El síndrome de warfarina fetal es un trastorno del embrión que se produce en un niño cuya madre tomó el medicamento warfarina (nombre comercial: Coumadin ) durante el embarazo . Las anomalías resultantes incluyen bajo peso al nacer , crecimiento más lento , discapacidad intelectual , sordera , tamaño pequeño de la cabeza y malformaciones en los huesos , cartílagos y articulaciones . [1]
La warfarina es un fármaco anticoagulante oral (diluyente de la sangre) que se utiliza para reducir los coágulos sanguíneos , la trombosis venosa profunda y la embolia en personas con válvulas cardíacas protésicas , fibrilación auricular o que han sufrido un accidente cerebrovascular isquémico . [2] La warfarina bloquea la acción de la vitamina K , lo que provoca una inhibición de los factores de coagulación sanguínea y de la hormona pro-formación ósea osteocalcina .
La warfarina es un teratógeno que puede pasar de la madre al feto en desarrollo . La inhibición de los factores de coagulación puede provocar hemorragias internas en el feto, mientras que la inhibición de la osteocalcina provoca un menor crecimiento óseo. Además de provocar defectos congénitos, la warfarina puede inducir abortos espontáneos o muerte fetal . [3] Por este motivo, la warfarina está contraindicada durante el embarazo.
Los síntomas clave , visibles al nacer, varían entre las personas expuestas a la warfarina en el útero . La gravedad y la aparición de los síntomas dependen de la dosis; las dosis más altas (>5 mg de warfarina al día) tienen más probabilidades de causar defectos inmediatamente perceptibles. [4]
El período de embarazo en el que se administra warfarina puede afectar la categoría de defectos que se desarrollan. La warfarina tomada en el primer trimestre del embarazo tiene más probabilidades de provocar anomalías físicas , mientras que la warfarina tomada en el segundo y tercer trimestre causa con mayor frecuencia anomalías del sistema nervioso central . Los síntomas más extremos, como discapacidad intelectual grave, ceguera y sordera, ocurren con mayor frecuencia cuando la warfarina se usa durante los tres trimestres. [3]
Los bebés que nacen con síndrome de warfarina fetal pueden tener un peso al nacer por debajo del promedio y continuar creciendo a un ritmo reducido. [5]
Los niños con síndrome de warfarina fetal muestran muchas anomalías otorrinolaringológicas compatibles con un crecimiento anormal de los huesos y el cartílago. Los niños pueden presentar hipoplasia de la cresta nasal y un surco profundo en la línea media de la nariz, [3] tabique nasal adelgazado o ausente , [6] atresia de coanas ; un estrechamiento de las vías respiratorias en la cavidad nasal posterior , labio leporino y laringomalacia ; [3] grandes protuberancias blandas en la laringe . Estos defectos faciales y el estrechamiento de las vías respiratorias a menudo conducen a dificultad respiratoria , respiración ruidosa y más tarde; defectos del habla . Las vías respiratorias estrechas a menudo se ensanchan con la edad y permiten una respiración más fácil. [3] También se observan problemas dentales con brotes dentales anormalmente grandes y erupción tardía de los dientes deciduos . [6]
El desarrollo de los ojos también se ve afectado por la warfarina. La microftalmia , los ojos anormalmente pequeños, el telecanto , los ojos anormalmente separados y el estrabismo , son signos comunes del síndrome fetal por warfarina. [6] También se ha observado la aparición de un conducto lagrimal ectópico , donde el conducto lagrimal sobresale lateralmente sobre el ojo. [6]
Las anomalías esqueléticas de todo el cuerpo son comunes en el síndrome de warfarina fetal. Una reducción generalizada del tamaño de los huesos causa rizomelia ; extremidades desproporcionadamente cortas, braquidactilia ; dedos de manos y pies cortos, [3] un cuello más corto, [6] tronco corto , escoliosis ; curvatura anormal de la columna y epífisis punteadas ; malformación de las articulaciones. Anormalidades del tórax: ya sea pectus carinatum ; [3] un esternón protuberante o pectus excavatum ; [6] un esternón hundido forman un signo inmediatamente reconocible del síndrome de warfarina fetal.
En el 8% de los pacientes con síndrome de warfarina fetal se producen defectos cardíacos congénitos , como un tabique auricular adelgazado , coartación de la aorta , conducto arterioso persistente y una conexión entre la arteria pulmonar y la aorta. También se ha observado un situs inversus totalis , la duplicación completa de izquierda a derecha de los órganos torácicos.
Los defectos del sistema nervioso central pueden provocar discapacidades intelectuales profundas. El síndrome de warfarina fetal puede provocar microcefalia , una cabeza anormalmente pequeña, hidrocefalia , aumento del tamaño de los ventrículos y del volumen del LCR y agenesia del cuerpo calloso . Estos defectos contribuyen a la aparición de una discapacidad intelectual significativa en el 31% de los casos de síndrome de warfarina fetal. [3] La hipotonía , la relajación muscular de todo el cuerpo, puede aparecer en recién nacidos con déficits nerviosos graves. La atrofia del nervio óptico también puede causar ceguera en el síndrome de warfarina fetal. [7]
La inhibición de la coagulación y el sangrado interno resultante pueden provocar una cantidad insuficiente de glóbulos rojos en el torrente sanguíneo y una presión arterial baja en los recién nacidos con síndrome de warfarina fetal. [5] Los niveles bajos de hemoglobina pueden provocar una falta parcial de oxígeno, un nivel elevado de ácido láctico en el torrente sanguíneo y acidosis . Es común la supuración prolongada de líquido del muñón del cordón umbilical cortado .
El síndrome de warfarina fetal aparece en más del 6% de los niños cuyas madres tomaron warfarina durante el embarazo. [3] La warfarina tiene un peso molecular bajo , por lo que puede pasar del torrente sanguíneo materno al fetal a través de las estrechas uniones similares a filtros de la barrera placentaria .
Como los efectos teratogénicos de la warfarina son bien conocidos, el medicamento rara vez se prescribe a mujeres embarazadas. Sin embargo, para algunos pacientes, los riesgos asociados con la interrupción del uso de warfarina pueden superar el riesgo de embriopatía. Los pacientes con válvulas cardíacas protésicas tienen un riesgo particularmente alto de formación de trombos debido a la superficie inorgánica y al flujo sanguíneo turbulento generado por una prótesis mecánica. El riesgo de coagulación sanguínea aumenta aún más por la hipercoagulabilidad generalizada a medida que aumentan las concentraciones de factores de coagulación durante el embarazo . [8] Esta mayor probabilidad de coágulos sanguíneos conduce a un mayor riesgo de embolias pulmonares o sistémicas potencialmente fatales que cortan el flujo sanguíneo y el oxígeno a órganos críticos. Por lo tanto, algunos pacientes pueden continuar tomando warfarina durante todo el embarazo a pesar de los riesgos para el niño en desarrollo.
La capacidad de la warfarina de causar el síndrome de warfarina fetal en el útero se debe a su capacidad para limitar la activación de la vitamina K. [3] La warfarina se une a la enzima vitamina K epóxido reductasa y la bloquea , que suele ser responsable de activar la vitamina K durante el reciclaje de la vitamina K. La vitamina K, una vez activada, puede añadir un grupo de ácido carboxílico a los residuos de glutamato de ciertas proteínas, lo que ayuda al correcto plegamiento de las proteínas . [9] Sin vitamina K activa, un feto expuesto a la warfarina no puede producir grandes cantidades de factores de coagulación y de crecimiento óseo .
Sin vitamina K, no se pueden producir los factores de coagulación II, VII, IX y X. Sin estas partes vitales de la cascada de coagulación, no se puede formar un tapón de fibrina duradero para bloquear el escape de líquido de la vasculatura dañada o permeable . [2] La anemia es común en los fetos expuestos a la warfarina, ya que la sangre se filtra constantemente en el líquido intersticial o la cavidad amniótica . [5] Las dosis altas de warfarina y el sangrado abundante provocan abortos y muerte fetal.
La osteocalcina es otra proteína que depende de la vitamina K para su correcto plegamiento y funcionamiento. Normalmente, la osteocalcina es secretada por las células osteoblásticas y desempeña un papel en la correcta mineralización y maduración ósea. [10] En presencia de warfarina y la consiguiente ausencia de vitamina K y osteocalcina activa, se atrofia la mineralización y el crecimiento óseos.
El síndrome fetal por warfarina se previene si se suspende la prescripción a las mujeres embarazadas o que estén intentando concebir . Como la warfarina puede permanecer en el cuerpo de la madre hasta cinco días, [11] no se debe administrar en los días previos a la concepción. Los médicos deben asegurarse de que las mujeres en edad reproductiva conozcan los riesgos para el bebé si quedan embarazadas antes de recetar warfarina.
En el caso de algunas mujeres, como las que tienen válvulas cardíacas protésicas, no se puede suspender la medicación anticoagulante durante el embarazo, ya que el riesgo de trombos y émbolos es demasiado alto. En esos casos, se prescribe un anticoagulante alternativo, que no puede atravesar la barrera placentaria hasta el feto, en lugar de la warfarina. La heparina es uno de esos medicamentos anticoagulantes, aunque su eficacia en pacientes con válvulas cardíacas protésicas no está bien establecida. [12]
Además de la dosis habitual de vitamina K que se administra a los recién nacidos después del nacimiento, a los bebés que nacen con síndrome de warfarina fetal se les administran dosis adicionales por vía intramuscular para contrarrestar la warfarina restante en la circulación y prevenir más hemorragias. También se administra plasma fresco congelado para aumentar las concentraciones de factores de coagulación sanguínea activos. Si el niño está anémico debido a una hemorragia abundante en el útero , se administra concentrado de glóbulos rojos para restablecer la capacidad de transporte de oxígeno. [5]
Se pueden realizar intervenciones quirúrgicas para mejorar la funcionalidad y corregir anomalías estéticas. Las cirugías de osteotomía (corte de hueso) y zetaplastia se utilizan para cortar los crecimientos anormales de tejido en la abertura piriforme alrededor de la faringe para reducir la obstrucción de las vías respiratorias. [6] La cirugía de rinoplastia se utiliza para restaurar la apariencia y la función normales de la nariz. [6] También puede ser necesaria una cirugía cardíaca para cerrar un conducto arterioso persistente .