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Condición preexistente

En el contexto de la atención médica en los Estados Unidos , una condición preexistente es una condición médica que comenzó antes de que entrara en vigencia el seguro médico de una persona . Antes de 2014, algunas pólizas de seguro no cubrían los gastos debidos a condiciones preexistentes. Estas exclusiones por parte de la industria de seguros tenían como objetivo hacer frente a la selección adversa por parte de los clientes potenciales. Dichas exclusiones han sido prohibidas desde el 1 de enero de 2014 por la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible .

Según la Kaiser Family Foundation , más de una cuarta parte de los adultos menores de 65 años (aproximadamente 52 millones de personas) tenían afecciones preexistentes en 2016.

Definiciones

El Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh define una condición preexistente como una "condición médica que se produjo antes de que entrara en vigor un programa de beneficios de salud". [1] J. James Rohack, presidente de la Asociación Médica Estadounidense , afirmó en una entrevista con Fox News Sunday que las exclusiones basadas en estas condiciones funcionan como una forma de " racionamiento " de la atención médica. [2]

Las condiciones se pueden dividir en dos categorías más, según Lisa Smith de Investopedia : [3]

La mayoría de las compañías de seguros utilizan una de dos definiciones para identificar dichas afecciones. Según la definición de "estándar objetivo", una afección preexistente es cualquier afección para la cual el paciente ya ha recibido asesoramiento o tratamiento médico antes de inscribirse en un nuevo plan de seguro médico. Según la definición más amplia, de "persona prudente", una afección preexistente es cualquier afección para la cual existían síntomas y una persona prudente habría buscado tratamiento.

La definición que se podía utilizar estaba regulada en ocasiones por leyes estatales. Algunos estados exigían a las compañías de seguros que utilizaran el criterio objetivo, mientras que otros exigían el criterio de la persona prudente. Diez estados no especificaron ninguna de las definiciones, 21 exigían el criterio de la "persona prudente" y 18 exigían el criterio de la "objetiva". [4]

Según la Kaiser Family Foundation, más de una cuarta parte de los adultos menores de 65 años (aproximadamente 52 millones de personas) tenían enfermedades preexistentes en 2016. [5]

Regulación federal actual de EE. UU.

Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible (Pub.L. 111–148) promulgada el 23 de marzo de 2010 [6]

Reglamento anterior

La regulación de las exclusiones por condiciones preexistentes en los planes de seguro médico individuales (no grupales) y de grupos pequeños (de 2 a 50 empleados) en los Estados Unidos quedó en manos de cada estado como resultado de la Ley McCarran-Ferguson de 1945, que delegó la regulación de los seguros a los estados, y la Ley de Seguridad de Ingresos de Jubilación de Empleados de 1974 (ERISA, por sus siglas en inglés), que eximió a los planes de seguro médico de grupos grandes autoasegurados de la regulación estatal. Después de que, a principios de la década de 1990, la mayoría de los estados habían implementado algunos límites a las exclusiones por condiciones preexistentes en los planes de seguro médico de grupos pequeños (de 2 a 50 empleados), la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico ( Ley Kassebaum - Kennedy ) de 1996 (HIPAA, por sus siglas en inglés) extendió algunos límites mínimos a las exclusiones por condiciones preexistentes para todos los planes de seguro médico grupales, incluidos los planes de seguro médico de grupos grandes autoasegurados que cubren a la mitad de las personas con seguro médico provisto por el empleador, pero que están exentos de la regulación estatal del seguro. [8] [9] [10] [11] [12] [13]

Planes de seguro de salud individuales (no grupales) [14] [15]
Planes de seguro de salud para grupos pequeños (de 2 a 50 empleados) [16]
Planes de seguro médico para grupos grandes (autoasegurados)

Se prohibieron las exclusiones por condiciones preexistentes para las personas elegibles según HIPAA (aquellas con una cobertura continua de 18 meses sin interrupción durante no más de 63 días y que provengan de un plan de seguro médico grupal).

Los planes de seguro de salud individuales (no grupales) podrían excluir la cobertura de maternidad por una condición preexistente del embarazo. [2]

La Ley contra la Discriminación por Embarazo de 1978 prohibió a los planes de seguro de salud grupales patrocinados por empleadores con 15 o más empleados excluir la cobertura de maternidad por una condición preexistente de embarazo; esta prohibición se extendió a todos los planes de seguro de salud grupales mediante la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA). [2]

Práctica y efecto

Los defensores de las normas sobre enfermedades preexistentes argumentan que niegan cruelmente el acceso a tratamiento a personas que lo necesitan. La portavoz de State Farm, KC Eynatten, ha dicho: "Nos dimos cuenta de que nuestra postura se basaba en sensaciones, no en cifras concretas... nos dimos cuenta de que éramos parte de la razón por la que una mujer y sus hijos no podían abandonar a un maltratador. Tenían miedo de perder su seguro. Y nosotros no queríamos ser parte de eso". [17] Jerry Flanagan, director de políticas de atención médica de Consumer Watchdog , ha declarado que "las compañías de seguros quieren primas sin ningún riesgo" y hacen "todos los esfuerzos posibles para obtener ganancias". [18] InsureMe, un sitio web que ofrece cotizaciones de seguros, ha argumentado que, aunque el seguro médico está básicamente destinado a proteger a las personas de los costos muy altos de la atención médica, el sistema comercial de seguros médicos no juega limpio y siempre está tratando de evitar el riesgo para aumentar sus ganancias. [19]

Algunas prácticas de algunas compañías de seguros de salud , como la de determinar que la violencia doméstica es una condición preexistente excluible, han sido calificadas de abusos por Maria Tchijov, coordinadora de nuevos medios del Sindicato Internacional de Empleados de Servicios , y por un informe de la Oficina de Política de Salud Rural . [17] [20] [21]

Según quienes defienden estas políticas, la razón de ser de las cláusulas de condiciones preexistentes es que reducen el costo de la cobertura del seguro médico para quienes aún la reciben, lo que da a más personas la oportunidad de pagar el seguro en primer lugar. [17] [22] El San Francisco Chronicle ha informado de que "los costos para quienes tienen cobertura podrían aumentar porque las personas con mala salud que habían quedado excluidas del fondo de seguros ahora estarían incluidas... recibirían atención médica a la que antes no podían acceder". [22] El senador Mike Enzi , republicano de Wyoming , ha votado a favor de permitir que las compañías de seguros consideren la violencia doméstica como una condición preexistente y ha respaldado su voto diciendo que cubrir a esas personas podría aumentar las primas de seguro hasta el punto de impedir que otros lo compren. Ha señalado que "si no tienes seguro, no importa qué servicios exija el estado". [17] [23]

Según el grupo de defensa Consumer Watchdog , con sede en California , otras posibles situaciones que caen bajo las cláusulas de condiciones preexistentes son las condiciones crónicas como acné , hemorroides , hongos en las uñas de los pies , alergias , amigdalitis y juanetes , ocupaciones peligrosas como oficial de policía , especialista en acrobacias , piloto de pruebas , trabajador de circo y bombero , y embarazo y/o intención de adoptar . [18]

Comentarios de los legisladores

Según un blog de opinión libertaria de Reason.com escrito por Peter Suderman, el " Compromiso con América " ​​emitido por el Partido Republicano en septiembre de 2010 establecía que "la atención sanitaria debería ser accesible para todos, independientemente de las condiciones preexistentes o enfermedades pasadas... Haremos ilegal que una compañía de seguros niegue cobertura a alguien con cobertura previa sobre la base de una condición preexistente". [24] En un discurso del 3 de marzo de 2010, el presidente Barack Obama dijo que la cobertura negada a quienes tienen condiciones preexistentes es un problema grave que solo empeoraría sin reformas importantes. [25] En una visita de septiembre de 2010 a los residentes de Falls Church, Virginia , Obama se refirió a una mujer con una condición ocular y a una mujer con linfoma no Hodgkin como ejemplos personales en la audiencia de aquellos que se benefician del cambio de las reglas sobre condiciones preexistentes. [26]

Opinión pública

Una encuesta de Time -Abt SRBI realizada a fines de julio de 2009 encontró que una gran mayoría de estadounidenses (80%) estaba a favor de un requisito de que las compañías de seguros aseguraran a las personas incluso si tienen condiciones médicas preexistentes. [27]

En septiembre de 2009, el informe mensual de la encuesta de seguimiento de la salud de Kaiser decía: [28]

El apoyo más unánime y bipartidista del público se reserva para una propuesta que pretende que el gobierno federal exija que las compañías de seguros médicos cubran a todo aquel que la solicite, incluso si tiene una enfermedad preexistente. En general, ocho de cada diez apoyan la propuesta, incluido el 67 por ciento de los republicanos, el 80 por ciento de los independientes políticos y el 88 por ciento de los demócratas.

Véase también

Referencias

  1. ^ "Terminología de facturación". Pittsburgh: Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh (UPMC). 2010. Archivado desde el original el 3 de octubre de 2010. Consultado el 16 de enero de 2010 .
  2. ^ abc Jacobson, Louis (18 de agosto de 2009). "¿El embarazo es una 'condición preexistente'? Sí, para algunas personas". PolitiFact.com . Consultado el 17 de enero de 2010 .
  3. ^ Smith, Lisa (16 de febrero de 2009). "Seguro médico: pago de enfermedades preexistentes". Investopedia . Consultado el 17 de enero de 2010 .
  4. ^ "Reglas de portabilidad del mercado individual (no aplicables a personas elegibles según la HIPAA)". 21 de julio de 2014. Consultado el 8 de marzo de 2019 .
  5. ^ Julie Rovner (11 de octubre de 2018). "VERIFICACIÓN DE DATOS: ¿Quién tiene razón sobre las protecciones para las condiciones preexistentes?". NPR.org . Consultado el 12 de octubre de 2018 .
  6. ^ "Comparación en paralelo de las principales propuestas de reforma de la atención de la salud" (PDF) . Washington, DC: Kaiser Family Foundation . 22 de marzo de 2010.
  7. ^ Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (28 de junio de 2010). "Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible; Requisitos para Planes de Salud Grupales y Emisores de Seguros Médicos en virtud de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible en relación con Exclusiones por Condiciones Preexistentes, Límites Anuales y de por Vida, Rescisiones y Protecciones al Paciente; Norma Final y Norma Propuesta". Registro Federal . 75 (123): 37187–37241 . Consultado el 26 de julio de 2010 .
  8. ^ Gabel, Jon; Liston, Derek; Jensen, Gail; Marsteller, Jill (primavera de 1994). "El panorama del seguro de salud en 1993: algunas buenas noticias poco frecuentes" (PDF) . Health Affairs . 13 (1): 327–336. doi :10.1377/hlthaff.13.1.327. PMID  8188152. Consultado el 22 de febrero de 2010 .
  9. ^ Kassebaum, Nancy Landon; Kennedy, Edward M.; et al. (21 de agosto de 1996). "Ley Pública 104-191. Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico de 1996 (HIPAA)" (PDF) . Washington, DC: Oficina de Imprenta del Gobierno . Consultado el 22 de febrero de 2010 .
  10. ^ Atchkinson, Brian K.; Fox, Daniel M. (mayo-junio de 1997). "La política de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico" (PDF) . Health Affairs . 16 (3): 146–150. doi :10.1377/hlthaff.16.3.146. PMID  9141331 . Consultado el 22 de febrero de 2010 .
  11. ^ Nichols, Len M.; Blumberg, Linda J. (mayo-junio de 1998). "A different kind of 'new federalism'? The Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996" (PDF) . Health Affairs . 17 (3): 25–42. doi :10.1377/hlthaff.17.3.25. PMID  9637965 . Consultado el 22 de febrero de 2010 .
  12. ^ Pollitz, Karen; Tapay, Nicole; Hadley, Elizabeth; Specht, Jalena (julio-agosto de 2000). "Experiencia temprana con el 'nuevo federalismo' en la regulación de los seguros de salud" (PDF) . Health Affairs . 19 (4): 7–22. doi :10.1377/hlthaff.19.4.7. PMID  10916957 . Consultado el 22 de febrero de 2010 .
  13. ^ Gabel, Jon R.; Jensen, Gail A.; Hawkins, Samantha (marzo-abril de 2009). "Autoseguro en tiempos de crecimiento y retroceso de la atención médica administrada" (PDF) . Health Affairs . 22 (2): 202–210. doi :10.1377/hlthaff.22.2.202. PMID  12674423 . Consultado el 22 de febrero de 2010 .
  14. ^ "Reglas de portabilidad del mercado individual (no aplicables a personas elegibles para HIPAA), enero de 2010". Washington, DC: Kaiser Family Foundation . Enero de 2010. Consultado el 31 de marzo de 2010 .
  15. ^ "Normas de cobertura no grupal para personas elegibles según la HIPAA, enero de 2010". Washington, DC: Kaiser Family Foundation . Enero de 2010. Consultado el 31 de marzo de 2010 .
  16. ^ "Reglas de exclusión por condiciones preexistentes en el mercado de seguros de salud para grupos pequeños, enero de 2010". Washington, DC: Kaiser Family Foundation . Enero de 2010. Consultado el 31 de marzo de 2010 .
  17. ^ abcd Grim, Brian (14 de septiembre de 2009). "Cuando ser golpeada por tu marido es una condición preexistente". The Huffington Post . Consultado el 19 de septiembre de 2009 .
  18. ^ ab Hilzenrath, David S. (19 de septiembre de 2009). "Acné y embarazo entre las condiciones descalificantes". The Washington Post . p. A3 . Consultado el 16 de enero de 2010 .
  19. ^ "Trucos de seguros médicos que conviene tener en cuenta". allinsuranceinfo.org. 2007. Consultado el 20 de enero de 2010 .
  20. ^ Johnson, Rhonda M. (30 de agosto de 2000). "Respuesta de la salud rural a la violencia doméstica: cuestiones de política y práctica". Washington, DC: Oficina de Política de Salud Rural . Archivado desde el original el 25 de abril de 2009. Consultado el 15 de septiembre de 2009 .
  21. ^ Tchijov, Maria (11 de septiembre de 2009). "¿La violencia doméstica es una 'condición preexistente'?". Blog de SEIU . Sindicato Internacional de Empleados de Servicios . Archivado desde el original el 16 de septiembre de 2009. Consultado el 15 de septiembre de 2009 .
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  23. ^ Alonso-Zaldivar, Ricardo; Tompson, Trevor (17 de noviembre de 2009). "Los estadounidenses temen los costos de la ley de salud, según una encuesta". San Francisco Chronicle . Associated Press). p. A118 . Consultado el 16 de enero de 2010 .
  24. ^ Suderman, Peter (blog de opinión) (23 de septiembre de 2010). "Lo que la Promesa del Partido Republicano tiene en común con ObamaCare". Hit and Run . Reason . Consultado el 23 de septiembre de 2010 .
  25. ^ "Texto del discurso del presidente Obama sobre la reforma sanitaria". 3 de marzo de 2010. Consultado el 15 de septiembre de 2018 .
  26. ^ Aizenman, NC; Kornblut, Anne E. (23 de septiembre de 2010). "Obama vuelve a hacer campaña por la atención sanitaria". The Washington Post .
  27. ^ "Time magazine/Abt SRBI — July 27–28, 2009 survey" (PDF) . Nueva York: SRBI. 29 de julio de 2009. Archivado desde el original (PDF) el 16 de enero de 2011 . Consultado el 21 de septiembre de 2009 .
  28. ^ "Encuesta de seguimiento de salud de Kaiser—septiembre de 2009: opinión pública sobre cuestiones de atención médica" (PDF) . Washington, DC: Kaiser Family Foundation . 29 de septiembre de 2009. Consultado el 16 de enero de 2010 .

Lectura adicional