El 15 de marzo de 2005, una ambulancia aérea Britten-Norman Islander , operada por Loganair , se estrelló frente a la costa de Escocia, muriendo las dos personas a bordo.
El avión se dirigía al aeropuerto de Campbeltown en Argyll, Escocia , para recoger a un niño de diez años con un dolor abdominal agudo, que se sospechaba que era apendicitis . Después de un vuelo que incluyó muchas irregularidades de navegación, el piloto estaba volando la aproximación normal, que llevó al avión mar adentro antes de regresar al aeropuerto. El piloto informó a los controladores que había completado el viraje, y esa fue la última transmisión recibida desde el avión. Los investigadores concluyen que el avión chocó contra el agua unos segundos después de esa transmisión. Ambos ocupantes del avión, el piloto y un paramédico sentado en su puesto detrás del piloto, murieron. La investigación subsiguiente concluyó que el piloto permitió que el avión volara demasiado bajo y descendió sin control al mar. El piloto también estaba fatigado, sobrecargado de trabajo, carecía de práctica de vuelo reciente y podría haber sufrido una influencia indeterminada, como desorientación , distracción o incapacitación sutil, como lo demuestran varios errores de navegación, fallas de comunicación y mala gestión de sus instrumentos. Aunque el clima podría haber impedido un aterrizaje seguro en Campbeltown, el clima no fue la causa del accidente. El paciente fue finalmente trasladado por tierra a un hospital de Glasgow, donde fue tratado por una perforación del apéndice .
El cuerpo del paramédico fue encontrado atado a su asiento con una herida grave, posiblemente fatal, en la cabeza debido al impacto contra el respaldo del asiento del piloto que estaba frente a él. A pesar de la muerte de ambos ocupantes de la aeronave, la División de Investigación de Accidentes Aéreos del Reino Unido (AAIB, por sus siglas en inglés) consideró que el piloto podría sobrevivir al impacto. Si el paramédico hubiera llevado un arnés de hombro , la AAIB concluyó que era probable que el paramédico hubiera sobrevivido al impacto con el agua con pocas o ninguna lesión, aunque es posible que luego hubiera sucumbido al agua fría. El piloto, cuyo cuerpo ileso fue encontrado nueve meses después del accidente, y que llevaba un arnés de hombro, probablemente sobrevivió al accidente y escapó de la aeronave, solo para morir de hipotermia en el agua fría. A raíz de este accidente, en 2015 la Unión Europea (UE) promulgó una normativa que exige que todas las aeronaves de tamaño similar que se utilicen para transportar pasajeros estén equipadas con un arnés de hombro, o "sistema de sujeción del torso superior" (sistema UTR), para cada asiento de pasajero.
A finales de 2015, los reguladores de la UE estaban considerando otras dos recomendaciones de los investigadores de la AAIB sobre este accidente. Estas recomendaciones exigirían dos pilotos para todos los vuelos de ambulancia aérea y un altímetro de radar u "otro dispositivo independiente de advertencia de baja altitud" (como un GPWS ) en todos los vuelos de transporte público con un solo piloto realizados en condiciones de visibilidad limitada (es decir, vuelos de pasajeros con reglas de vuelo instrumentales ).
En 1967, Loganair comenzó a operar ambulancias aéreas para Scottish Ambulance Service (SAS). [1] En 2005, utilizaban tres aviones Britten Norman Islander , incluido el avión accidentado, para transportar pacientes desde lugares de difícil acceso en las Tierras Altas de Escocia y las islas circundantes, realizando aproximadamente 2000 vuelos de ambulancia por año. En febrero de 2005 (un mes antes de este accidente), SAS anunció que terminaría su contrato con Loganair en octubre de 2006 y los reemplazaría con Gama Aviation, que proporcionaría dos aviones de ala fija y dos helicópteros. [2]
Loganair había tenido un accidente de ambulancia aérea anterior, también en el que estaba involucrado un Britten Norman Islander, el 19 de mayo de 1996, en el que el piloto murió y los dos pasajeros, un médico y una enfermera de vuelo , resultaron heridos. (En 1996, los vuelos se hacían normalmente con una enfermera, y a veces un médico, si era necesario. La cabina de pasajeros del Islander era de tamaño limitado y, como es típico de los aviones ambulancia, las condiciones de trabajo podían ser bastante estrechas con más personal. [3] [4] ) Este accidente de 1996 tenía similitudes con el de 2005. Ocurrió de noche con un solo piloto fatigado y poco descansado que realizaba una aproximación en condiciones meteorológicas difíciles, aunque en este caso fue un fuerte y racheado viento cruzado en lugar de una mala visibilidad el principal desafío meteorológico. [5] [6]
Después de transportar con éxito al paciente desde el aeropuerto de Tingwall en las Islas Shetland hasta el aeropuerto de Inverness , el piloto, la enfermera y el médico regresaban a su base de operaciones en Tingwall. Había un fuerte viento cruzado de derechas en la pista. El procedimiento de aproximación del piloto requería que hiciera virajes a la derecha para alinearse con la pista. Sin embargo, estos virajes a la derecha oscurecían la visión del piloto de la pista y, cuando el piloto hizo su último viraje a la derecha, el avión había sido arrastrado hacia la izquierda de la pista, demasiado lejos para realizar un aterrizaje seguro. El piloto ejecutó un procedimiento de aproximación frustrada e intentó otra aproximación. Nuevamente, el avión fue arrastrado mucho hacia la izquierda de la línea central de la pista y, durante el viraje de aproximación final, el avión perdió mucha altitud y golpeó el suelo a 1,5 km de la pista y aproximadamente a 0,3 km a la izquierda de la línea central de la pista. La AAIB determinó que la visibilidad nocturna del entorno del aeropuerto era inadecuada, especialmente en condiciones de viento cruzado, y recomendó que el aeropuerto de Tingwall añadiera iluminación terrestre adicional para ayudar a los pilotos a adquirir la pista durante las aproximaciones nocturnas. [5]
El avión era un BN2B-26 Islander de fabricación británica fabricado por Pilatus Britten-Norman en 1989, matrícula G-BOMG. Era un diseño de ala alta con dos motores de pistón Lycoming O-540 -E4C5 montados en las alas, cada uno de los cuales entregaba una potencia nominal de 260 caballos a una hélice de paso variable de dos palas . Tenía un tren de aterrizaje triciclo fijo , con los dos bogies del tren principal (dos ruedas cada uno) montados en patas que se extienden hacia abajo desde el ala, justo detrás de los motores. Hizo su primer vuelo el 20 de marzo de ese año. Fue entregado al cliente original en Alemania, FLN Frisia Luftverkehr , el 25 de mayo, y volvió a registrarse en Alemania como D-IBNF. El 14 de agosto de 2002, Loganair compró el avión a FLN y lo registró en el Reino Unido como G-BOMG. [7] El director ejecutivo de Loganair, Jim Cameron, describió al Islander como "robusto" y "muy adecuado para los caprichos del clima escocés". [8] Resumiendo la opinión de los expertos sobre el Islander, Alastair Dalton de The Scotsman dijo que el avión "tenía un buen historial de seguridad y había demostrado ser versátil para operar desde las pistas más cortas y difíciles de las Tierras Altas". [2]
Loganair convirtió el avión en una ambulancia después de comprarlo a FLN. Tenía una camilla, un asiento paramédico detrás del piloto, dos asientos en la parte trasera de la cabina y dos asientos en la cabina del piloto. El avión tenía tres puertas, aunque la puerta derecha de la cabina era de difícil acceso porque estaba bloqueada por la camilla. El avión estaba equipado con piloto automático y estaba certificado para operación con un solo piloto. [6] : 10
El avión estaba equipado con un arnés diagonal para los hombros en cada uno de los ocho asientos de pasajeros cuando se entregó nuevo a FLN. Sin embargo, cuando Loganair adaptó el avión para su uso como ambulancia, instalaron los mismos asientos y cinturones de seguridad que utilizaban en el resto de su flota de Islander. Los arneses para los hombros estaban diseñados para sujetarse a un tipo específico de cinturón de regazo, que era diferente de los cinturones de regazo utilizados por Loganair. En el momento del accidente, no se exigían arneses para los hombros para los pasajeros, y Loganair no adaptó los cinturones de seguridad ni los arneses para los hombros para que fueran compatibles entre sí. [6] : 40
El avión no estaba equipado con un registrador de voz de cabina (CVR) ni con un registrador de datos de vuelo (FDR), ni era obligatorio que lo estuviera. [6] : 24
El piloto, Guy Henderson, de 40 años y oriundo de Broxburn (Escocia), tenía 3.553 horas de experiencia de vuelo en total, incluidas 205 en el Islander. Su licencia de transporte de línea aérea y su certificado médico de clase I estaban en vigor. [6] : 7 [9] Debido a la programación del vuelo y a unas vacaciones familiares, no había volado durante 32 días antes del accidente. [6] : 8 El día del accidente, Henderson se despertó a las 06.45 h después de ocho horas de sueño. Estaba previsto que empezara a trabajar en espera desde casa esa tarde, durante la noche, a las 23.00 h. (Trabajar en espera desde casa significa que el piloto debe poder estar en el aeropuerto, listo para trabajar, en una hora). Lo llamaron temprano, a las 21.36 h, y se presentó en el aeropuerto a trabajar a las 22.20 h. No había ninguna indicación de que el piloto intentara dormir durante el día. [6] : 9
Loganair tenía el requisito de que un piloto debía haber volado dentro de los 28 días anteriores antes de que se le permitiera transportar pasajeros. [6] : 38 Por lo tanto, a su llegada al aeropuerto de Glasgow , Henderson tuvo que despegar y aterrizar el avión una vez (un vuelo de divisas ) antes de permitir que el paramédico abordara para la misión de ambulancia. (Debido a que el paramédico no estaba involucrado en las operaciones de vuelo, legalmente se lo consideraba un pasajero. [6] : 38 ) El piloto realizó su vuelo de divisas volando un circuito alrededor del aeropuerto y regresando a la plataforma de Loganair para recoger al paramédico. Hubo una fuerte lluvia durante este vuelo, pero por lo demás transcurrió sin incidentes. [6] : 4
El único pasajero del vuelo accidentado fue el paramédico John Keith McCreanor, de 35 años, de Paisley, Escocia . [9] Estuvo sentado en el asiento del paramédico, detrás del piloto, durante todo el vuelo. McCreanor había sido paramédico durante doce años y empleado de SAS durante nueve años y diez meses. [6] : 9 Llegó para el vuelo a las 23:00 h, pero tuvo que esperar a que Henderson completara su vuelo de divisas antes de embarcar. [6] : 4
El oficial de operaciones de Loganair en Glasgow recibió una llamada a las 21.33 h de SAS solicitando un vuelo de ambulancia aérea para recoger a un niño de diez años llamado Craig McKillop en el aeropuerto de Campbeltown , que sufría un dolor abdominal severo y sospecha de apendicitis , y llevarlo a Glasgow para recibir tratamiento. El padre del niño tenía previsto volar a Glasgow con su hijo y el paramédico. El tiempo máximo de traslado solicitado era de tres horas. [2] [6] : 3
El vuelo utilizó el indicativo LOGAN AMBULANCE ONE y recibió autorización del ATC para volar directamente a Campbeltown. Por razones desconocidas, el piloto solicitó una autorización modificada para volar un rumbo que los llevara al oeste y luego al suroeste hacia Campbeltown, evitando el vuelo sobre la isla de Arran , lo que retrasó aún más su hora de llegada prevista. El avión despegó a las 2333 h, quedando una hora del tiempo de traslado del paciente solicitado. [6] : 4, 47
El avión ascendió a su altitud de crucero asignada de 6.000 pies (1.829 m) y abandonó el espacio aéreo controlado . El piloto se mantuvo en contacto con el ATC para obtener información y servicios de asesoramiento. A las 23.59 h, el controlador se dio cuenta de que el avión no había realizado el viraje a la izquierda programado hacia Campbeltown. El controlador le pidió al piloto que confirmara su ruta y le informó que ya se encontraba al oeste de su curso previsto. El piloto realizó entonces un viraje brusco a la izquierda hacia el sureste, seguido de otro hacia el suroeste, hacia Campbeltown. Cuando el avión descendió hacia Campbeltown, no había estado en su curso aprobado desde que salió de las inmediaciones de Glasgow. [6] : 5, 47–48
Cuando la aeronave se encontraba a 6,5 millas náuticas (12,0 km) al norte del VOR Machrihanish (MAC) (un tipo de radiobaliza de navegación cerca del aeropuerto de Campbeltown ), el piloto solicitó autorización de descenso. El controlador autorizó a la aeronave a descender a 3900 pies (1189 m) a las 0003 h, que era la altitud mínima segura del sector (SSA), la altitud más baja que puede garantizar una separación segura de todo el terreno y otros obstáculos en el área. [6] : 5, 16, 48 Cuando la aeronave se encontraba a 4 millas náuticas (7 km) del VOR MAC, descendió por debajo de la SSA a 3000 pies (914 m). Esta era la altitud necesaria para entrar en el patrón de aterrizaje del aeropuerto, pero el descenso no fue necesario hasta que la aeronave estuviera sobre el VOR MAC. Los investigadores de la División de Investigación de Accidentes Aéreos (AAIB) describieron este descenso temprano por debajo del SSA como "contrario a las prácticas seguras, así como a los procedimientos del operador". [6] : 6, 48
El procedimiento de aproximación utilizado para este vuelo en las condiciones de baja visibilidad y nubes bajas esa noche requería que el piloto volara sobre el VOR MAC a 3.900 pies (1.189 m), luego girara al oeste-noroeste para volar sobre el agua, descendiera a 1.540 pies (469 m) y se nivelara dentro de nueve millas, luego hiciera un viraje de base a la izquierda para volar al este, de regreso al aeropuerto (un viraje de procedimiento de lágrima ) y descendiera para la aproximación final con el uso del VOR MAC. Al piloto no se le permitía descender por debajo de 1.540 pies (469 m) hasta que se completara el viraje, y luego no por debajo de 1.045 pies (319 m) a menos que tuviera la pista a la vista. [6] : 16 Una vez que el piloto pudiera ver el aeropuerto desde esa altitud, se le permitiría volar en círculos y aterrizar en la pista de su elección. Esto se llama maniobra de círculo para aterrizar o, a veces, procedimiento de ruptura de nubes . El piloto decidió intentar esta aproximación circular para aterrizar en la pista 29 en lugar de aterrizar directamente en la pista 11, aunque las nubes reportadas en ese momento habrían hecho imposible una aproximación circular a la altitud mínima de 1045 pies (319 m). [6] : 6, 16–19
Cuando la aeronave se aproximaba al VOR MAC desde el norte, el piloto giró a la derecha, en dirección al mar, entre 1,0 y 1,5 millas náuticas (1,9 y 2,8 km) antes de alcanzar el VOR MAC. Esto dificultó establecer la aeronave en el rumbo de salida adecuado, aunque finalmente se logró. La aeronave comenzó su descenso en este tramo de salida, pero no logró nivelarse a la altitud mínima de 1.540 pies (469 m). A las 0016:22, se registró el último contacto de radar con la aeronave 200 pies (61 m) por debajo de esa altitud, todavía en dirección de salida y todavía descendiendo a 1.050 pies (320 m) por minuto. A las 0018 (aproximadamente 100 segundos después de la última señal de radar), el piloto realizó su última llamada al controlador (que no tenía radar), diciendo que había completado su giro base de regreso al aeropuerto. Los investigadores creen que la aeronave chocó contra el agua muy poco después de esa transmisión. [6] : 6, 49–50
Cinco minutos después de realizar su última transmisión, el avión no había llegado al aeropuerto. El controlador intentó varias veces comunicarse con el piloto de la ambulancia aérea, pero no tuvo éxito. Otro personal del sistema de control de tráfico aéreo pidió a otras aeronaves comerciales en el área que intentaran establecer contacto por radio con el Islander. Los controladores llamaron a las oficinas de Loganair y SAS, pidiéndoles que llamaran al piloto y al paramédico a sus teléfonos celulares. A las 0031, que era un minuto después de la última hora en que el avión podría haber aterrizado, los controladores entraron en "fase de socorro", llamando al personal de búsqueda y rescate. [6] : 6–7
Se enviaron tres botes salvavidas desde Islay, Campbeltown y Portrush a la zona donde el avión fue visto por última vez en el radar, junto con dos helicópteros de Prestwick y Anglesey y uno de la Policía de Strathclyde (durante las horas del día), y el HMS Penzance , un dragaminas de la Marina Real que estaba realizando operaciones de entrenamiento a 35 millas náuticas (65 km) de distancia. Los equipos de rescate de la Guardia Costera realizaron búsquedas a lo largo de la costa durante toda la noche y el día siguiente junto con oficiales del Departamento de Policía de Strathclyde. También se enviaron dos investigadores de la AAIB a la escena. Algunos restos del avión se encontraron rápidamente flotando en el agua (las tres puertas, la bolsa del paramédico, la pata izquierda del tren de aterrizaje principal y otro material ligero), con los restos principales sumergidos en el fondo del mar. [6] : 25, 32–33 [10] [11] Los restos estaban a 7,7 millas náuticas (14,3 km) al oeste-noroeste del aeropuerto de Campbeltown. El fuselaje se había roto en tres secciones principales: delantera, central y trasera. La sección central incluía el ala. Los motores y las hélices se habían desprendido de las alas en el impacto. El cuerpo del paramédico fue encontrado atado a su asiento. El cuerpo del piloto no fue encontrado en las inmediaciones del campo de escombros. [6] : 7, 25
Cuando quedó claro que la ambulancia aérea no llegaría, el paciente que debía volar a Glasgow en el G-BOMG fue transportado por carretera al Royal Hospital for Sick Children en Yorkhill, donde fue sometido a una cirugía para tratar una ruptura de apéndice. [2]
Los restos flotantes fueron recogidos en las primeras horas de la mañana después del accidente. Dos días después del accidente, las autoridades habían establecido una zona de exclusión de una milla contra las actividades pesqueras cerca del lugar del accidente, y la AAIB había solicitado equipo especializado de recuperación en aguas profundas para recuperar los restos y, esperaban, los cuerpos del piloto y el paramédico. [10] Seis días después, el buque de apoyo de buceo Seaway Osprey llegó al lugar del accidente con vehículos operados a distancia (ROV) y buzos de saturación capaces de recuperar manualmente los escombros. En doce horas se habían recuperado todos los componentes principales de la aeronave, excepto la punta del ala izquierda, que se descubrió el 2 de mayo de 2005, en la red de pesca de un arrastrero a unas 2,5 millas náuticas (4,6 km) del campo de escombros. [6] : 25 Los restos fueron llevados al hangar de la AAIB en la RAF Machrihanish (en la que se encontraba el aeropuerto de Campbeltown en el momento del accidente) para su análisis. [2]
Toda la estructura primaria fue recuperada del fondo marino. Los controles estaban ajustados cerca de la posición neutra. Los flaps estaban en la posición "UP" (es decir, retraídos). Los investigadores no encontraron evidencia de que los controles estuvieran atascados. La pata izquierda del tren de aterrizaje principal se había separado durante el impacto, y la pata derecha del tren estaba doblada hacia atrás. El tren de morro estaba doblado hacia atrás y hacia la derecha. Se recuperaron ambas hélices y mostraron daños similares. Ambos motores fueron desmontados y examinados. Se encontró que estaban en condiciones similares, con válvulas y otras partes móviles en buen estado. Ambos motores podían girar cuando se quitaron las bujías. Ambos motores, con las hélices unidas, fueron encontrados en el extremo norte del campo de escombros. [6] : 25–28
La zona de la cabina del Islander no había sufrido daños significativos y había suficiente espacio para que el piloto sobreviviera. El cinturón de seguridad del piloto y el arnés de hombro se encontraron intactos y desabrochados, con todas las costuras intactas y la hebilla todavía funcional. No había señales de impacto en los controles ni en el panel de instrumentos. [6] : 33 Ambos tanques de combustible contenían una cantidad significativa de combustible, que los investigadores calcularon en aproximadamente 100 galones estadounidenses en cada uno de los dos tanques de las alas, y la válvula selectora de combustible estaba en la posición correcta. [6] : 29 Varios instrumentos resultaron dañados por el impacto o por la presión y la corrosión por permanecer en el lecho marino durante seis días. El indicador de situación horizontal del avión , o HSI (un instrumento de navegación para dirigir al piloto hacia o desde las ayudas de navegación terrestres, incluido el MAC VOR), no estaba configurado correctamente para la aproximación. El selector de rumbo del instrumento estaba configurado a 103°, aunque la aproximación requería un ajuste de 115°. Un segundo dispositivo en el HSI, llamado "indicador de rumbo", es un marcador destacado que el piloto debe fijar en el rumbo deseado de modo que cuando el avión esté volando en ese rumbo, el indicador esté en la parte superior de la pantalla del instrumento y alineado con una línea blanca vertical. El indicador de rumbo del HSI estaba fijado en 157°. Un segundo instrumento situado debajo del HSI y capaz de realizar la misma navegación VOR, llamado indicador de rumbo omnidireccional (OBI), también estaba fijado incorrectamente en 309° cuando también debería haber estado fijado en 115°. [6] : 29–30, 51–52
EspañolTodos los restos se encontraron a lo largo de una sección de 209 metros de largo por 50 metros de ancho del lecho marino a una profundidad de 78 metros. Los investigadores no encontraron evidencia de falla estructural durante el vuelo. El daño al avión fue aproximadamente simétrico de izquierda a derecha, lo que indica que el avión estaba cerca de volar con las alas niveladas en el momento del impacto. La separación de la pata izquierda del tren de aterrizaje en comparación con la flexión de la pata derecha sugirió a los investigadores que el impacto con el agua se produjo con el ala izquierda ligeramente más baja que la derecha, ya que el tren izquierdo estaba más dañado y, por lo tanto, sujeto a más fuerza contra el agua. Cuando la punta del ala izquierda entró en contacto con el agua, los investigadores concluyeron que el avión dio una voltereta, haciendo que el ala derecha cayera al agua con gran fuerza, lo que, según informan, es coherente con el hecho de que el tren de aterrizaje delantero se doblara tanto hacia la derecha como hacia atrás. El patrón de daño en el morro y la parte inferior del fuselaje sugiere que el avión estaba en una actitud ligeramente con el morro hacia abajo, como si estuviera en un descenso normal. Los ajustes de ajuste casi neutros indicaron que el piloto no estaba tratando de compensar alguna condición de vuelo anormal, como una falla del motor o problemas de control de vuelo. El ajuste de cabeceo se ajustó a una actitud de morro ligeramente hacia abajo, que el fabricante de la aeronave calculó que indicaba un vuelo estable a 110-120 nudos. Esto es consistente con los cálculos de los investigadores basados en el daño al avión que se había estado moviendo a 90-130 nudos en el momento del impacto. El daño a las palas de la hélice es consistente con que ambas giraban y se les entregaba una potencia de motor similar. No se pudo determinar la cantidad de potencia que se entregaba a las hélices. Por lo tanto, sigue siendo posible que se haya acumulado hielo en los carburadores y haya reducido la potencia del motor. Aunque las condiciones meteorológicas fueron favorables para la formación de hielo en el carburador y las palancas de calefacción del carburador estaban en la posición "OFF", la pérdida de potencia del motor no es consistente con la velocidad y el ángulo de impacto superficial calculados a partir de los restos. El análisis de los motores verificó que no se estaba utilizando la calefacción del carburador en el momento del accidente. [6] : 27–28, 45–47 La AAIB concluyó su análisis de los restos con la siguiente declaración:
En resumen, la aeronave parece haber impactado el mar en una actitud de vuelo controlado con potencia simétrica y no se pudo encontrar evidencia de un fallo técnico que pudiera explicar el vuelo hacia el mar.
Aunque las nubes se extendían hasta 300 a 400 pies (91 a 122 m) sobre la superficie del mar y la visibilidad de la superficie había caído a 1.500-2.500 metros en el aeropuerto de Campeltown, el viento era del oeste a 12 nudos, y el avión estaba por debajo del nivel de congelación (reportado a 6.500 pies (1.981 m)). [6] : 12, 14 Las condiciones en el momento del accidente hicieron posible que se formara hielo en los carburadores, y no se aplicó calor al carburador para contrarrestar esta posibilidad, pero no hubo señales de que el funcionamiento del motor estuviera afectado. [ 6] : 27, 28, 46 Los interruptores para la calefacción de la sonda de advertencia de pérdida y del tubo de Pitot, y para el deshielo de la hélice se seleccionaron en ON. Los interruptores para el deshielo de la estructura del avión, el parabrisas calefaccionado y para la lámpara de inspección de hielo se seleccionaron en OFF. [6] : 31
Nubes bajas, visibilidad deteriorada y vientos que favorecían la pista 29 en Campbeltown, que no contaba con un procedimiento de aproximación por instrumentos necesario para aterrizar en las condiciones pronosticadas para la hora de llegada prevista, plantearon serios desafíos para realizar un aterrizaje seguro en Campbeltown. A medida que el G-BOMG se acercaba a su destino, las condiciones empeoraban. El piloto optó por seguir el procedimiento de aproximación por instrumentos para la pista 11 hasta que viera el aeropuerto, momento en el que daría vueltas alrededor del aeropuerto para aterrizar en la pista 29. Para realizar esta maniobra, al piloto no se le permitió descender por debajo de una altitud de 1.045 pies (319 m). Sin embargo, los informes meteorológicos que recibió el piloto cuando despegó y otros que recibió durante el viaje muestran que la base de las nubes había bajado a 400 pies (122 m) (capa de nubes "rota"). Esto era aceptable para una aproximación a la pista 11, pero no para la maniobra de circuito a la pista 29. Al mismo tiempo, el viento había aumentado de 8 nudos a 15 nudos en Campbeltown, lo que dificultaba cada vez más el aterrizaje en la pista 11, con importantes componentes de viento cruzado y de cola . Cuatro minutos antes del accidente, el controlador en Campbeltown informó al piloto de que ahora había unas "pocas" nubes a 300 pies (91 m), así como la capa rota a 400 pies (122 m). Durante la duración del vuelo, el piloto probablemente tuvo muy poco contacto visual con el suelo debido a que estaba en o sobre nubes, o sobre agua con poca visibilidad. Mientras el avión descendía a través de la base de nubes, el piloto probablemente no tuvo ninguna señal visual de que estaba debajo de las nubes porque el avión estaba a unas 7 millas náuticas (13 km) mar adentro y la visibilidad se informó como 1.500 m (4.921 pies). El piloto de un helicóptero de búsqueda y rescate comentó más tarde que la superficie del mar esa noche le habría proporcionado poca o ninguna pista visual sobre la peligrosa baja altitud del avión. [6] : 13–14, 53–54
El piloto se despertó a las 6:45 AM del día del accidente. Sabiendo que estaba de guardia durante la noche, aparentemente no descansó en ningún momento durante ese día o noche. La AAIB reconoce que puede ser difícil para una persona bien descansada dormir durante el día, y señala que el descanso tranquilo es lo mejor que algunas personas pueden lograr, pero también señala que 16-17 horas de vigilia continua se asocia con un rendimiento disminuido. [6] : 55 Las operaciones IFR con un solo piloto imponen una gran carga de trabajo al piloto. Esa carga de trabajo aumenta a medida que el piloto comienza la fase de aproximación del vuelo. Durante la fase de aproximación, el piloto anunció su intención de aterrizar en la pista 25, aunque sabía que la pista real era la 29. El análisis de factores humanos de la AAIB sugiere que este tipo específico de error podría ser un indicador significativo de que el nivel de estrés del piloto había aumentado hasta el punto en que comenzó a disminuir aún más su capacidad para hacer frente a la gran carga de trabajo. Enumeran varias causas potenciales pero desconocidas para el aumento del estrés, como la desorientación o una emergencia no declarada. [6] : 56 En cuanto al desempeño del piloto, la AAIB resume:
Los efectos combinados de la fatiga, la posible sobrecarga y la falta de práctica reciente de vuelo habrían hecho que el rendimiento del piloto fuera más variable, especialmente en tareas que requerían una atención sostenida, como el vuelo instrumental de precisión... Si, como es probable, la última transmisión se realizó muy poco antes del accidente, esto indica que la conciencia situacional del piloto puede haberse degradado seriamente, ya que, por lo tanto, no era consciente de la muy baja altitud de la aeronave... Aunque hay signos de sobrecarga y fatiga, es poco probable que el piloto se concentrara tanto en un aspecto del vuelo de la aeronave que descuidara el control de la altitud de la aeronave durante un período prolongado. Por lo tanto, es posible que haya influido otro factor, como la distracción o la desorientación. [6] : 57–58
El cuerpo del piloto fue encontrado nueve meses después del accidente por un barco pesquero a cuatro millas de la costa en la bahía de Machrihanish . No se pudieron detectar lesiones internas o externas obvias, ni había fracturas óseas . Debido a la condición del cuerpo cuando fue recuperado, no fue posible determinar la causa de la muerte. [6] : 31 El cuerpo del paramédico fue recuperado, todavía sujeto en el asiento por su cinturón de regazo intacto, durante las operaciones de búsqueda y rescate seis días después del accidente. El paramédico había sufrido una lesión importante en la cabeza por un impacto frontal con el respaldo del asiento del piloto. El paramédico "casi con certeza" perdió el conocimiento instantáneamente, y la lesión en la cabeza fue potencialmente fatal, pero los cambios en los pulmones mostraron que la causa de la muerte fue ahogamiento. [6] : 32–33
Para determinar la causa probable de la lesión en la cabeza del paramédico, la AAIB solicitó que Loganair hiciera que un hombre de la misma altura que el paramédico se sentara en el asiento de paramédico de otra de sus ambulancias aéreas Islander, se abrochara el cinturón de seguridad y se inclinara completamente hacia adelante para ver qué obstrucciones podía encontrar. La cabeza del sujeto se acercó al respaldo del asiento del piloto, pero no lo tocó. Sin embargo, bajo una desaceleración rápida, o si el cinturón de seguridad hubiera estado un poco más suelto, su cabeza habría tocado el respaldo del asiento del piloto. [6] : 33–34
Las cartas de navegación utilizadas por los pilotos en la zona advierten que, debido al terreno, el MAC VOR no es fiable para aeronaves por debajo de los 9000 pies (2743 m) o a más de 20 millas náuticas (37 km) en la dirección desde la que G-BOMG navegaba hacia Campbeltown. [6] : 18–19 La AAIB realizó un vuelo de prueba en una aeronave Islander similar a lo largo de la misma ruta volada por G-BOMG. A pesar de las advertencias en las cartas de navegación, la aeronave de prueba pudo navegar utilizando el MAC VOR durante todo el vuelo. Sin embargo, el MAC VOR también está equipado con un equipo de medición de distancia , o DME, que proporciona un medio para que los pilotos sepan la distancia entre su aeronave y la estación VOR/DME. En el vuelo de prueba, la señal DME no se recibió hasta que la aeronave estaba a 22 millas náuticas (41 km) del MAC VOR. [6] : 34–35
Después de completar el vuelo de prueba de navegación en ruta, el piloto de pruebas de la AAIB realizó varias aproximaciones al aeropuerto de Campbeltown con la misma aeronave mientras los investigadores monitoreaban su posición en el equipo de radar que se utilizó la noche del accidente. Cuando la aeronave de prueba realizó la aproximación como se indica en la carta de navegación que se encontró sujeta a la rueda de control del piloto, hubo una pequeña brecha en la cobertura del radar cuando la aeronave estaba en su punto más distante del aeropuerto, comenzando a 10,1 millas náuticas (18,7 km) y terminando en el segmento de regreso a 9,4 millas náuticas (17,4 km) del MAC VOR. Se realizaron otras pruebas a altitudes más bajas, y en esas pruebas la brecha de cobertura se amplió considerablemente. Los investigadores probaron aproximaciones a altitudes bajas y descendentes que implicaban un viraje a la izquierda más pronunciado a 157° (donde se estableció el indicador de rumbo en el HSI), y luego volaron con ese rumbo hasta interceptar el curso correcto hacia el MAC VOR. Cuando se voló esta pista a 1.400 pies (427 m), el último contacto de radar se produjo a 7,9 millas náuticas (14,6 km) del VOR MAC. El último contacto de radar con el vuelo accidentado se produjo a 8,1 millas náuticas (15 km) del VOR MAC, a una altitud de 1.340 pies (408 m). Volando esta pista con el perfil de descenso conocido y proyectado del vuelo accidentado, el avión de prueba se situó a 0,2 millas náuticas (0,4 km) del lugar del accidente a una altitud de 200 pies (61 m), que estaba dentro del margen de error para las diferencias de viento el día del accidente y el día del vuelo de prueba. [6] : 25, 34–36
La AAIB publicó 47 conclusiones independientes basadas en su investigación. A continuación se presentan algunas de las conclusiones que tienen mayor importancia histórica porque se relacionan directamente con las causas del accidente o las causas de la muerte del piloto y el paramédico, o porque sirvieron como base para cambios en la industria del transporte aéreo. [nota 1]
La AAIB determinó los tres factores causales siguientes, que se citan directamente de su informe. [6] : 66
La AAIB hizo tres recomendaciones de seguridad a los reguladores del Reino Unido y Europa basándose en los resultados de su investigación de este accidente. Se citan a continuación. [6] : 67
2006-101: "La Agencia Europea de Seguridad Aérea y las Autoridades Conjuntas de Aviación deberían revisar la propuesta de la Autoridad de Aviación Civil del Reino Unido de ordenar la instalación de sujeciones para el torso superior en todos los asientos de los aviones de la categoría de transporte (pasajeros) existentes de menos de 5.700 kg que se utilizan para el transporte público, y considerar la creación de una regulación para implementar la intención de la propuesta".
2006-102: "Teniendo en cuenta las circunstancias únicas de los vuelos de ambulancia aérea, la Autoridad de Aviación Civil, junto con las Autoridades de Aviación Conjuntas, debería revisar las circunstancias en las que se requiere un segundo piloto para los vuelos de transporte público que operan servicios de ambulancia aérea".
2006-103: "La Autoridad de Aviación Civil, junto con las Autoridades de Aviación Conjuntas, debería considerar la posibilidad de exigir el transporte de un radioaltímetro, u otro dispositivo independiente de advertencia de baja altitud, para los vuelos IFR de transporte público que operan con un solo piloto".
Después de este accidente, Loganair instaló arneses de hombro y cinturones de regazo compatibles en una de sus dos ambulancias aéreas restantes a petición del SAS, aunque el contrato de Loganair con el SAS estaba próximo a expirar y no iba a ser renovado, como se había anunciado antes del accidente. [2] [6] : 59 A enero de 2016, Loganair continuó operando dos Britten-Norman Islanders en su flota, convertibles para servicio de pasajeros o carga. [12]
La prometida del piloto Guy Henderson, Lorne Blyth, apoyó firmemente dos de las recomendaciones de la AAIB cuando se publicó el informe del accidente, diciendo: "Creo firmemente que se debe hacer todo lo posible para garantizar que se eviten futuras tragedias y, por lo tanto, pido al Secretario de Transporte Douglas Alexander que implemente las recomendaciones del informe de la AAIB". [13] Blyth agregó: "Si hubiera habido un segundo piloto en la aeronave, o si la aeronave hubiera estado equipada con un radioaltímetro u otro dispositivo de advertencia de baja altitud, el accidente podría no haber ocurrido". [14] Blyth también pidió que se instalaran radiobalizas personales para la tripulación en esos vuelos, lo que podría haber llevado a una recuperación más rápida del cuerpo de su prometido. "Son baratas pero muy efectivas. Tal equipo puede que no hubiera salvado la vida de Guy, pero casi con certeza habría llevado a la recuperación de su cuerpo en días en lugar de meses", dijo Blyth. [13]
El secretario general de la Asociación de Pilotos de Aerolíneas Británicas (BALPA), Jim McAuslan, dijo sobre las recomendaciones de la AAIB: "Si hubiera habido un segundo piloto, él o ella casi con toda seguridad habría evitado el descenso del avión al mar y las personas a bordo estarían vivas hoy". [14] Al exponer la posición del sindicato sobre el asunto, McAuslan dijo: "Estamos exigiendo que las ambulancias aéreas siempre tengan dos pilotos, no uno". Añadió: "Hace seis años, tras un accidente similar, la AAIB recomendó una revisión de las circunstancias en las que se requiere un segundo piloto para los vuelos de ambulancia aérea. Pero no se tomó ninguna medida". También respaldó un cambio en las regulaciones que haría obligatorio el uso de arneses de hombro. [13]
La Autoridad de Aviación Civil del Reino Unido (CAA) había realizado un estudio sobre el beneficio de requerir sujeciones para la parte superior del torso (UTR, es decir, arneses de hombros) en los asientos de pasajeros de aeronaves que pesan menos de 5670 kg en respuesta a una recomendación de seguridad que surgió de la investigación de un accidente de 1999 que involucró a un Cessna Titan cerca de Glasgow. [6] : A1–A5 [15] : 68 Como resultado de ese estudio, la CAA cambió sus regulaciones para requerir arneses de hombros para pasajeros en todas las aeronaves registradas después del 1 de febrero de 1989, si esa aeronave tiene un peso máximo de despegue de 5700 o menos y 9 asientos de pasajeros o menos. [6] : A2 La CAA también envió una recomendación a las Autoridades Conjuntas de Aviación (JAA) de Europa, recomendando que los reguladores europeos adopten un estándar similar. [6] : A5 Sin embargo, en el momento del accidente de Loganair, la JAA no había actuado sobre la recomendación. [6] : 59 Aunque la regulación del Reino Unido cubría la aeronave accidentada (fue certificada por primera vez en mayo de 1989), Loganair había obtenido una exención de la CAA con respecto a esta cuestión. [6] : 59
Como resultado de este accidente, la AAIB emitió la recomendación de seguridad 2006-101 (con respecto a los arneses de hombros) y una copia de su estudio anterior a la JAA y a la Agencia Europea de Seguridad Aérea (EASA), que reemplazaría a la JAA como el principal organismo regulador europeo durante un período de varios años, comenzando antes del accidente. Mientras consideraba esta recomendación, la EASA tomó la medida provisional de emitir su propio Boletín de Información de Seguridad (SIB 2008-24), que informaba a la comunidad de transporte aéreo del estudio anterior de la CAA y de los beneficios de los arneses de hombros. [16] : 26 [17] En 2011, la EASA publicó su opinión sobre el requisito recomendado por la AAIB después del accidente de Loganair de que los arneses de hombros deberían ser obligatorios para cada asiento de pasajero en todos los aviones de transporte aéreo comercial que pesen menos de 5.700 kg, independientemente de cuándo se registró por primera vez el avión. [18] : 103 [19] : 88 La Comisión Europea aceptó la opinión de la EASA, y las nuevas regulaciones que exigen arneses de hombros como los descritos en la recomendación de seguridad 2006-101 de la AAIB se convirtieron en ley para los operadores de transporte aéreo comercial en Europa. [20]
Las otras dos recomendaciones de seguridad (2006-102 y 2006-103, que exigen dos pilotos en todos los vuelos de ambulancia aérea y exigen altímetros de radar u otros dispositivos de detección de altura en aeronaves de transporte aéreo con un solo piloto) estaban dirigidas únicamente a la CAA y la JAA. La JAA respondió en 2007 con una carta diciendo que la JAA "ya no estaba en posición de emprender ningún trabajo sobre estos temas y la responsabilidad ahora debe recaer en la EASA". Más tarde ese año, la AAIB escribió a la EASA para solicitar que consideraran también las recomendaciones de seguridad 2006-102 y 2006-103. (La recomendación de seguridad 2006-101 ya había sido dirigida a la EASA, por lo que no era necesario tomar ninguna medida adicional). [21] : 39–40 La EASA respondió en 2009 que había aceptado ambas recomendaciones en su Programa de reglamentación de 4 años. [22] : 59–60 Sin embargo, las recomendaciones fueron transferidas de un Programa de Reglamentación de Cuatro Años al siguiente. [23] El informe de situación de la EASA 2013-2016 sobre su Programa de Reglamentación de Cuatro Años indica que esperan emitir una opinión sobre 2006-102 (que requiere dos pilotos en vuelos de ambulancia aérea) para 2019 y una decisión para 2020. Está previsto emitir una opinión sobre 2006-103 (que requiere dispositivos automáticos de detección de altura) para 2018, y tomar una decisión para 2019. [24]