La ética de la atención primaria es el estudio de las decisiones cotidianas que toman los médicos de atención primaria, tales como: cuánto tiempo pasar con un paciente en particular, cómo conciliar sus propios valores y los de sus pacientes, cuándo y dónde derivar o investigar, cómo respetar la confidencialidad en el trato con pacientes, familiares y terceros. [ cita necesaria ] Todas estas decisiones involucran tanto valores como hechos y, por lo tanto, son cuestiones éticas. Estos problemas también pueden involucrar a otros trabajadores de la atención primaria de salud, como recepcionistas y gerentes.
La ética de la atención primaria no es una disciplina; es un campo de estudio teórico que es simultáneamente un aspecto de la atención primaria de salud y de la ética aplicada . De Zulueta sostiene que la ética de la atención primaria tiene "un lugar definitivo en el ' mapa de la bioética' , representado por un cuerpo sustancial de investigación empírica, textos literarios y discurso crítico (2, 9, 10). El importante corpus de investigaciones al que se refiere De Zulueta (9) tiende a centrarse en temas específicos, como el racionamiento (11), la confidencialidad , los informes médicos o las relaciones con familiares.
Gran parte de la literatura sobre ética de la atención primaria se refiere a los médicos de atención primaria. El término médico de atención primaria es sinónimo de médico de familia o médico general ; es decir, un médico médico calificado que es el primer punto de acceso a la atención médica, con responsabilidades generales que pueden incluir, pero no necesariamente, la salud infantil o la obstetricia y ginecología. Otros médicos de atención primaria; enfermeras, fisioterapeutas, parteras y, en algunas situaciones, farmacéuticos pueden enfrentar problemas similares y algunos (confidencialmente, priorización de pacientes) también pueden involucrar al personal administrativo. En algunos sistemas sanitarios, los especialistas de atención primaria también pueden encontrarse con muchos de estos problemas.
Aunque las decisiones éticas que se toman en la atención primaria suelen ser menos dramáticas que las de la medicina de alta tecnología (1), su efecto acumulativo puede ser profundo (2), debido al gran número de encuentros de atención médica que tienen lugar en la atención primaria. (aproximadamente 400,3 millones en Inglaterra sólo en 2008 (3, 4)). Cada uno de ellos implica juicios éticos, en ocasiones difíciles, a menudo sencillos; a menudo deliberado pero más a menudo inconsciente. Además, dado que la atención primaria suele ser el primer paso en el recorrido del paciente, las pequeñas decisiones que se tomen en ese momento pueden marcar grandes diferencias más adelante. Sin embargo, la mayor parte de la literatura bioética trata sobre la medicina terciaria y se presta mucha menos atención a las preocupaciones cotidianas de los médicos de atención primaria y de los miembros del equipo de atención primaria (5).
En países con atención primaria de salud bien desarrollada, los pacientes suelen permanecer en el mismo consultorio durante muchos años, lo que permite que los consultorios recopilen una gran cantidad de información y desarrollen relaciones personales con el tiempo. Los pacientes suelen consultar al mismo médico por diversos problemas, al mismo tiempo o en diferentes momentos. Familias enteras pueden consultar a los mismos médicos y enfermeras, que también pueden ser sus amigos y vecinos. Estos factores afectan las decisiones morales en la atención primaria y plantean dilemas éticos que podrían no ocurrir con frecuencia en la atención médica secundaria y terciaria (6, 7). Además, la transferencia a la comunidad de servicios que antes se prestaban en el hospital (como el tratamiento especializado de enfermedades crónicas y la salud mental) puede dar lugar a dilemas éticos que antes sólo se encontraban en la atención secundaria (8).
Spicer y Bowman sostienen que los problemas éticos de nivel "terciario" que dominan gran parte del debate sobre la ética de la atención sanitaria, como la genética, la clonación, la donación de órganos y la investigación, se experimentan de forma totalmente diferente en la atención primaria. Además, lo que podría considerarse principios morales fundamentales , como la autonomía y la justicia , pueden reinterpretarse cuando se los analiza a través del lente de la atención primaria (13). Toon, por el contrario, sostiene que tales reinterpretaciones no son exclusivas de la práctica general y la atención primaria. Los médicos de otras especialidades (como psiquiatría, reumatología, medicina del VIH o aquellas en las que los especialistas asumen la responsabilidad principal de la atención médica de un paciente durante un período considerable) pueden realizar lo que él denomina función interpretativa, pero cuando lo hacen, actúan como generalistas. y practicar el generalismo (14). La extensión de este argumento es que no sólo los buenos médicos de atención primaria son conscientes de la ética de lo cotidiano, sino también los buenos médicos (15).
Según Toon (16), los médicos de atención primaria tienen tres tareas:
1. Brindar la mejor atención médica posible basada en evidencia a pacientes que tienen enfermedades físicas o mentales que pueden entenderse, tratarse o curarse dentro de un marco biomédico.
2. En la medida en que esté a su alcance, ayudar a prevenir enfermedades evitables y la muerte de sus pacientes.
3. Ayudar a quienes están o se creen enfermos a afrontar lo mejor que puedan sus enfermedades, reales o temidas, y así alcanzar su máximo potencial como seres humanos.
Las dos primeras tareas implican en gran medida comprender al paciente como un sistema biopsicosocial en el que el médico intenta influir, mientras que la tercera implica ver al paciente como un ser humano necesitado. Conciliar estas tareas no es fácil.
En muchos sistemas de atención de salud, los pacientes sólo pueden consultar a especialistas mediante la derivación de médicos de atención primaria, un sistema que restringe el acceso a la atención secundaria y que a menudo se denomina “control de acceso a la atención primaria”. Aunque históricamente en algunos países esto se desarrolló como un acuerdo mutuamente beneficioso entre especialistas y médicos de atención primaria, más que como un deseo de mejorar la atención al paciente, se reconoce ampliamente que beneficia tanto a los pacientes individuales como al sistema de atención de salud. Los pacientes individuales se benefician de tener un médico personal que puede integrar su atención médica y ver sus problemas juntos en lugar de hacerlo de forma aislada, y que puede protegerlos de una investigación y un tratamiento excesivos, lo que Toon caracteriza como el "furor terapéutico" de la medicina especializada. (dieciséis). Los pacientes en su conjunto se benefician porque el sistema garantiza que los costosos recursos de atención secundaria se gasten en quienes tienen mayores necesidades.
Sin embargo, a algunas personas les preocupa que el control pueda dañar la relación médico-paciente, ya que el médico no puede actuar únicamente en interés de cada paciente (17). Otros han cuestionado si esto alguna vez será posible, incluso sin vigilancia. Mucho depende del sistema dentro del cual opera el control de acceso, y de qué tan grandes son las presiones sobre el médico de atención primaria para no derivar, y qué tan fuertes son los incentivos personales, profesionales y financieros a favor o en contra de la derivación. Todos están de acuerdo en que el “control positivo” en el que se recompensa a los médicos por alentar a los pacientes a someterse a procedimientos innecesarios o dudosos, como existe en muchos sistemas privados, no es ético, y que es deseable evitar tratamientos innecesarios (parsimonia terapéutica). Heath ha señalado que el médico de atención primaria tiene influencia sobre otras dos “puertas” entre la enfermedad y la salud, y entre el autocuidado y la atención profesional (18).
Es tradicional en muchos países que los médicos de atención primaria expidan certificados para permitir a los pacientes ausentarse del trabajo por motivos de enfermedad. En algunos países, estos certificados se exigen incluso para un día de ausencia del trabajo, y esto puede constituir una parte considerable de la carga de trabajo del médico de atención primaria. En otros países estos certificados sólo son necesarios para períodos de enfermedad más largos. En cualquier caso, esto puede funcionar y plantear problemas éticos a los médicos, que intentan conciliar el deber de hacer lo mejor para el paciente, el deber de no mentir a los empleadores y la necesidad de mantener la relación médico-paciente por motivos profesionales y/o financieros. razones.
Mucha gente quiere información sobre la salud de los pacientes y está dispuesta a pagar por ella. Las compañías de seguros, los empresarios, los organismos sociales como la policía y los tribunales y muchos otros organismos tienen intereses en el estado de salud de las personas. El médico de atención primaria suele ser el mejor situado para proporcionar esta información, pero hacerlo puede plantear problemas éticos, especialmente con respecto a la confidencialidad. Aunque los pacientes pueden firmar un formulario de consentimiento para permitir que se divulgue información, este consentimiento no siempre es gratuito, ya que el paciente a menudo se encuentra en una posición en la que sería difícil negarse, y/o no está informado, ya que a menudo los pacientes son Se les dan formularios para dar su consentimiento a la divulgación de registros médicos sin que se les explique adecuadamente lo que esto significa. Los médicos pueden enfrentarse a un conflicto de intereses en esta situación, ya que pueden beneficiarse financieramente de los honorarios pagados por la divulgación de dicha información. Esto plantea un conflicto ético difícil ya que el médico intenta “servir a dos amos”; el paciente que tiene derecho a la confidencialidad y el empleador u otra agencia que paga por la información. La confidencialidad se ha identificado como una preocupación clave para los médicos generales en el Reino Unido y se ha descrito como una forma en la que muestran su compromiso de centrarse en el paciente (19).
Como primer punto de contacto con los servicios de salud, los médicos de atención primaria tienen responsabilidades particulares con respecto al acceso. Por lo general, y comprensiblemente, los pacientes desean ver al médico de su elección en el momento y lugar de su elección, sin esperas, y durante el tiempo que consideren necesario; sin embargo, rara vez es posible que se cumplan todas estas condiciones. Las decisiones que toman los médicos sobre la mejor manera de conciliar estas demandas contradictorias mediante la organización de citas, la organización de consultas de emergencia, etc., tienen un fuerte componente ético y práctico.
Lo mismo ocurre con las decisiones que toman los médicos sobre la asignación de su tiempo y recursos entre diferentes problemas y diferentes pacientes. Los tres aspectos de la práctica general se mencionan anteriormente, pero incluso dentro de ellos los médicos toman decisiones que son éticas. Un médico puede dar prioridad a la atención de los pacientes con diabetes, otro a la salud de la mujer, un tercero a los problemas psicológicos, etc.
En algunos países es común que los médicos hagan huelga; en otros, esto se considera poco ético. Esto nuevamente depende de los valores que defienden los médicos y, en este caso, en particular, de la comprensión que tienen los médicos de la naturaleza de la relación médico-paciente .
Un rasgo característico de la atención primaria es que los médicos suelen atender a varios pacientes relacionados entre sí. También suelen cuidar de una serie de personas y familias que viven y/o trabajan muy cerca y cuyas vidas están íntimamente relacionadas entre sí. Lo mismo se aplica especialmente, aunque no exclusivamente, en las zonas rurales al médico y a su personal. Esto puede ser una fortaleza considerable de la práctica general, ya que los médicos obtienen una comprensión más completa del contexto social en el que viven y enferman sus pacientes. También puede plantear problemas éticos, especialmente en conflictos entre deberes para con diferentes personas (familiares, empleadores y empleados), e incluso entre amigos, cuando la enfermedad de uno afecta la vida o la salud de otro. La confidencialidad también puede ser un problema, ya que los pacientes pueden no entender o aceptar que la información proporcionada al médico por un miembro de la familia no pueda divulgarse a otros.
Respetar la confidencialidad y mantener la confianza entre los pacientes en que se respeta la confidencialidad puede resultar difícil no sólo para los médicos sino también para otros miembros de su personal en tales situaciones.
Como en otros aspectos de la ética aplicada, se pueden utilizar diferentes enfoques para comprender estos problemas; pueden verse en términos de los derechos y deberes involucrados en la práctica médica, o en cómo maximizar el bien a través del trabajo que realizan los médicos, o en términos de las virtudes necesarias para prosperar como médico o como paciente. Decidir qué marco moral aplicar pone en contacto la ética de la atención primaria con la metaética y la epistemología. Existe un interés creciente en el estudio empírico de la ética de la atención primaria, a menudo utilizando métodos de investigación cualitativos , lo que plantea importantes cuestiones metaéticas y metodológicas sobre la relación entre hechos y valores.
Para comprender la importancia del consentimiento informado, muy a menudo los equipos médicos trabajarán junto con un defensor médico experimentado para satisfacer las necesidades de los pacientes y lograr la autonomía médica.