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Tercer ventriculostomía endoscópica

La tercera ventriculostomía endoscópica ( ETV ) es un procedimiento quirúrgico para el tratamiento de la hidrocefalia en el que se crea una abertura en el piso del tercer ventrículo usando un endoscopio colocado dentro del sistema ventricular a través de un orificio de trépano . Esto permite que el líquido cefalorraquídeo fluya directamente a las cisternas basales , evitando la obstrucción. Específicamente, la abertura se crea en el tuber cinereum translúcido en el tercer piso ventricular. [1]

Usos médicos

El procedimiento ETV se utiliza como alternativa a una derivación cerebral [2] principalmente para tratar ciertas formas de hidrocefalia obstructiva no comunicante (como la estenosis acueductal ), pero desde que se introdujo la ETV como modalidad de tratamiento aceptada, la variedad de etiologías para las cuales es utilizado ha crecido significativamente. Mientras que al principio se realizaba casi exclusivamente en pacientes con hidrocefalia obstructiva no comunicante (p. ej., estenosis del acueducto o tumor intracerebral), hoy en día los pacientes con hidrocefalia obstructiva comunicante (p. ej., hemorragia postintracraneal o infección postintracraneal ) también pueden ser elegibles para el tratamiento mediante de ETV. [ cita necesaria ]

Complicaciones

Una ventaja importante de realizar una tercera ventriculostomía endoscópica sobre la colocación de una derivación de líquido cefalorraquídeo es la ausencia de un cuerpo extraño implantado. Una derivación tiene riesgo de infección y falla, por lo que se necesita una cirugía posterior. Las complicaciones de la ETV incluyen hemorragia (la más grave se debe a la rotura de la arteria basilar ), lesión de las estructuras neurales (p. ej. , hipotálamo , glándula pituitaria o fondo de saco del cerebro ) y deterioro repentino tardío. [3] En el postoperatorio directo pueden presentarse infecciones, hematomas y fugas de líquido cefalorraquídeo.

Fracaso del tratamiento

Se produce una falla del ETV. Esto puede deberse a la oclusión de la ventriculostomía (p. ej., cierre de la ventriculostomía, formación de membranas subaracnoideas en la cisterna pontina u otros mecanismos). Aunque entre el 60% y el 90% de los fracasos ocurren en los primeros meses después del tratamiento, también ocurren fracasos a largo plazo (se han informado fracasos que ocurren después de 7 años). [4] En un subgrupo muy pequeño de pacientes, una complicación de la ETV puede ser un rápido deterioro tardío. [5] El mecanismo no está claro.

Tratamiento alternativo

Cuando no es posible realizar una ETV por diferentes motivos, un tratamiento alternativo es la apertura de la lámina terminal anterior al tercer ventrículo. [6] La eficacia de este enfoque no es segura. [7]

Las opciones de tratamiento quirúrgico de la hidrocefalia son, como se mencionó anteriormente, la implantación de una derivación cerebral y ETV. Especialmente en el grupo de edad más joven (menores de dos años) sigue sin estar claro cuál es la modalidad de tratamiento superior. Actualmente, se lleva a cabo un gran estudio multicéntrico internacional para abordar este problema. Se incluyen pacientes menores de dos años, diagnosticados con estenosis acueductal sin antecedentes de parto prematuro u otras anomalías cerebrales asociadas (Estudio Internacional de Hidrocefalia Infantil). [8] [9]

Combinado con cauterización del plexo coroideo.

Existe una discusión sobre el beneficio adicional de combinar la tercera ventriculostomía endoscópica con la cauterización del plexo coroideo . Este procedimiento combinado se conoce con la abreviatura "ETV/CPC" y también se le ha llamado "procedimiento Warf" [10] en honor al Dr. Benjamin Warf . Se han publicado estudios de investigación sobre la experiencia de los autores con este procedimiento. La mayor parte de los datos que muestran resultados favorables provienen de pacientes de África . [11] Estudios más recientes de grupos de investigación en países occidentales también muestran que la combinación de ETV con cauterización del plexo coroideo parece ser eficaz, segura y duradera, [12] y que las predicciones de éxito son similares a las de la ETV sola. [13] El grado de cauterización del plexo coroideo en bebés podría depender de la experiencia del neurocirujano ( curva de aprendizaje ) y, por lo tanto, la capacitación de los cirujanos podría mejorar los resultados. [14] El procedimiento ETV/CPC ahora se realiza en varios hospitales de ciudades de EE. UU. y Canadá, incluidos Seattle, Washington; Houston, Texas; Calgary, Alberta; Toronto, Ontario; Salt Lake City, Utah; y Boston, Massachusetts. [15]

Predicción del éxito de ETV

Las posibilidades de éxito del tratamiento de un paciente pediátrico se pueden calcular utilizando la puntuación de éxito de ETV (ETVSS). [16] [17] [18] El ETVSS se deriva de la edad del paciente, la etiología de la hidrocefalia y los antecedentes de derivación previa de líquido cefalorraquídeo (p. ej., derivación ventrículo-peritoneal). El porcentaje de probabilidad de éxito de la ETV = Puntuación de edad + Puntuación de etiología + Puntuación de derivación anterior. Un paciente de dos años con hidrocefalia por estenosis del acueducto, sin derivación previa, tendría un 80% de posibilidades de éxito (40 por edad + 30 por etiología + 10 por no derivación previa = 80).

Tabla ETVSS [16]

El ETVSS se obtuvo y validó sin el uso de datos de adultos y tiene una capacidad discriminativa inadecuada en poblaciones mixtas de adultos y pediátricos. [19]

Segunda ETV

Después de que un paciente reingresa con sintomatología clínica y radiológica recurrente de hidrocefalia, no está claro cuál debe ser el siguiente paso en el tratamiento. Implantación de una derivación de líquido cefalorraquídeo o repetición de ETV. Los datos sugieren que podría valer la pena realizar una segunda ETV si se puede evitar la implantación de una derivación de líquido cefalorraquídeo. [20] [21]

Formación ETV

En la mayoría de los países y centros neuroquirúrgicos, el procedimiento ETV forma parte del programa básico de formación en neurocirugía . Con el fin de enseñar y practicar, se han desarrollado varios modelos de simulación . Simuladores de realidad virtual , [22] y simuladores sintéticos. [23] [24] Esto permite a los alumnos de neurocirugía practicar habilidades en un entorno de bajo riesgo. Los educadores pueden seleccionar ya sea un simulador de realidad virtual o un modelo físico para la formación de residentes, la selección debe basarse en objetivos educativos. Mientras que el entrenamiento centrado en la anatomía y el uso de puntos de referencia anatómicos para la toma de decisiones puede mejorarse con un modelo de realidad virtual, el enfoque en familiarizar al residente con el equipo endoscópico y desarrollar la destreza manual puede aprenderse mejor en un modelo físico. [25] La habilidad técnica y la competencia de un alumno se pueden evaluar utilizando la herramienta de evaluación de ventriculostomía neuroendoscópica (NEVAT). [26]

Referencias

  1. ^ Kahle, Kristopher T; Kulkarni, Abhaya V; Limbrick, David D; Warf, Benjamín C (2016). "Hidrocefalia en niños". La lanceta . 387 (10020): 788–99. doi :10.1016/s0140-6736(15)60694-8. PMID  26256071. S2CID  27947722.
  2. ^ Hidrocefalia y tratamiento: derivaciones y tercera ventriculostomía endoscópica, AboutKidsHealth.ca
  3. ^ Bouras, T.; Sgouros, S. (2013). "Complicaciones de la tercera ventriculostomía endoscópica". Revista de Neurocirugía . 79 (2 Suplementos): e9-12. doi :10.1016/j.wneu.2012.02.014. PMID  22381818.
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