El síndrome persistente del conducto de Müller ( PMDS ) es la presencia de derivados del conducto de Müller ( trompas de Falopio , útero y/o la parte superior de la vagina ) [1] en lo que sería considerado un animal macho genética y físicamente normal según los estándares humanos típicos. estándares. [2] En los seres humanos, el síndrome premenstrual generalmente se debe a un trastorno congénito autosómico recesivo [3] y algunos lo consideran una forma de pseudohermafroditismo debido a la presencia de derivados müllerianos. [1] [4] El PMDS también puede presentarse en animales no humanos. [5] [6]
Las características típicas incluyen testículos no descendidos ( criptorquidia ) y la presencia de un útero pequeño y subdesarrollado en un bebé o un adulto XY. Esta afección suele ser causada por una deficiencia del efecto de la hormona antimülleriana (AMH) fetal debido a mutaciones del gen de la AMH o del receptor de la hormona antimülleriana , pero también puede deberse a la insensibilidad a la AMH del órgano diana. [1]
Los primeros signos visibles del síndrome premenstrual después del nacimiento son la criptorquidia (testículos no descendidos), ya sea unilateral o bilateralmente. [7] Junto a la criptorquidia, también se encuentran las hernias inguinales que pueden presentarse de forma unilateral (afecta a un testículo) o bilateral (afecta a ambos testículos). [7] Los adultos que no han sido conscientes de esta afección pueden presentar hematuria , que es cuando aparece sangre en la orina debido a desequilibrios hormonales. El síndrome premenstrual tipo I, también se conoce como hernia uteri inguinalis , que exhibe un testículo descendido que también ha arrastrado la trompa de Falopio y, a veces, el útero, a través del canal inguinal. [8] Los testículos descendidos, las trompas de Falopio y el útero caen en el mismo canal inguinal, provocando una hernia inguinal. [8] En conjunto cuando se presentan las condiciones antes mencionadas, se denomina ectopia testicular transversa . [8]
Bajo el microscopio, algunas muestras tomadas para biopsias arrojaron resultados donde el tejido testicular se encontraba en una etapa de inmadurez y mostraba displasia. [9]
La mutación en el gen AMH (PMDS tipo 1) o en el gen AMHR2 (PMDS tipo 2) son las causas principales del síndrome premenstrual. [10] La AMH, o a veces denominada sustancia inhibidora mülleriana (MIS), es secretada por las células de Sertoli durante toda la vida de un individuo. [8] Es esencial durante el período fetal ya que su función es hacer retroceder los conductos de Müller. Sin embargo, la AMH también funciona en el último trimestre del embarazo, después del parto e incluso durante la edad adulta en cantidades mínimas. [8] Las células de Sertoli en los machos secretan AMH, a través de la presencia de un cromosoma Y. [8]
El papel del gen AMH en el desarrollo reproductivo, es la producción de una proteína que contribuye a la diferenciación sexual masculina . Durante el desarrollo de los fetos masculinos, las células de los testículos secretan la proteína AMH. Las AMH se unen a los receptores de AMH tipo 2, que están presentes en las células de la superficie del conducto de Müller. La unión de la AMH a sus receptores en el conducto de Müller induce la apoptosis de las células del conducto de Müller y, por tanto, la regresión del conducto de Müller en los machos. [11] Sin embargo, para las mujeres que originalmente no producen proteínas AMH durante el desarrollo fetal, el conducto de Müller eventualmente se convierte en el útero y las trompas de Falopio de forma normal. [11] Con la mutación del gen AMH (PMDS tipo 1), la AMH no se produce, se produce en cantidades deficientes, es defectuosa o se secreta en el período crítico incorrecto para la diferenciación masculina. [11]
AMHR2 contiene las instrucciones para generar los receptores a los que se une la AMH. Si hay una mutación en el gen AMHR2, la respuesta a las moléculas de AMH que se unen al receptor no puede ser correspondida adecuadamente. Otras posibilidades incluyen la ausencia de receptores, de modo que las moléculas de AMH no puedan inducir la diferenciación. La mutación en AMHR2 es fundamental para la diferenciación adecuada del sexo masculino. La causa mutacional genética del síndrome premenstrual es una deleción de 27 pares de bases del gen del receptor antimülleriano tipo 2. La deleción de 27 pares de bases que ocurre en el PMDS está en el exón 10 de un alelo. [9] Con la mutación del gen AMHR2 (PMDS tipo 2), el AMHR2 no se produce, se produce en cantidades deficientes, es defectuoso o los conductos de Müller han manifestado resistencia a la AMH. [11]
El PMDS se hereda de forma autosómica recesiva. [10] Los individuos masculinos heredan copias mutadas de los cromosomas X de los genes maternos y paternos, lo que implica que los padres son portadores y no muestran síntomas. Las mujeres que heredan dos genes mutados no presentan síntomas de síndrome premenstrual, aunque siguen siendo portadoras. Los machos se ven afectados genotípicamente con el cariotipo (46, XY) y fenotípicamente . [12]
El síndrome del conducto persistente de Müller (PMDS), también conocido como síndrome del oviducto persistente, es un trastorno congénito relacionado con el desarrollo sexual masculino. El síndrome premenstrual suele afectar a varones fenotípicamente normales con cariotipo (46, XY) y es una forma de pseudohermafroditismo. [10] [11]
La afección se presenta en hombres y consiste en órganos reproductores y gónadas que funcionan normalmente, pero también en órganos reproductores femeninos como el útero y las trompas de Falopio. El feto tiene dos conjuntos de tubos que dan lugar a órganos reproductores accesorios: los conductos mesonéfricos (de Wolff) y los conductos paramesonéfricos (de Müller) . Por lo general, el conducto de Wolff da lugar a los órganos reproductores masculinos (específicamente el testículo, el epidídimo y el conducto deferente) mientras que el de Müller da lugar a los femeninos (las trompas de Falopio, el útero y la vagina), mientras que el otro conducto retrocede. En el síndrome premenstrual, una anomalía en la vía de señalización de la hormona antimülleriana hace que el conducto de Müller redundante en los hombres persista y dé lugar a órganos reproductores femeninos de distinto desarrollo. [ cita necesaria ]
El síndrome premenstrual tiene varias causas relacionadas con la AMH o anomalías de los receptores. Por ejemplo, la AMH no se ha sintetizado, no se ha liberado o se ha secretado en el momento equivocado. [13] Normalmente, tanto el conducto de Müller como el de Wolff están presentes durante la séptima semana de gestación. Aproximadamente al final de la séptima y comienzo de la octava semana de gestación, se produce la secreción de AMH por las células de Sertoli, lo que provoca la diferenciación del sexo masculino durante el desarrollo fetal. [11] Las moléculas de AMH se unen al AMHRII (receptor de hormona antimülleriano tipo II) haciendo retroceder el conducto de Müller. Las células de Leydig secretan testosterona para ayudar en el proceso de diferenciación masculina mediante la inducción de estructuras como el epidídimo , los conductos deferentes y las vesículas seminales . Sin embargo, en los individuos con PMDS, el conducto de Müller persiste en lugar de retroceder, ya sea debido a la secreción de AMH (PMDS tipo I) o a los receptores de AMH (PMDS tipo II). [14] El síndrome premenstrual generalmente se encuentra de manera coincidente durante la cirugía por hernia inguinal o cuando se buscan causas de infertilidad en hombres adultos. [12]
Otro método para la confirmación del síndrome premenstrual son las pruebas genéticas . [3] Por lo general, no se prefiere debido a su período de procesamiento y costo. Con exámenes de imágenes como ultrasonido y resonancia magnética , la condición se puede confirmar de manera eficiente. Las pruebas genéticas pueden identificar a quienes poseen el gen mutado, identificar las posibilidades y riesgos del miembro de la familia y asesorar a quienes intentan quedar embarazadas. [3] Se ofrece asesoramiento genético y pruebas genéticas adicionales para confirmar las posibilidades y los riesgos de que la descendencia de un individuo obtenga el par de genes mutados. También es posible realizar más investigaciones sobre el árbol genealógico y la herencia. [ cita necesaria ]
Una prueba ELISA es una forma de inmunoensayo , una técnica que utiliza un anticuerpo o antígeno para identificar la presencia de sustancias particulares. Para el síndrome premenstrual, se pueden utilizar pruebas ELISA para determinar los niveles de AMH en el suero del individuo masculino , pero esto sólo es efectivo antes de que el individuo alcance la pubertad, ya que normalmente aumenta durante este período. [8] Los pacientes con síndrome premenstrual muestran niveles bajos de AMH en el suero y niveles bajos de testosterona. [8]
El síndrome persistente del conducto de Müller no causa ninguna complicación física y no supone ningún peligro para el recién nacido. Las cirugías en recién nacidos tienen una alta tasa de fracaso y el tejido uterino tiende a estar sano. [15] [16] El estándar de atención de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es retrasar la cirugía hasta que el niño tenga la edad suficiente para participar en el consentimiento informado; Realizar cirugías genitales intersexuales en recién nacidos se considera una violación de los derechos humanos , incluso por parte de la OMS. [17] [18]
La principal forma de tratamiento es la laparotomía , un tipo de cirugía moderna y mínimamente invasiva. La laparotomía coloca adecuadamente los testículos dentro del escroto ( orquidopexia ) y extirpa las estructuras müllerianas, el útero y las trompas de Falopio. [10] En ocasiones, son insalvables si se encuentran en lo alto del retroperitoneo . Durante esta cirugía, generalmente se extirpa el útero y se intenta diseccionar el tejido mülleriano de los conductos deferentes y el epidídimo para mejorar las posibilidades de fertilidad. Si la persona tiene identidad de género masculina y no se pueden recuperar los testículos, generalmente será necesario el reemplazo de testosterona en la pubertad si el individuo afectado decide buscar atención médica. Recientemente, la histerectomía laparoscópica se ofrece a las pacientes como una solución para mejorar las posibilidades de fertilidad y prevenir la formación de tejido neoplásico . [4] Tener una edad objetivo para la cirugía reduce los riesgos de dañar los conductos deferentes. El conducto deferente está muy cerca de las estructuras müllerianas y, en ocasiones, está alojado en la pared uterina. [12] [10]
Los pacientes con síndrome premenstrual tienen la posibilidad de sufrir infertilidad en el futuro si no se los opera a tiempo. Cuando los machos afectados son adultos, aquellos que no son conscientes de la enfermedad pueden encontrar la presencia de sangre en su semen (hematospermia). [19] Las estructuras müllerianas y la criptorquidia también pueden convertirse en cáncer, aunque esto es increíblemente raro. Si se detecta síndrome premenstrual durante la edad adulta, o si las estructuras müllerianas tuvieron que dejarse atrás debido a los riesgos de la cirugía, se pueden realizar biopsias de las estructuras müllerianas restantes. Tras la observación patohistológica, los tejidos endometriales aparecen atrofiados y las trompas de Falopio han comenzado a congestionarse mostrando signos de fibrosis. [19]
El síndrome premenstrual es una condición congénita relativamente rara. Según los datos actuales, aproximadamente el 45% de los casos conocidos son causados por mutaciones en el gen AMH, siendo una mutación en el cromosoma 19 (PMDS tipo I). [12] Aproximadamente, el 40% son mutaciones AMHR2, en el gen del receptor de AMH tipo 2, que se encuentra en el cromosoma 12 (PMDS tipo 2). [12] El restante 15% desconocido se conoce como síndrome premenstrual idiopático . [12]
Especialmente antes del siglo XXI, estas afecciones eran difíciles de diagnosticar debido a la falta de capacidades modernas de obtención de imágenes. Por esta razón, la población mayor, o la de los países más pobres, se enteró más tarde. El síndrome premenstrual generalmente se pasaba por alto porque se suponía que los síntomas externos, como la criptorquidia y las hernias inguinales, eran la única complicación.
Un caso reportado en 2013 involucra a un hombre de 50 años con antecedentes de niveles bajos de testosterona, colesterol alto y ausencia congénita del testículo derecho. [13] Las imágenes revelaron que la paciente tenía tres masas quísticas, con estructuras similares al útero y los ovarios, por lo tanto, síndrome premenstrual. [13] Durante la operación, los cirujanos encontraron una degeneración maligna de los restos müllerianos que se produce si el síndrome premenstrual pasa desapercibido durante un largo período de tiempo. [13] La causa de las complicaciones presentadas en el paciente masculino se debió a la criptorquidia bilateral no identificada desde su nacimiento, ya que los médicos en ese momento asumieron que la complicación era simplemente la "ausencia congénita de su testículo derecho". [13] Pasar por alto los síntomas del PDMS puede causar efectos negativos permanentes, como infertilidad y futuras neoplasias malignas, como lo demuestra este paciente masculino. [13] La degeneración maligna de las estructuras müllerianas es una evidencia que respalda la causa de la infertilidad del paciente masculino.