La atención sanitaria de dos niveles es una situación en la que un sistema de atención sanitaria básico provisto por el gobierno brinda atención básica y existe un nivel secundario de atención para quienes pueden pagar por una atención adicional, de mejor calidad o con un acceso más rápido. La mayoría de los países tienen una atención sanitaria financiada tanto con fondos públicos como privados, pero el grado en que esto crea una diferencia de calidad depende de la forma en que se gestionen, financien y regulen los dos sistemas.
Algunos sistemas de atención sanitaria universal financiados con fondos públicos ofrecen un servicio excelente, mientras que el sistema privado tiende a ser pequeño y no muy diferenciado. En otros países, por lo general más pobres, el sistema de salud público está insuficientemente financiado y sobrecargado, lo que ofrece oportunidades para que las empresas privadas ofrezcan una cobertura de mejor calidad, aunque más cara.
En Canadá, los pacientes tienen libertad para elegir los médicos y los centros de atención que utilizan. En virtud del sistema de pagador único de Canadá, todos los ciudadanos canadienses tienen derecho a acceder a servicios de atención sanitaria regulados por las autoridades provinciales y territoriales. En la provincia de residencia de una persona, donde paga impuestos, puede acceder a cualquier médico que elija para la mayoría de los servicios de atención sanitaria básicos y esenciales de forma gratuita. Tanto las derivaciones a especialistas como las visitas al hospital están cubiertas. [ cita requerida ]
El sistema de salud descentralizado, universal y financiado con fondos públicos se denomina Medicare canadiense. El gobierno federal distribuye fondos a las provincias para la atención médica, siempre que las provincias hayan diseñado sus sistemas para cumplir con ciertos criterios, lo que todas cumplen en la actualidad. La mayoría de las personas que reciben atención médica en Canadá no pagan por su atención, salvo por las recetas y ciertos procedimientos que no están cubiertos, como las visitas al dentista, al optometrista y a otros. El sistema de atención médica se financia principalmente a través de los ingresos fiscales. Los canadienses pueden optar por comprar un seguro médico para cubrir algunos o todos los servicios de atención médica que no están cubiertos por el gobierno. Los proveedores médicos generalmente reciben honorarios fijos según el tipo de visita. El médico promedio recibe $258,049 al año por la atención brindada. [1] En situaciones en las que un médico recibe pagos de su respectivo sistema de atención médica provincial, la ley prohíbe al proveedor médico cobrar a los pacientes para complementar sus ingresos de Medicare. [ cita requerida ]
Técnicamente, Canadá no tiene un sistema de atención sanitaria de dos niveles. Sin embargo, algunos servicios en Canadá no están cubiertos por la atención sanitaria proporcionada por el gobierno, sino por el sector privado (odontología, cirugía ocular con láser, la mayoría de las cirugías plásticas cosméticas), mientras que la mayoría de los servicios esenciales básicos son proporcionados por los sistemas de atención sanitaria pública, que son administrados principalmente por las 13 provincias y territorios del país. Cada provincia y territorio tiene su propio plan de seguro que recibe financiación federal sobre una base per cápita. Alrededor del 70% del gasto en atención sanitaria de Canadá se realiza a través del sistema público. El 30% restante proviene de financiación privada, dividida aproximadamente en partes iguales entre financiación de bolsillo y seguro privado, que puede ser complementario (para cubrir los costos no cubiertos por el sistema público, como el costo de los medicamentos recetados, los tratamientos dentales y los copagos) o suplementario (para agregar más opciones de proveedores o brindar un acceso más rápido a la atención). [2] Existen desincentivos financieros para hacer que la medicina privada para los servicios que están cubiertos por Medicare sea menos económica. [ cita requerida ]
Seis de las diez provincias de Canadá solían prohibir los seguros privados para los servicios asegurados por el Estado para evitar que los pacientes se salten las colas y así preservar la equidad en el sistema de atención sanitaria. En 2005, la Corte Suprema de Canadá dictaminó que en Quebec, esas prohibiciones son inconstitucionales si el período de espera para la atención es excesivamente largo. Sin embargo, esta sentencia solo se aplica dentro de la provincia de Quebec. En 2020, la Corte Suprema de Columbia Británica rechazó una segunda impugnación judicial para determinar si la prohibición de la atención sanitaria paralela privada viola el derecho de los pacientes a la vida, la libertad y la seguridad en virtud del artículo 7 de la Carta Canadiense de Derechos y Libertades . [3]
Algunos hospitales privados que funcionaban en el momento en que se estaba instituyendo el plan nacional de salud (por ejemplo, el Shouldice Hernia Centre en Thornhill, Ontario ) siguen funcionando, pero no pueden cobrar cargos adicionales por procedimientos médicos. El Shouldice Hospital, sin embargo, tiene cargos adicionales obligatorios por habitación que no cubre el seguro de salud público. Eso lo coloca efectivamente en el "nivel superior" de un sistema de dos niveles. Los beneficiarios de la asistencia social, por ejemplo, no pueden ser derivados allí, ya que no podrían afrontar los costos adicionales. [ cita requerida ]
Las clínicas suelen ser operaciones privadas, pero no pueden cobrar cargos adicionales. También se puede prestar atención médica privada, tanto en áreas no cubiertas como a extranjeros. [ cita requerida ]
La asistencia sanitaria en Dinamarca , aunque principalmente subvencionada por el gobierno a nivel de condado y nacional, está respaldada por planes de seguro complementarios que cubren servicios electivos no cubiertos por el sistema público; también ayudan a cubrir los copagos.
En Francia, el sistema sanitario está formado por médicos privados y públicos, que en gran medida obtienen sus ingresos del gobierno. Existen hospitales públicos y privados.
Los pacientes pagan un pequeño copago por ciertos aspectos de la atención, pero muchas personas optan por cubrir los costos contratando un seguro de salud complementario por el cual se paga una pequeña prima cada año.
De este modo, Francia también tiene un sistema de prestación de servicios mixto, en el que los pacientes tienen total libertad para elegir al proveedor. Existe un acuerdo de financiación de dos niveles: la financiación obligatoria de los servicios médicos básicos a través de los impuestos y la opción de un seguro privado para cubrir el coste de los copagos.
En Alemania, el sistema sanitario cuenta con múltiples cajas de enfermedad, ya sean públicas o sin ánimo de lucro. La afiliación a una caja de enfermedad es obligatoria para todos, salvo para determinadas personas, que optan por no participar en el sistema de seguros. Los médicos suelen ser autónomos y los hospitales pueden ser públicos, privados o sin ánimo de lucro.
La asistencia sanitaria en la República de Irlanda está financiada principalmente por el Estado. Sin embargo, todos los ciudadanos tienen la opción de contratar un seguro médico privado adicional, proporcionado por cuatro compañías. Entre ellas se encuentra VHI , una gran aseguradora de propiedad pública que, como todas las demás aseguradoras, opera con un sistema de clasificación comunitaria ; las personas están aseguradas con la misma tarifa básica independientemente de su estado de salud. Las otras aseguradoras son Glo Healthcare, LAYA y Avivia. Además, existen compañías mucho más pequeñas con membresía restringida que ofrecen beneficios para ciertas profesiones, como los agentes de policía.
Existen hospitales públicos y privados. Los pacientes privados suelen ser tratados en hospitales públicos, ya que todos los pacientes con seguro privado tienen derecho a utilizar el sistema financiado con fondos públicos.
En los Países Bajos, la atención sanitaria es básicamente de un solo nivel, y todas las personas tienen acceso a un sistema común de proveedores privados y públicos con total libertad de elección entre ellos. Las aseguradoras son todas empresas privadas. Está fuertemente subvencionada con los ingresos fiscales y muy regulada, con una póliza de seguro estándar común y regulada que se establece a nivel nacional para todos los proveedores y un seguro complementario más flexible, que está menos regulado y lo establece cada empresa a su elección.
Las aseguradoras fijan un precio estándar para cada adulto durante todo el año en todo el país y deben asegurar a todas las personas que solicitan un seguro a ese precio, independientemente de la edad o el estado de salud del solicitante. Un fondo de compensación, que es esencialmente un fondo nacional de enfermedad financiado con una forma de impuesto sobre la renta que pagan los empleadores y los empleados, se utiliza para pagar la atención médica de todos los niños y para compensar a las aseguradoras si tienen más clientes con un perfil de riesgo alto que las demás aseguradoras.
De este modo, las aseguradoras holandesas acogen a los enfermos y a los ancianos, ya que reciben una compensación completa por el perfil de mayor riesgo de estos clientes. Las personas que viven en las zonas más caras del país tienen que pagar primas más altas, ya que reciben una compensación menor del gobierno porque pueden permitirse pagar más, pero los ancianos y los enfermos pagan las mismas primas que el resto de las personas de esa región. El seguro social cubre los costos del seguro de las personas con ingresos limitados, como los desempleados y los discapacitados permanentes.
En Singapur, la atención sanitaria se basa en un sistema de dos niveles, tanto para la red de proveedores como para los fondos de seguros. Un sistema de hospitales patrocinado y subvencionado por el gobierno acepta a todos los pacientes y les garantiza una lista de servicios. Un sistema paralelo de hospitales privados ofrece servicios que no están disponibles en los hospitales públicos o que están disponibles con comodidades adicionales (como habitaciones privadas y otros servicios especiales).
Singapur utiliza un fondo de seguro universal en el que todos los ciudadanos deben participar como base. Las personas mayores y ciertos grupos reciben subsidios para su afiliación al fondo de seguro básico universal. [4]
Se pueden adquirir fondos de seguro complementarios adicionales opcionales para cobertura electiva, como cirugía plástica o servicios adicionales en el hospital.
En España existen seguros privados, hospitales privados y gestión privada de hospitales públicos, que coexisten con hospitales totalmente gestionados por el gobierno. El seguro público garantiza una cobertura universal, sin que los pacientes tengan que hacer ningún gasto más allá de una fracción del coste de los medicamentos recetados. Algunos hospitales privados sólo son accesibles con seguros privados. El sistema se sitúa regularmente entre los mejores del mundo. [5]
El seguro médico privado es obligatorio para todas las personas que residen en Suiza . Las compañías de seguros están obligadas a vender el seguro médico básico obligatorio a precio de coste, y las personas que no pueden pagar la prima (según una relación prima-ingreso) reciben subsidios públicos en efectivo. Los hospitales públicos están subvencionados, pero también hay hospitales privados que ofrecen servicios adicionales, como servicios electivos.
Además del seguro médico básico obligatorio, se pueden adquirir planes de seguro privado complementarios y suplementarios opcionales.
El Servicio Nacional de Salud (o NHS) proporciona cobertura universal a todos los residentes del Reino Unido .
La sanidad privada ha seguido funcionando en paralelo al NHS, financiada en gran medida por seguros privados, y la utiliza aproximadamente el 11% de la población [6] , generalmente como complemento a los servicios del NHS y en su mayoría obtenida a través de planes de seguros financiados por el empleador. Se trata de un beneficio imponible para el empleado, cuyo valor las autoridades fiscales imputan como ingreso al beneficiario. Como los servicios del NHS son tan completos, hay muchas áreas en las que el sector privado no suele competir y las aseguradoras privadas casi siempre se niegan a financiarlos. Los servicios de parto y perinatal son buenos ejemplos.
Por el contrario, hay algunas áreas en las que el NHS no ofrece tratamiento gratuito ( cirugía estética por motivos de vanidad, por ejemplo) y, por lo tanto, el sector privado ofrece una alternativa de pago por servicio.
Históricamente, evitar las listas de espera era la principal razón por la que los pacientes optaban por no recibir tratamiento del NHS y optar por la atención privada. Las colas de espera de muchos meses son habituales. Los consultores del NHS, que pueden gestionar servicios tanto del NHS como privados durante sus contratos con el NHS, solían estar a cargo de las listas de espera y tenían un incentivo financiero para mantener largas las listas de espera públicas, a fin de garantizar un flujo de ingresos privados para el negocio privado. [ cita requerida ]
Desde que el gobierno de Blair reformó el NHS, se aplican reglas estrictas a las listas de espera (ver la elección de hospital en el NHS ). Eso y la asignación de una mejor financiación a los hospitales redujeron significativamente los tiempos de espera. De hecho, la mayoría de los pacientes hospitalizados no son admitidos a partir de una lista, y los que lo hacen, en promedio, esperan menos de 9 semanas. Nadie debería esperar más de 18 semanas. Las 18 semanas no son tiempo muerto porque incluyen el tiempo que se tarda en reservar una primera cita, realizar todas las pruebas, que el médico y el paciente acuerden el tratamiento deseado y reservar y ejecutar una operación o comenzar el régimen de tratamiento. Un paciente que no es visto en el período de 18 semanas sin una causa justa tiene el derecho legal de acudir a un centro privado a expensas del NHS. [ ¿según quién? ] En agosto de 2020, el 53,6% de los pacientes esperaban más de 18 semanas. [7]
Como resultado de estas mejoras, los largos tiempos de espera se redujeron y el sector de la atención sanitaria privada ahora vende su capacidad excedente al NHS. La odontología es un área en la que muchos profesionales prefieren trabajar de forma privada (porque pueden fijar sus propios honorarios). La odontología del NHS puede ser irregular y algunas personas pueden descubrir que la odontología privada es la única opción práctica disponible para ellos en su localidad.
Siempre ha existido un cierto grado de medicina privada en los hospitales del NHS, en los que se realizaban trabajos privados y los pacientes se alojaban en alojamientos separados. Hasta hace poco, pocos pacientes del NHS recibían tratamiento en hospitales privados. Sin embargo, en el NHS inglés ha habido una mayor disposición a externalizar parte del trabajo al sector privado, por lo que algunos pacientes del NHS a veces consiguen acceder a instalaciones sanitarias privadas a expensas del sector público. Las operaciones equivalentes del NHS en Gales, Escocia e Irlanda del Norte no suelen financiar el tratamiento fuera de sus propias instalaciones.
La financiación o no del NHS al tratamiento en un hospital privado es una decisión que corresponde a la autoridad sanitaria local contratante, basándose en contratos de servicio formales.
Estados Unidos tiene un sistema de salud de dos niveles, pero la mayoría de la población no puede acceder a los niveles de provisión pública. La atención médica proporcionada directamente por el gobierno se limita a las familias de militares y veteranos y a ciertas tribus indígenas estadounidenses. Algunas ciudades y pueblos también brindan atención gratuita directamente, pero solo a quienes no pueden pagarla. Medicare , Medicaid y el Programa Estatal de Seguro Médico para Niños pagan la atención médica obtenida en instalaciones privadas, pero solo para los ancianos, los discapacitados y los niños de familias pobres. Desde que se promulgó la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible en 2010, Medicaid se ha ampliado sustancialmente y hay subsidios federales disponibles para que las personas y familias de ingresos bajos a medios adquieran un seguro médico privado.
El debate sobre la reforma del sistema de salud en Estados Unidos ha incluido una propuesta para una opción pública o Medicare para todos , un programa de seguro administrado por el gobierno, disponible para todos los ciudadanos estadounidenses, para competir con los planes de seguro privados o reemplazarlos.