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Sobreexaminación

El cribado excesivo , también llamado cribado innecesario , es la realización de un cribado médico sin una indicación médica para hacerlo. El cribado es una prueba médica en una persona sana que no muestra síntomas de una enfermedad y tiene como objetivo detectar una enfermedad para que la persona pueda prepararse para responder a ella. El cribado está indicado en personas que tienen cierto riesgo umbral de contraer una enfermedad, pero no está indicado en personas que tienen pocas probabilidades de desarrollar una enfermedad. El cribado excesivo es un tipo de atención médica innecesaria .

El exceso de pruebas de detección es problemático porque puede dar lugar a tratamientos adicionales riesgosos o perjudiciales cuando una persona sana obtiene un resultado positivo falso en una prueba de detección que no debería haberse realizado. También provoca estrés innecesario para la persona que se somete a la prueba y conlleva costes financieros innecesarios que alguien paga.

La regla general es que las personas solo deben ser examinadas para detectar una condición médica cuando exista una razón para creer que deben ser examinadas, como una recomendación de una guía médica para la detección basada en evidencia del historial médico o el examen físico de una persona .

Surgen controversias y debates cuando las nuevas directrices médicas cambian las recomendaciones de detección.

Definición

La detección es un tipo de prueba médica que se realiza en personas sanas que no presentan síntomas de una afección médica. [1] Las pruebas de detección se realizan correctamente cuando se realizan en una persona que tiene un riesgo significativo de desarrollar una afección médica, y se realizan incorrectamente cuando se realizan en una persona cuyo riesgo no es significativo. [1]

Se puede debatir cuándo el riesgo se vuelve lo suficientemente grande como para volverse significativo y justificar una recomendación de detección, pero en las discusiones sobre la detección excesiva, esta no es la causa del problema. La detección excesiva casi siempre ocurre cuando una persona se somete a pruebas de detección de forma rutinaria y sin tener en cuenta el riesgo de padecer una afección médica.

Uno de los primeros usos del término "sobrecribado" como "cribado innecesario" fue en 1992 en el contexto del cribado del cáncer de cuello uterino. [2]

Un artículo de 1979 utilizó el término "sobrecribado" para referirse a un "resultado falso positivo en un cribado". [3]

Causas del exceso de detección

Las mismas causas que la atención sanitaria innecesaria

El exceso de detección es un tipo de atención médica innecesaria, por lo que las causas de la atención médica innecesaria también son causas de la detección excesiva. Algunas de las causas incluyen sesgos financieros de los médicos para recomendar más tratamientos en los sistemas de atención médica que utilizan prácticas de pago por servicio y de autoderivación de los médicos ; y la práctica de la medicina defensiva por parte de los médicos . [4] [5]

Proyección progresiva

Con el tiempo, se hacen recomendaciones para realizar pruebas de detección en poblaciones con menos riesgo en el pasado.

Las guías de práctica clínica recomiendan a los médicos realizar pruebas de detección temprana para detectar enfermedades. [6] Se ha considerado que los comités de guías podrían no realizar análisis de costo-efectividad , considerar el costo de oportunidad o evaluar los riesgos para los pacientes de manera adecuada cuando amplían las recomendaciones de detección. [6]

Diagnóstico progresivo

Con el tiempo, los indicadores para realizar un diagnóstico se reducen, por lo que las personas con menos síntomas son diagnosticadas antes de una enfermedad. Además, se nombran nuevas enfermedades y se recomiendan tratamientos, incluidas las "enfermedades subclínicas", "enfermedades preclínicas" o "pseudoenfermedades", que se describen como versiones tempranas de una enfermedad que no se ha manifestado. [6] [7]

Demanda de los pacientes

La demanda del paciente es una especie de autodiagnóstico en el que los pacientes solicitan un tratamiento independientemente de si el tratamiento que solicitan está indicado médicamente. [6] Las causas por las que los pacientes solicitan un tratamiento incluyen un mayor acceso a la información sanitaria en Internet y la publicidad directa al consumidor . [6] [8]

Se han descrito las preocupaciones éticas del cribado en estas circunstancias. [9]

Trucos de distracción de los médicos

Los médicos a veces utilizan el cribado como placebo para los pacientes que desean recibir algún tipo de atención. [6] El médico puede recomendar el cribado para apaciguar la demanda del paciente de una recuperación rápida en momentos en que la acción recomendada sería no hacer nada excepto esperar. [6] Las investigaciones sugieren que los pacientes están más satisfechos con su tratamiento cuando es o parece caro porque los pacientes creen que cuanto más atención reciben, incluso si no es necesaria, al menos hacer algo es mejor que no hacer nada. [6] [10]

Argumentos en contra del exceso de selección

El exceso de detección es un tipo de atención médica innecesaria. Un estudio sobre la detección innecesaria antes de una cirugía informó que los médicos solicitan pruebas innecesarias debido a la tradición en la práctica médica, la expectativa de que otros médicos esperarán los resultados de la prueba cuando vean al paciente, la medicina defensiva , las preocupaciones de que una cirugía pueda cancelarse si la prueba no se realiza y la falta de comprensión sobre cuándo está realmente indicada una prueba. [11]

Resultados falsos positivos de pruebas médicas

Un resultado falso positivo en una prueba médica es un resultado falso positivo de una prueba de detección médica . [1] Ocurre cuando una prueba indica que una persona tiene una condición médica cuando en realidad no la tiene. [1]

El exceso de detección puede ser un problema porque puede generar un resultado falso positivo en una prueba médica en una persona sana que no tiene la afección médica que se supone que la detección debe detectar. [ cita requerida ] [12] En tales casos, la persona que recibió el resultado falso positivo tiene más probabilidades de recibir más pruebas innecesarias o incluso tratamiento para una afección que no tiene. [12] En cualquiera de estos casos, la persona queda expuesta a los riesgos y daños de un tratamiento que no debería recibir. [12]

En general, las personas no deberían hacerse exámenes médicos a menos que el examen esté indicado por el historial médico de la persona , un examen físico y una guía médica . [12] La razón para esto es que en los casos en los que es poco probable que una persona tenga una condición médica, puede ser más probable que una prueba dé un resultado falso positivo que que la prueba detecte algo que es poco probable considerando el historial médico de la persona. [12] Si se produce un resultado falso positivo en un paciente que es poco probable que tenga esa enfermedad, entonces es probable que ese paciente busque tratamiento. [12]

Costos innecesarios

La sobreselección tiende a ocurrir más en circunstancias en las que la facturación médica se realiza en base a modelos de pago por servicio en lugar de pagos agrupados . [ cita requerida ] [13] Una razón para esto es que los proveedores de atención médica tienen incentivos para proporcionar más servicios para aumentar sus ingresos. [13] Además, cuando los pacientes están protegidos de compartir costos , eso también tiende a aumentar las tasas de sobreselección, ya que cuando los pacientes no pagan nada por un tratamiento adicional, tienden a solicitar más servicios incluso cuando no están indicados. [13]

Ejemplos de sobrefiltración

Detección de cáncer

Detección del cáncer de próstata

El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos ( USPSTF ) recomendó no realizar pruebas de detección del PSA en hombres sanos, ya que los riesgos potenciales superan los beneficios potenciales. [14] Las directrices de la Asociación Urológica Estadounidense [15] y la Sociedad Estadounidense del Cáncer [16] recomiendan que se informe a los hombres sobre los riesgos y beneficios de las pruebas de detección. La Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica recomienda que se desaconseje la prueba de detección en aquellos con una expectativa de vida inferior a diez años, mientras que en aquellos con una expectativa de vida superior a diez años la persona en cuestión debe tomar una decisión en función de los riesgos y beneficios potenciales. En general, concluyen que, según investigaciones recientes, "no está claro si los beneficios asociados con la prueba del PSA para la detección del cáncer de próstata valen los daños asociados con la detección y el posterior tratamiento innecesario". [17]

Detección del cáncer de mama

Las recomendaciones para asistir a las mamografías de detección varían según los países y las organizaciones, y la diferencia más común es la edad a la que se debe comenzar a realizar la detección, y con qué frecuencia o si se debe realizar, entre las mujeres con riesgo típico de desarrollar cáncer de mama. Algunas otras organizaciones recomiendan que las mamografías comiencen a realizarse a partir de los 40 años en mujeres con riesgo normal, y se realicen con mayor frecuencia, hasta una vez al año. Las mujeres con mayor riesgo pueden beneficiarse de una detección más temprana o más frecuente. Las mujeres con uno o más familiares de primer grado (madre, hermana, hija) con cáncer de mama premenopáusico a menudo comienzan a realizarse las pruebas de detección a una edad más temprana, quizás a una edad 10 años menor que la edad en que se diagnosticó el cáncer de mama al familiar.

Pruebas relacionadas con el corazón

Electrocardiografía

En ocasiones, los electrocardiogramas se utilizan de forma inapropiada para evaluar a pacientes de bajo riesgo que no presentan síntomas de enfermedad cardíaca, tal vez como parte de un examen anual de rutina. [18] No hay mucha evidencia de que esta prueba en individuos de bajo riesgo pueda mejorar los resultados de salud. [18] Sin embargo, es probable que los resultados falsos positivos conduzcan a procedimientos invasivos de seguimiento, tratamientos adicionales innecesarios y un diagnóstico erróneo. [18] Se ha determinado que los daños de una evaluación anual no indicada superan el beneficio potencial y, por esa razón, se desaconseja la evaluación sin una indicación. [18]

A los atletas jóvenes a veces se les realiza un ECG como requisito para poder practicar deportes, y la necesidad de esto y los daños de los resultados falsos positivos son objeto de debate. [19] [20]

Pruebas de esfuerzo con imágenes del corazón

Las pruebas de esfuerzo cardíaco, que incluyen la ecocardiografía de esfuerzo y las pruebas de esfuerzo nuclear, se utilizan para detectar un bloqueo en el flujo sanguíneo al corazón. Para ello, se toman fotografías del corazón mientras este se ejercita. Las personas que presentan síntomas de enfermedad cardíaca o que tienen un riesgo alto de sufrir un ataque cardíaco pueden necesitar esta prueba, mientras que las personas sin estos síntomas y que tienen un riesgo bajo generalmente no la necesitan. [21]

Tomografía computarizada coronaria

La medición del calcio en la arteria coronaria es una prueba diagnóstica en el campo de la tomografía computarizada con rayos X cardiovascular . Se utiliza para detectar la enfermedad de la arteria coronaria . Las personas asintomáticas que tienen un riesgo bajo, incluida la falta de antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura, no deben ser examinadas con esta prueba. [22] La angiografía por tomografía computarizada coronaria no debe usarse para detectar a personas asintomáticas. Además, esta prueba rara vez proporciona información que no se puede obtener a partir de la medición del calcio en la arteria coronaria. [23]

Opiniones sobre el exceso de selección

Se ha dicho que la selección excesiva es «poco ética». [24]

Referencias

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