El tratamiento de reparación del cartílago articular implica la reparación de la superficie del cartílago hialino de la articulación , aunque estas soluciones no restauran perfectamente el cartílago articular. Se ha demostrado que estos tratamientos tienen resultados positivos para los pacientes que tienen daño en el cartílago articular. Pueden proporcionar cierto alivio del dolor, al mismo tiempo que ralentizan la acumulación de daño o retrasan la necesidad de una cirugía de reemplazo de articulación ( reemplazo de rodilla ).
Aunque los distintos procedimientos de reparación del cartílago articular difieren en las tecnologías y técnicas quirúrgicas utilizadas, todos comparten el mismo objetivo de reparar el cartílago articular manteniendo abiertas las opciones para tratamientos alternativos en el futuro. En términos generales, existen cinco tipos principales de reparación del cartílago articular: [ cita requerida ]
El lavado artroscópico es un procedimiento de "limpieza" de la articulación de la rodilla. Esta solución a corto plazo no se considera un procedimiento de reparación del cartílago articular, sino más bien un tratamiento paliativo para reducir el dolor, la restricción mecánica y la inflamación. El lavado se centra en la eliminación de colgajos de cartílago articular degenerativos y tejido fibroso. Los principales grupos objetivo son los pacientes con defectos muy pequeños del cartílago articular.
Las técnicas de estimulación de la médula ósea intentan solucionar el daño del cartílago articular mediante un procedimiento artroscópico . En primer lugar, se perfora o perfora el cartílago dañado hasta que se expone el hueso subyacente. Al hacer esto, se perfora el hueso subcondral para generar un coágulo de sangre dentro del defecto. Sin embargo, los estudios han demostrado que las técnicas de estimulación de la médula ósea a menudo no han rellenado suficientemente el defecto condral y el material de reparación suele ser fibrocartílago (que no es tan bueno mecánicamente como el cartílago hialino). El coágulo de sangre tarda unas 8 semanas en convertirse en tejido fibroso y tarda 4 meses en convertirse en fibrocartílago. Esto tiene implicaciones para la rehabilitación. [ cita requerida ]
Más adelante, es muy probable que después de solo 1 o 2 años de la cirugía los síntomas comiencen a reaparecer a medida que el fibrocartílago se desgasta, lo que obliga al paciente a volver a realizar una reparación del cartílago articular. Esto no siempre es así y, por lo tanto, la cirugía de microfractura se considera un paso intermedio . [ cita requerida ]
Una evolución de la técnica de microfractura es la implantación de una membrana de colágeno en el lugar de la microfractura para proteger y estabilizar el coágulo sanguíneo y mejorar la diferenciación condrógena de las células madre mesenquimales . Esta técnica se conoce como AMIC ( Condrogénesis autóloga inducida por matriz ) y se publicó por primera vez en 2003. [1]
Las técnicas de microfractura muestran un nuevo potencial, ya que los estudios en animales indican que las células madre esqueléticas activadas por microfractura forman cartílago articular , en lugar de tejido fibroso, cuando se administran junto con una combinación de BMP2 y antagonista del receptor VEGF . [2]
En ensayos clínicos en Estados Unidos y Europa se está estudiando actualmente un implante de hidrogel para ayudar al cuerpo a regenerar el cartílago de la rodilla. [3] El implante, llamado GelrinC, está hecho de un material sintético llamado polietilenglicol (PEG) y proteína fibrinógena humana desnaturalizada . [ cita requerida ]
Durante el procedimiento estándar de microfractura, el implante se aplica al defecto del cartílago en forma de líquido. Luego se expone a la luz UVA durante 90 segundos, lo que lo convierte en un implante sólido y blando que ocupa por completo el espacio del defecto del cartílago. El implante está diseñado para favorecer la formación de cartílago hialino a través de un mecanismo tisular guiado único. Protege el sitio de reparación de la infiltración de tejido fibroso no deseado al tiempo que proporciona el entorno adecuado para la formación de la matriz de cartílago hialino. En un período de seis a doce meses, el implante se reabsorbe desde su superficie hacia el interior, lo que permite que se lo reemplace gradualmente con cartílago nuevo. [4] [5] [6]
Estudios clínicos preliminares en Europa han demostrado que el implante mejora el dolor y la función.{{Dudoso [esta referencia ya no está disponible en diciembre de 2023]|fecha=julio de 2023|¿esta referencia no parece indicar eso?}} [7]
Un estudio de 2011 informa de un recrecimiento de cartílago hialino confirmado histológicamente en una serie de casos de 5 pacientes, 2 con lesiones bipolares de grado IV o lesiones en beso en la rodilla. El protocolo exitoso implica una cirugía de microperforación/microfractura artroscópica seguida de inyecciones posoperatorias de células progenitoras de sangre periférica autólogas (PBPC) y ácido hialurónico (AH). [8] Las PBPC son un producto sanguíneo que contiene células madre mesenquimales y se obtienen movilizando las células madre en la sangre periférica. Khay Yong Saw y su equipo proponen que la cirugía de microperforación crea un andamiaje de coágulo sanguíneo en el que se pueden reclutar las PBPC inyectadas y mejorar la condrogénesis en el sitio de la lesión contenida. Explican que la importancia de este protocolo de regeneración de cartílago es que es exitoso en pacientes con lesiones osteocondrales de hueso sobre hueso o bipolares de grado IV históricamente difíciles de tratar. [ cita requerida ]
Saw y su equipo están llevando a cabo actualmente un ensayo aleatorizado de mayor tamaño y trabajando para iniciar un estudio multicéntrico. El trabajo del equipo de investigación de Malasia está ganando atención internacional. [9]
Esta técnica/reparación requiere el trasplante de secciones de hueso y cartílago . [10] En primer lugar, se extrae de la articulación la sección dañada de hueso y cartílago. A continuación, se extrae de la misma articulación una nueva espiga de hueso sano con su cubierta de cartílago y se reimplanta en el orificio que quedó al retirar el hueso y el cartílago dañados. El hueso y el cartílago sanos se extraen de zonas de baja tensión de la articulación para evitar debilitarla. [11] Según la gravedad y el tamaño general del daño, pueden necesitarse varios tapones o espigas para reparar adecuadamente la articulación, lo que se vuelve difícil para los autoinjertos osteocondrales. Los resultados clínicos pueden deteriorarse con el tiempo. [12]
En el caso de los aloinjertos osteocondrales, los tapones se extraen de donantes fallecidos. Esto tiene la ventaja de que hay más tejido osteocondral disponible y se pueden reparar daños mayores utilizando la técnica del tapón (muñeco de nieve) o tallando a mano injertos más grandes. Sin embargo, existen preocupaciones sobre la histocompatibilidad, aunque no se requieren medicamentos para el rechazo y se ha demostrado que la infección es menor que la de una rodilla o cadera total. El aloinjerto osteocondral con cartílago de donante se ha utilizado históricamente sobre todo en las rodillas, pero también está surgiendo en caderas, tobillos, hombros y codos. Los pacientes suelen ser menores de 55 años, con un IMC inferior a 35 y desean mantener un nivel de actividad más alto que los reemplazos articulares tradicionales no permitirían. Los avances en la preservación de tejidos y la técnica quirúrgica están aumentando rápidamente la popularidad de esta cirugía.
Esta técnica implica separar físicamente una articulación durante un período de tiempo (normalmente entre 8 y 12 semanas) para permitir la regeneración del cartílago. [13]
Con el objetivo de obtener los mejores resultados posibles, los científicos se han esforzado por reemplazar el cartílago articular dañado por cartílago articular sano. Sin embargo, los procedimientos de reparación anteriores siempre generaban fibrocartílago o, en el mejor de los casos, una combinación de tejido de reparación hialino y fibrocartílago. Los procedimientos de implante de condrocitos autólogos (ACI) son reparaciones basadas en células que tienen como objetivo lograr una reparación consistente en cartílago articular sano. [14]
Los procedimientos de reparación del cartílago articular ACI se realizan en tres etapas. En primer lugar, se extraen artroscópicamente células de cartílago del cartílago articular sano del paciente que se encuentra en una zona que no soporta carga, ya sea de la escotadura intercondílea o de la cresta superior de los cóndilos femorales. A continuación, estas células extraídas se transfieren a un entorno in vitro en laboratorios especializados donde crecen y se replican, durante aproximadamente cuatro a seis semanas, hasta que su población ha aumentado a una cantidad suficiente. Finalmente, el paciente se somete a una segunda cirugía donde los condrocitos in vitro se aplican al área dañada. En este procedimiento, los condrocitos se inyectan y se aplican al área dañada en combinación con una membrana o una estructura de matriz. Estas células trasplantadas prosperan en su nuevo entorno, formando nuevo cartílago articular.
Durante años, el concepto de recolectar células madre y reimplantarlas en el propio cuerpo para regenerar órganos y tejidos ha sido adoptado e investigado en modelos animales. En particular, se ha demostrado que las células madre mesenquimales en modelos animales regeneran el cartílago. Recientemente, se ha publicado un informe de caso de disminución del dolor de rodilla en un solo individuo utilizando células madre mesenquimales autólogas. Una ventaja de este enfoque es que se utilizan las propias células madre de la persona, lo que evita la transmisión de enfermedades genéticas. También es mínimamente invasivo, mínimamente doloroso y tiene un período de recuperación muy corto. Se demostró que esta alternativa a los tratamientos disponibles actualmente no causa cáncer en pacientes a los que se les realizó un seguimiento durante 3 años después del procedimiento. [15]
Véase también Trasplante de células madre para la reparación del cartílago articular
Si bien actualmente no hay medicamentos aprobados para uso humano, hay varios medicamentos actualmente en desarrollo que apuntan a retardar la progresión de la degeneración del cartílago e incluso potencialmente repararlo. [ cita requerida ] Estos generalmente se conocen como DMOAD .
La rehabilitación posterior a cualquier procedimiento de reparación del cartílago articular es fundamental para el éxito de cualquier técnica de renovación del cartílago articular. La rehabilitación suele ser larga y exigente. La razón principal es que las células del cartílago tardan mucho tiempo en adaptarse y madurar hasta convertirse en tejido reparador. El cartílago es una sustancia que se adapta lentamente. Mientras que un músculo tarda aproximadamente 35 semanas en adaptarse por completo, el cartílago solo experimenta un 75 % de adaptación en 2 años. Si el período de rehabilitación es demasiado corto, la reparación del cartílago puede verse sometida a demasiada tensión, lo que provocaría el fracaso de la reparación.
Una nueva investigación de Robert Litchfield, de la Universidad de Western Ontario , en septiembre de 2008, concluyó que la cirugía de rodilla que se practica de manera rutinaria es ineficaz para reducir el dolor articular o mejorar la función articular en personas con osteoartritis. Sin embargo, los investigadores descubrieron que la cirugía artroscópica ayudó a una minoría de pacientes con síntomas más leves, grandes desgarros u otros daños en el menisco (almohadillas de cartílago que mejoran la congruencia entre los huesos del fémur y la tibia). [16] De manera similar, un estudio finlandés de 2013 concluyó que la cirugía era ineficaz para la cirugía de rodilla (meniscectomía parcial artroscópica), en comparación con el tratamiento simulado. [17]