminología de Traumatismos Oculares de Birmingham (BETTS) y el Grupo de Clasificación de Traumatismos Oculares para definir y tratar las lesiones por explosión. Los traumatismos se dividen a su vez en dos grupos distintos: lesiones de globo ocular cerrado y traumatismos de globo ocular abierto. [3] El tratamiento del traumatismo de globo ocular cerrado comienza con la división del ojo en zonas, cada una con estructuras anatómicas y patrones de lesión únicos:
La presencia de lesiones abiertas en el globo ocular puede determinarse mediante examen clínico y TC. Sin embargo, la exploración completa del globo ocular con extirpación de 360 grados de la conjuntiva (periotomía), separación de los músculos rectos y posterior examen de la esclerótica sigue siendo la forma más eficaz de determinar si el globo ocular ha sido lesionado o no. Durante la cirugía exploratoria , los restos extraños pueden eliminarse con herramientas microquirúrgicas mediante inspección bajo el microscopio de quirófano. Las laceraciones del globo ocular normalmente se reparan lo más posteriormente posible para evitar más déficits en la agudeza visual. Las laceraciones posteriores al área expuesta no se suturan; los intentos de sellar estas lesiones a menudo resultan en la extrusión de componentes intraoculares. La curación de estas lesiones se produce de forma natural mediante la cicatrización de la grasa orbitaria dorsal a la esclerótica . [2] [3] Si se detecta un aumento clínicamente significativo de la presión intraocular con síndrome compartimental orbitario, el oftalmólogo puede realizar una cantotomía de emergencia en el canto lateral. Las lesiones canaliculares, así como las laceraciones del párpado, también se reparan comúnmente en el entorno del hospital militar. [2] [3] La sutura de la laceración después de la extracción de cuerpos extraños depende de la ubicación de la fisura global: en la córnea se suele utilizar nailon 10-0 con pegamento de cianoacrilato, y se puede emplear pericardio humano procesado si está disponible quirúrgicamente. El cierre del globo ocular del limbo y la esclerótica requiere nailon 9-0 y 8-0, respectivamente. [2]
Si el daño al globo ocular es irreparable, el oftalmólogo puede realizar una enucleación primaria , evisceración o exenteración en el hospital de combate. El 14% de las lesiones del globo ocular sufridas durante la Operación Libertad Iraquí han requerido enucleación. La implantación de una esfera de silicona oculoplástica o un dispositivo similar suele seguir a estos procedimientos. [2] [3]
La atención posoperatoria de los pacientes con traumatismo ocular relacionado con una explosión se lleva a cabo en centros de atención terciaria. Los pacientes con lesiones de globo ocular cerrado requieren observación y examen de seguimiento con un optometrista , que incluye microscopio con lámpara de hendidura e inspección del fondo de ojo con dilatación. Aquellos que han sido tratados por reparaciones de globo ocular abierto a menudo experimentan un retraso del tratamiento posoperatorio que varía de 10 a 14 días después de la lesión. Este período se debe al tratamiento de otras lesiones potencialmente mortales, así como a la necesidad de una estimación precisa de la agudeza visual fuera de la inflamación debido a la lesión y la intervención quirúrgica. [1] [2] [9]
En pacientes con quemaduras faciales, queratopatía por exposición o epífora crónica , un oftalmólogo puede sugerir una cirugía de reconstrucción del párpado. Dependiendo de la gravedad del trauma físico sufrido, la realineación quirúrgica de los músculos extraoculares puede aliviar el estrabismo . La realineación de los músculos extraoculares también está indicada en la diplopía crónica que se produce dentro de los 20 grados del campo visual. A todos los pacientes que han sufrido una lesión cerebral traumática en ausencia de traumatismo ocular se les sigue recomendando que se sometan a un examen por un optometrista. Fuera del centro de tratamiento, estos pacientes deben controlar cualquier signo de patologías oculares de aparición tardía secundarias al TCEb, incluyendo disminución de la capacidad y velocidad visual/de lectura, fotofobia , visión borrosa, reducción de la capacidad de acomodación y dolores de cabeza. [2] [9]
Los resultados visuales de los pacientes con traumatismo ocular debido a lesiones por explosión varían, y los pronósticos dependen del tipo de lesión sufrida. La mayoría de los malos resultados visuales surgen de lesiones perforantes: solo el 21% de los pacientes con lesiones perforantes con percepción de luz preoperatoria tenían una agudeza visual corregida final (MAVC) mejor que 20/200. En conjunto, los pacientes que experimentaron hemorragia coroidea, globos oculares perforados o penetrados, desprendimiento de retina, neuropatía óptica traumática y hemorragia macular subretinal tuvieron las tasas de incidencia más altas de MAVC peores que 20/200. Los informes de la Operación Libertad Iraquí (OIF) indican que el 42% de los soldados con lesiones en los globos oculares de cualquier tipo tenían una MAVC mayor o igual a 20/40 seis meses después de la lesión, y los soldados con cuerpos extraños intraoculares (IOFB) mantuvieron una visión de 20/40 o mejor en el 52% de los casos estudiados. [1] [2] [3]
La perforación del globo ocular, la intervención oculoplástica y las lesiones neurooftálmicas contribuyen significativamente a los malos resultados visuales notificados. El 21% de los centros terciarios que tratan a pacientes expuestos a traumatismos por explosión notificaron neuropatía óptica traumática (TON) en sus pacientes, aunque la avulsión del nervio óptico y la TON se notificaron en solo el 3% de las lesiones de combate. [2] En el caso de que una víctima de traumatismo penetrante del globo ocular no pueda percibir ninguna luz dentro de las dos semanas posteriores a la intervención quirúrgica, el oftalmólogo puede optar por enuclear como medida preventiva contra la oftalmía simpática . Sin embargo, este procedimiento es extremadamente raro y los informes actuales indican que solo un soldado en OIF se ha sometido a enucleación en un centro de atención terciaria para prevenir la oftalmía simpática. [2] [3]
La prevención de traumatismos oculares es más eficaz cuando los soldados usan correctamente los protectores oculares de policarbonato en el campo de batalla. Para la Operación Libertad Iraquí y la Operación Libertad Duradera, el ejército de los Estados Unidos ha puesto a disposición de los combatientes y el personal asociado anteojos protectores contra láser balístico (BLPS), sistemas cilíndricos de anteojos protectores especiales (SPECS) y anteojos protectores contra el sol, el viento y el polvo (SWDG). Estas formas de protección ocular están disponibles en lentes con y sin prescripción médica, y su uso se ha hecho obligatorio en todo momento cuando los soldados se encuentran en áreas de posible conflicto. A pesar de su historial probado de protección contra traumatismos secundarios por explosión, el cumplimiento de los soldados sigue siendo bajo: el 85% de los soldados que sufrieron traumatismos oculares en el primer año de la OEF no usaban sus lentes protectores en el momento de la detonación. Mientras que el 41% de los soldados no podía recordar si usaba o no protección ocular en el momento de la detonación, el 17% de las víctimas usaba protección ocular, mientras que el 26% de las víctimas no la usaba. Entre este grupo, los peores pronósticos visuales se documentaron en individuos que no usaban protección ocular. [2] [11] La falta de cumplimiento se ha atribuido a quejas sobre la comodidad, el estilo y el “empañamiento” de las lentes en el campo de batalla. Las BLPS y las SPECS ofrecen la misma línea de protección contra traumatismos secundarios que las gafas SWD, y estas lentes pueden superar las quejas que muchos soldados tienen con sus gafas militares. [8]
A pesar del éxito de las gafas y los lentes contra los traumatismos balísticos y secundarios, las formas de protección ocular BLPS, SPECS y SWDG no protegen contra las lesiones por explosión primaria. El espacio entre los lentes y los ojos promueve la difracción de ondas sónicas, y los esfuerzos actuales para erradicar el traumatismo ocular debido a la onda expansiva primaria no han tenido éxito debido a esta interfaz de aire entre los lentes y los ojos. [2]
Además, los investigadores actuales han correlacionado el diseño del casco con una amplificación de las ondas que pueden causar traumatismo craneoencefálico leve. Moss et al. (2009) utilizaron modelos de cabezas humanas equipadas con cascos aprobados para su uso en OEF y OIF y las sometieron a ondas explosivas a 194G durante 2,1 milisegundos. Estos cascos, el Casco Modular de Comunicaciones Integradas (MICH), cuentan con una red de malla que ofrece comodidad entre la cabeza del usuario y la carcasa de Kevlar del casco. Si bien es eficaz contra el traumatismo balístico, el grupo de Moss informó que la flexión del cráneo se amplifica por la interfaz de aire entre el casco y el cráneo. Este espacio puede amplificar los efectos del traumatismo craneoencefálico leve, y el grupo sugirió que una conexión de espuma entre el casco y la cabeza del usuario puede disminuir los efectos de la onda de presión máxima durante una explosión. [11]
Una gran parte de la investigación sobre los traumatismos oculares relacionados con la guerra proviene del Departamento Académico de Cirugía y Traumatismos Militares (ADMST). En colaboración con Wicab Industries, el ADMST ha desarrollado el dispositivo de visión BrainPort, un sustituto sensorial para los soldados que han quedado ciegos en servicio. El dispositivo utiliza la lengua, junto con una cámara montada en un par de gafas de sol, para proporcionar al usuario una representación electrotáctil del entorno. Después de la calibración y la práctica, el usuario puede interpretar objetos, formas y patrones en su entorno inmediato.