Los eventos embólicos y trombóticos posteriores a la vacunación, denominados trombocitopenia trombótica inmunitaria inducida por la vacuna ( VITT ), [1] [2] [3] [4] [5] trombocitopenia inmunitaria protrombótica inducida por la vacuna ( VIPIT ), [6] síndrome de trombosis con trombocitopenia ( TTS ), [7] [4] [5] trombocitopenia y trombosis inmunitarias inducidas por la vacuna ( VITT ), [5] o trombocitopenia trombótica asociada a la vacuna ( VATT ), [5] son tipos raros de síndromes de coagulación sanguínea que se observaron inicialmente en varias personas que habían recibido previamente la vacuna Oxford–AstraZeneca COVID‑19 (AZD1222) [a] durante la pandemia de COVID‑19 . [6] [12] Posteriormente también se describió en la vacuna Janssen COVID‑19 (Johnson & Johnson), lo que llevó a la suspensión de su uso hasta que se reevaluara su seguridad. [13] El 5 de mayo de 2022, la FDA publicó un boletín que limita el uso de la vacuna Janssen a casos muy específicos debido a una mayor reevaluación de los riesgos del síndrome de Tourette, aunque la FDA también declaró en el mismo boletín que los beneficios de la vacuna superan los riesgos. [14]
En abril de 2021, AstraZeneca y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) actualizaron su información para los profesionales sanitarios sobre AZD1222, diciendo que "se considera plausible" que exista una relación causal entre la vacunación y la aparición de trombosis en combinación con trombocitopenia y que, "aunque tales reacciones adversas son muy raras, superaron lo que se esperaría en la población general". [12] [15] [16] [17] AstraZeneca negó inicialmente el vínculo, diciendo que "no aceptamos que el STT sea causado por la vacuna a nivel genérico". Sin embargo, en documentos legales presentados en febrero de 2024, AstraZeneca finalmente admitió que su vacuna "puede, en casos muy raros, causar STT". [18] [19]
Los eventos de trombosis asociados con la vacuna COVID-19 pueden ocurrir entre 4 y 28 días después de su administración y afectan principalmente a mujeres menores de 55 años. [6] [2] [20] Se informó específicamente que ocurrían varios tipos relativamente inusuales de trombosis en aquellos con la reacción: trombosis del seno venoso cerebral y trombosis de las venas esplácnicas . [21] [22] La trombosis del seno venoso cerebral puede causar dolor de cabeza intenso, síntomas similares a un accidente cerebrovascular (debilidad de una extremidad y/o músculos faciales), convulsiones y coma. [23] La trombosis de la vena esplácnica puede causar dolor abdominal, acumulación de líquido en la cavidad abdominal y sangrado gastrointestinal . [24] [25]
También pueden presentarse otras formas de trombosis, como la más común embolia pulmonar . También se ha informado de trombosis arterial . [26] El bajo recuento de plaquetas puede manifestarse como petequias (pequeñas manchas de sangre debajo de la piel) más allá del sitio de la inyección. [21]
Se ha informado que la coagulación intravascular diseminada (CID), la formación difusa de coágulos sanguíneos a lo largo de los vasos sanguíneos del cuerpo, forma parte del síndrome. [27] La CID puede causar una variedad de síntomas, que incluyen sangrado anormal, disnea, dolor en el pecho, síntomas neurológicos, presión arterial baja o hinchazón. [28]
Las vacunas contra la COVID-19 tienen algunos efectos adversos que se enumeran como comunes en los dos o tres días posteriores a la vacunación y que suelen ser leves y temporales. [21]
La rara aparición simultánea de trombocitopenia (bajo recuento de plaquetas en sangre) con coágulos de sangre después de la vacunación planteó la preocupación original sobre esta afección. [ cita requerida ] En muchos casos en los que se ha encontrado trombosis aguda y trombocitopenia juntas después de la vacunación contra la COVID-19, se ha identificado un anticuerpo contra el factor plaquetario 4. [1] Este fenómeno se encuentra principalmente en algunas personas a las que se les ha administrado heparina , pero ninguno de los casos notificados había recibido heparina. [1] Más raramente, este fenómeno se había descrito anteriormente como un fenómeno autoinmune en personas que no habían estado expuestas a la heparina. [29] Una característica sorprendente de la trombocitopenia en presencia de anticuerpos anti-PF4 es la propensión de algunos a desarrollar trombosis, un fenómeno llamado trombocitopenia inducida por heparina si la heparina está involucrada. [30]
La trombocitopenia es generalmente un síntoma común después o durante muchas infecciones virales, [31] y "se ha informado consistentemente" después de la administración intravenosa de vectores de transferencia de genes adenovirales , [32] aunque sus mecanismos aún no están claros.
No existe un vínculo causal confirmado entre el síndrome y cualquier vacuna contra la COVID-19, [ cita requerida ] sin embargo, la EMA está realizando investigaciones sobre AZD1222 y la vacuna contra la COVID-19 de Janssen (Johnson & Johnson) para buscar posibles vínculos causales. [33]
El 7 de abril de 2021, la EMA señaló que una "explicación plausible" para la combinación de coágulos sanguíneos y plaquetas bajas es "una respuesta inmunitaria que conduce a una afección similar a la que se observa a veces en personas tratadas con heparina", es decir, la trombocitopenia inducida por heparina (TIH). [21]
En el Reino Unido, las sociedades profesionales lideradas por el Royal College of Emergency Medicine han publicado una guía para casos sospechosos. En caso de que una persona presente síntomas preocupantes entre cinco y 28 días después de la administración de la vacuna, se evalúa si existe una posible complicación trombótica y se realiza un hemograma completo (que incluye un recuento de plaquetas) como investigación inicial. Si el recuento de plaquetas está disminuido, se pueden realizar determinaciones de los niveles de dímero D y fibrinógeno , y se recomienda el asesoramiento de un experto en hematología si estos están elevados por encima de los valores de corte específicos. [26]
Las guías de las sociedades profesionales recomiendan el tratamiento con anticoagulantes alternativos en lugar de heparina , ya que existe la posibilidad de que pueda agravar el fenómeno. [34] [35] Opciones alternativas como los anticoagulantes orales de acción directa (DOAC), argatrobán , fondaparinux o danaparoid dependiendo de las circunstancias. [34] Se desaconseja la transfusión de plaquetas, ya que también puede agravar la trombosis. [34] Las pautas del Reino Unido de la Sociedad Británica de Hematología recomiendan la administración de inmunoglobulina intravenosa (IVIG) para reducir los niveles del anticuerpo patógeno. [34] Los niveles bajos de fibrinógeno pueden requerir corrección con concentrado de fibrinógeno o crioprecipitado. [34]
El Instituto Paul Ehrlich ha registrado 31 trombosis de los senos venosos cerebrales (TSVC) y nueve muertes de 2,7 millones de personas vacunadas en Alemania con la vacuna AZD1222. [36] El 2 de abril de 2021, la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido notificó 22 casos de TSVC y otros ocho casos de problemas de coagulación, ambos asociados a un nivel bajo de plaquetas en sangre , tras una "revisión rigurosa" de sus informes de Tarjeta Amarilla . El instituto también informó de que no había encontrado ningún evento de este tipo que se produjera después de la vacunación con la vacuna Pfizer-BioNTech contra la COVID-19 . [37] La EMA había dicho anteriormente que "no está demostrado, pero es posible", un vínculo entre ciertos coágulos sanguíneos muy raros y la vacuna de AstraZeneca. [37]
Las observaciones en Alemania de estos eventos raros parecían relacionarse principalmente con mujeres menores de 55 años. Sin embargo, debido a que Alemania había restringido previamente el AZD1222 a menores de 65 años, la población vacunada allí con AZD1222 es comparativamente más joven y, en consecuencia, contenía una mayor proporción de mujeres que tomaban la píldora anticonceptiva . Como los CVST son más probables en mujeres que usan anticonceptivos hormonales, este factor de riesgo inherente puede ser una influencia en la preponderancia reportada de mujeres que experimentan estos eventos después de la vacunación. [36] [1] El Reino Unido, por el contrario, ha aplicado sus vacunas Pfizer y AZD1222 generalmente a los grupos de mayor edad primero, luego disminuyendo la edad. [36]
La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido (MHRA) informó sobre AZD1222 hasta el 3 de noviembre de 2021, registrando 73 muertes de 425 casos (17%) en el contexto de 24,9 millones de primeras dosis administradas. [38] [39]
Según la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), a fecha de 28 de marzo de 2021 [update], el número de casos notificados de eventos embólicos y trombóticos tras la vacunación es inferior a la tasa de dichos eventos en la población general en general. Sin embargo, el síndrome específico (de eventos embólicos y trombóticos en combinación con niveles bajos de plaquetas sanguíneas) que se presenta en los casos posteriores a la vacunación planteó la posibilidad de una asociación entre la vacuna y el síndrome relativamente raro. La EMA también dijo que no hay pruebas de que estos eventos sean causados por las vacunas, pero que la posibilidad aún no se puede descartar por completo. [12] En consecuencia, la EMA recomendó que las personas que recibieron la vacuna y experimentaron síntomas sugestivos de trombosis, como dificultad para respirar , visión borrosa y dolor de cabeza intenso o persistente , busquen atención médica. [12]
En una rueda de prensa celebrada el 7 de abril de 2021, [40] [41] Emer Cooke , directora ejecutiva de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), comenzó afirmando: "Nuestro comité de seguridad, el Comité de Evaluación de Riesgos de Farmacovigilancia (PRAC) de la Agencia Europea de Medicamentos, ha confirmado que los beneficios de la vacuna de AstraZeneca para prevenir la COVID-19 superan en general los riesgos de los efectos secundarios. La COVID-19 es una enfermedad muy grave con altas tasas de hospitalización y mortalidad y cada día la COVID sigue causando miles de muertes en toda la UE. Esta vacuna ha demostrado ser muy eficaz, previene la enfermedad grave y la hospitalización y está salvando vidas. La vacunación es extremadamente importante para ayudarnos en la lucha contra la COVID-19 y debemos utilizar las vacunas que tenemos para protegernos de los efectos devastadores". [42] Continuó diciendo que "el PRAC, después de un análisis muy profundo, ha llegado a la conclusión de que los casos notificados de coagulación sanguínea inusual tras la vacunación con la vacuna de AstraZeneca deberían incluirse como posibles efectos secundarios de la vacuna". [43] En la misma sesión informativa, la Dra. Samina Strauss del PRAC confirmó que "nuestra conclusión es que estos trastornos de la coagulación son efectos secundarios muy raros de la vacuna". [44]
El 7 de abril de 2021, la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido (MHRA) celebró una conferencia de prensa y, si bien no hay pruebas de que la vacuna AZD1222 haya causado los raros coágulos sanguíneos, indicó que la posibilidad de un vínculo es cada vez más fuerte. [45] El Reino Unido ofrecerá vacunas alternativas a los menores de 30 años. [45] El razonamiento es que en el rango de edad de 20 a 29 años, los beneficios para el individuo de la vacunación fueron menores, ya que su probabilidad de daño por COVID-19 es menor y más cercana al riesgo potencial de daño por la vacuna (a un riesgo de exposición medio con casos de infección por COVID-19 a una tasa de 60 por 100.000). [46] [45] Para los grupos de mayor edad, la relación beneficio-riesgo aumentó. [45]
También el 7 de abril de 2021, una declaración provisional de la OMS decía que su órgano asesor, GACVS, había considerado que cualquier "relación causal" entre los raros casos de coágulos sanguíneos y el AZD1222 era "plausible pero no está confirmada". [47]
El 20 de abril de 2021, el comité de seguridad de la EMA (PRAC) encontró un "posible vínculo con casos muy raros de coágulos sanguíneos inusuales con niveles bajos de plaquetas" para la vacuna Janssen de Johnson & Johnson; y exigió que estos eventos raros, similares a los observados para AZD1222, se incluyan como un efecto secundario muy raro. La EMA afirma que la relación riesgo-beneficio general para la vacuna Janssen sigue siendo positiva. [48]
El 16 de diciembre de 2021, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos recomendaron que se prefieran las vacunas Moderna y Pfizer-BioNTech a la vacuna Janssen, tras la creciente preocupación por los raros coágulos sanguíneos. [49] [50] Janssen debería seguir ofreciéndose a las personas que lo soliciten específicamente. [51]
La seguridad mundial de las vacunas es competencia de la Organización Mundial de la Salud (OMS), y en particular de su Comité Asesor Mundial sobre Seguridad de las Vacunas (GAVCS). Otras agencias reguladoras de medicamentos que participan de manera significativa son: [ cita requerida ]
Varias vacunas contra la COVID-19 comenzaron a ser aprobadas y a estar disponibles a gran escala en diciembre de 2020, y la vacunación comenzó a aumentar a gran escala a principios de 2021, entre ellas la vacuna contra la COVID-19 de Oxford-AstraZeneca, basada en un vector de adenovirus y denominada internamente AZD1222. [ cita requerida ]
El 11 de marzo de 2021, la EMA emitió un comunicado en el que señalaba que Dinamarca había suspendido las vacunaciones con AZD1222 debido a que un paciente vacunado había muerto por coágulos de sangre. Si bien señaló que había habido informes de otras personas vacunadas que habían sufrido coágulos de sangre y que su comité de seguridad ya estaba revisando esos casos, el número de eventos tromboembólicos en personas vacunadas no es mayor que en la población general. [53]
El 19 de marzo de 2021, el Comité Asesor Mundial sobre Seguridad de las Vacunas de la Organización Mundial de la Salud (OMS) emitió una declaración relacionada con las señales de seguridad relacionadas con AZD1222 en relación con eventos de tromboembolia y trombocitopenia luego de revisar los datos disponibles y las conclusiones incluyeron que AZD1222 "tiene un perfil de beneficio-riesgo positivo, con un tremendo potencial para prevenir infecciones y reducir muertes en todo el mundo". [54]
En su actualización de seguridad del 29 de marzo de 2021, la EMA indicó que había iniciado investigaciones sobre los casos muy raros de eventos embólicos y trombóticos específicos en combinación con trombocitopenia (niveles bajos de plaquetas en la sangre) y sangrado relacionado, incluida la coagulación intravascular diseminada y la trombosis de los senos venosos cerebrales (TSVC), y señaló que no se ha demostrado ningún vínculo con AZD1222, pero que no se puede excluir. [12] La EMA también inició una evaluación de todas las vacunas contra la COVID-19 utilizadas en la UE para detectar la trombocitopenia inmunitaria (PTI), descrita como niveles bajos de plaquetas en la sangre que pueden provocar hematomas y sangrado, como posible efecto secundario, al tiempo que afirmó que hasta este momento no se había establecido ningún vínculo con ninguna COVID-19. [12]
El 7 de abril de 2021, la EMA determinó que los coágulos sanguíneos inusuales con niveles bajos de plaquetas en sangre debían incluirse como efectos secundarios muy raros de AZD1222, y la OMS y la EHRA del Reino Unido emitieron declaraciones similares en general el mismo día. Ninguna de las agencias encontró un vínculo causal confirmado entre la vacuna y estos incidentes en ese momento, pero los incluyeron en la lista por precaución. [21] [45] [47]
Un resumen de las actas del Comité de Evaluación de Riesgos de Farmacovigilancia (PRAC) de la EMA que concluyó el 9 de abril de 2021, indicando que también estaban investigando cuatro casos de coágulos sanguíneos inusuales con plaquetas bajas, incluida una muerte, entre personas que habían recibido la vacuna Janssen COVID-19 . La vacuna Janssen está aprobada pero aún no se ha distribuido en la UE, aunque las vacunaciones están en curso en los EE. UU. El PRAC ha determinado que no está claro si existe una asociación causal. En caso de que sea necesaria una acción regulatoria, el PRAC ha indicado que el resultado probable sería una actualización de las características de la información del producto. [55]
Los primeros informes de los eventos preocupantes parecían indicar que la tasa de presentación de los coágulos sanguíneos específicos de preocupación podría ser mayor para las mujeres de edades más jóvenes, [1] La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido (MHRA) encontró ejemplos en todos los géneros y edades, [39] [ se necesita una mejor fuente ] sus datos se inclinan hacia que estos coágulos sanguíneos específicos sean más frecuentes en personas vacunadas con AZD1222 de edades más jóvenes. [46]
La OMS ha seguido enfatizando que la administración de vacunas se basa en un análisis de riesgos versus beneficios . [47] Algunas variables que pueden tenerse en cuenta en dicho análisis incluyen el riesgo de que una persona contraiga COVID-19, que se relaciona con la tasa de infección en esa área, y los beneficios para esa persona si se vacuna y se expone a COVID-19, que varían con la edad, frente a los riesgos de la vacunación para esa persona. [46]
El panel asesor del gobierno de Ontario, Canadá, ha recomendado no utilizar heparina para el tratamiento de la trombosis después de la vacunación hasta que se sepa más. [56]
En respuesta a las preocupaciones sobre los efectos adversos relacionados con tipos raros de coagulación sanguínea, Alemania ha suspendido el uso de AZD1222 en menores de 60 años; a diferencia de un período anterior en el que se había suspendido el uso de AZD1222 en mayores de 65 años debido a los datos limitados sobre la eficacia de la vacuna en este grupo de edad en ese momento. [57]
Tras unos días de suspensión del uso de AZD1222, el Ministerio de Salud, Bienestar y Deportes de los Países Bajos decidió seguir administrando la vacuna únicamente a personas mayores de 60 años. [58]
El 8 de abril de 2021, el Grupo Técnico Asesor sobre Inmunización de Australia (ATAGI) informó al Gobierno australiano de que se recomienda la vacuna Pfizer contra la COVID-19 en lugar de la AZD1222 para los adultos menores de 50 años. El consejo se basa "en el riesgo creciente de resultados graves de la COVID-19 en los adultos mayores (y, por lo tanto, un mayor beneficio de la vacunación) y un riesgo potencialmente mayor de trombosis con trombocitopenia después de la vacunación con AstraZeneca en los menores de 50 años". [22] ATAGI sigue recomendando la AZD1222 para las personas mayores de 50 años y para las menores de 50 años que ya han recibido su primera dosis sin efectos nocivos. [22] En el estado de Victoria , hubo informes de que algunas personas menores de 50 años fueron rechazadas en los centros de vacunación, a pesar de tener citas confirmadas. Se entiende que el Gobierno australiano desarrollará un proceso de consentimiento especial para las personas menores de 50 años que opten por recibir la vacuna AZD1222. [59]
Un estudio convocado por un grupo de hematólogos británicos el 19 de marzo de 2021, apenas dos días después del reconocimiento de la enfermedad, publicó sus hallazgos en The New England Journal of Medicine , estableciendo criterios de definición de caso. El estudio incluyó a 294 participantes que presentaron síntomas de trombocitopenia y trombosis después de recibir la primera dosis de la vacuna Oxford-AstraZeneca COVID-19 , mostrando una asociación independiente entre el recuento de plaquetas inicial y la presencia de hemorragia intracraneal. El estudio estableció que el 85% de los participantes afectados por la enfermedad tenían menos de 60 años y que aquellos participantes con antecedentes de trombosis o trastornos protrombóticos no parecían tener un mayor riesgo. El estudio mostró una tasa de mortalidad general del 22% y estableció planes para investigaciones adicionales para determinar los factores genéticos que pueden aumentar el riesgo de la enfermedad e identificar posibles agentes terapéuticos. [60]
Aunque inicialmente se utilizaron varios términos para describir el síndrome... el término que ha ganado un uso generalizado es trombocitopenia trombótica inmunitaria inducida por la vacuna (VITT). También se ha utilizado el síndrome de trombosis con trombocitopenia, pero es un término más general que puede ser causado por otras afecciones.
Creemos que el nombre "VITT" funciona bien... el término denota claramente las características clave del trastorno... proporciona una mnemotecnia útil para el reconocimiento de la enfermedad en la secuencia habitual de eventos... no es necesario que la trombosis esté presente... "TTS"... tiene una utilidad clínica limitada, ya que muchas afecciones... se presentan con el dúo de trombosis y trombocitopenia
El nombre de la vacuna se cambió a Vaxzevria el 25 de marzo de 2021.Vaxzevria (vacuna contra la COVID‑19 (ChAdOx1-S recombinante) EMA/182334/2021 Archivado el 15 de abril de 2021 en Wayback Machine . El texto se copió de esta fuente cuyo copyright corresponde a la Agencia Europea de Medicamentos. Se autoriza la reproducción siempre que se cite la fuente.
Hasta el 31 de marzo de 2021 inclusive, la MHRA había recibido 79 informes en el Reino Unido sobre casos de coágulos sanguíneos junto con niveles bajos de plaquetas tras el uso de la vacuna AstraZeneca contra la COVID-19: "[ocurridos en]" en 51 mujeres y 28 hombres, de entre 18 y 79 años.
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