En los Estados Unidos , un administrador externo ( TPA ) es una organización que procesa reclamaciones de seguros o ciertos aspectos de los planes de beneficios para empleados para una entidad separada. [1] También es un término utilizado para definir organizaciones dentro de la industria de seguros que administran otros servicios como suscripción y servicio al cliente. Esto puede considerarse como una subcontratación de la administración del procesamiento de reclamaciones, ya que la TPA realiza una tarea que tradicionalmente realiza la empresa que proporciona el seguro o la propia empresa. A menudo, en el caso de reclamaciones de seguros, un TPA se encarga del procesamiento de reclamaciones para un empleador que autoasegura a sus empleados. De este modo, el empresario actúa como compañía de seguros y suscribe el riesgo . El riesgo de pérdida recae en el empleador y no en la TPA. Una compañía de seguros también puede utilizar un TPA para gestionar su procesamiento de reclamaciones, redes de proveedores, revisión de utilización o funciones de membresía. Si bien algunos administradores externos pueden operar como unidades de compañías de seguros, suelen ser independientes. [ cita necesaria ]
Los administradores externos también manejan muchos aspectos de otros planes de beneficios para empleados, como el procesamiento de planes de jubilación y cuentas de gastos flexibles . Muchos planes de beneficios para empleados tienen aspectos altamente técnicos y una administración difícil que puede hacer que utilizar una entidad especializada como un TPA sea más rentable que realizar el mismo procesamiento internamente.
Los administradores externos son actores destacados en la industria del cuidado de la salud y tienen la experiencia y la capacidad para administrar todo o una parte del proceso de reclamaciones. Normalmente son contratados por una aseguradora de salud o compañías autoaseguradoras para administrar servicios, incluida la administración de reclamos, el cobro de primas, la inscripción y otras actividades administrativas. Un hospital u organización proveedora que desee establecer su propio plan de salud a menudo subcontratará ciertas responsabilidades a un administrador externo.
Por ejemplo, un empleador puede optar por ayudar a financiar los costos de atención médica de sus empleados contratando a un TPA para administrar muchos aspectos de un plan de atención médica autofinanciado .
Este término ahora también se usa comúnmente en pólizas comerciales de responsabilidad general (CGL) o en los llamados negocios de "accidentes". En estos casos, las pólizas de responsabilidad se redactan con una gran retención autoasegurada (SIR, por sus siglas en inglés) (de más de $50 000) que funciona algo así como un deducible, pero en lugar de pagarse al final de un reclamo (cuando se realiza un pago por pérdida). a un reclamante), el asegurado paga el dinero por adelantado para cubrir costos, gastos, honorarios de abogados, etc. a medida que avanza el reclamo. Si hay un acuerdo o veredicto dentro del SIR, entonces eso también lo paga el asegurado hasta el límite del SIR, antes de que el asegurador intervenga y pague su parte. La TPA actúa como un ajustador de reclamos para la compañía de seguros y, a veces, trabaja en conjunto con el ajustador de reclamos interno de la compañía de seguros o un investigador de reclamos externo, así como con el abogado defensor. En algunas situaciones, el abogado defensor es seleccionado por la TPA. La cuestión es que cuanto mayor sea el SIR, más responsabilidad tendrá el TPA sobre el control de la forma en que se maneja y finalmente se resuelve el reclamo. Algunas retenciones de los autoasegurados ascienden a millones de dólares y las TPA son grandes entidades multinacionales no aseguradoras que se encargan de todas las reclamaciones. Por el contrario, algunos autoasegurados optan por no subcontratar la gestión de reclamaciones a un TPA y prefieren gestionar todas las reclamaciones internamente. Esto se conoce como autoadministración. [2]
Los planes de jubilación, como el 401(k), suelen estar gestionados en parte por una empresa de inversión. En lugar de manejar todas las contribuciones del plan por parte de los empleados, las distribuciones a los empleados y otros aspectos del procesamiento del plan, la compañía de inversión puede contratar a un administrador externo para que se encargue de gran parte del trabajo administrativo y solo se encargue del trabajo de inversión restante.