Antes de la introducción de la muerte cerebral en la ley a mediados y fines de la década de 1970, todos los trasplantes de órganos de donantes cadavéricos provenían de donantes sin corazón ( NHBD, por sus siglas en inglés ). [1]
Sin embargo, los donantes después de la muerte cerebral ( cadáveres con corazón latiendo ) dieron mejores resultados ya que los órganos fueron perfundidos con sangre oxigenada hasta el punto de perfusión y enfriamiento en la recuperación del órgano, por lo que los NHBD generalmente ya no se utilizaron excepto en Japón, donde la muerte cerebral no fue reconocida legal o culturalmente, hasta hace muy poco. [2]
Sin embargo, una creciente discrepancia entre la demanda de órganos y su disponibilidad por parte de los DBD ha llevado a un reexamen del uso de donaciones a corazón asintomático, DCD (Donación después de muerte circulatoria, [3] o Donación después de muerte cardíaca [4] ), y muchos centros ahora están utilizando dichas donaciones para expandir su grupo potencial de órganos.
La donación de tejidos ( córneas , válvulas cardíacas , piel , huesos ) siempre ha sido posible para los NHBD, y muchos centros han establecido programas para trasplantes de riñón de dichos donantes. Algunos centros también han comenzado a realizar trasplantes de hígado y pulmón a DCD . Se han aprendido muchas lecciones desde la década de 1970, y los resultados de los trasplantes actuales de DCD son comparables a los trasplantes de DBD. [5]
Los donantes sin latido cardíaco se agrupan según la clasificación de Maastricht: [6] desarrollada en Maastricht, Países Bajos. [7] en 1995 durante el primer Taller Internacional sobre Donantes sin latido cardíaco.
Las categorías I, II, IV y V se denominan no controladas y la categoría III está controlada . [6]
Hasta el momento, sólo se pueden extraer tejidos como válvulas cardíacas, piel y córneas de donantes de categoría I. Los donantes de categoría II son pacientes que han tenido un paro cardíaco presenciado fuera del hospital, a los que se les ha practicado reanimación cardiopulmonar en los 10 minutos siguientes a la intervención, pero que no pueden ser reanimados con éxito. Los donantes de categoría III son pacientes en unidades de cuidados intensivos con lesiones que no permiten la supervivencia y a los que se les ha retirado el tratamiento; cuando estos pacientes deseaban en vida ser donantes de órganos, el equipo de trasplantes puede asistir en el momento de la retirada del tratamiento y recuperar los órganos después de que se haya producido el paro cardíaco. [ cita requerida ]
Las definiciones de Maastricht fueron reevaluadas después de la VI Conferencia Internacional sobre Donación de Órganos celebrada en París en 2013 y un acuerdo de consenso de un grupo de trabajo europeo de expertos establecido sobre las definiciones y la terminología se estandarizaron, y más tarde la palabra "recuperado" (órgano) se sustituyó por "recuperado" en todo el texto. [9]
Se pueden utilizar riñones de donantes de categoría II, y todos los órganos, excepto el corazón , se pueden utilizar potencialmente de donantes de categorías III, IV y V. Un receptor de riñón que no tenga éxito puede permanecer en diálisis , a diferencia de los receptores de otros órganos, lo que significa que una falla no resultará en muerte.
Los riñones de donantes no controlados (categoría II) deben evaluarse con cuidado, ya que de lo contrario existe una alta tasa de fracaso. Muchos centros tienen protocolos para la evaluación formal de la viabilidad. Relativamente pocos centros en todo el mundo recuperan dichos riñones, y los líderes en este campo incluyen las unidades de trasplante en Maastricht ( Países Bajos ), Newcastle upon Tyne y Leicester ( Reino Unido ), Madrid y Barcelona ( España ), Pavía ( Italia ) y Washington, DC ( Estados Unidos ). [ cita requerida ]
Los trasplantes de hígado y pulmón sólo pueden realizarse a partir de donantes controlados y todavía son algo experimentales, ya que sólo se han realizado con éxito en relativamente pocos centros. En el Reino Unido , los trasplantes de hígado de donantes no cardíacos se realizan actualmente en el Addenbrooke's Hospital de Cambridge , el Queen Elizabeth Hospital de Birmingham , el King's College Hospital de Londres , el St. James's University Hospital de Leeds , el Newcastle upon Tyne y la Scottish Liver Transplant Unit de Edimburgo. En otros países como España, actualmente hasta un tercio de los trasplantes se realizan con donantes no cardíacos. [10] La Reunión Internacional sobre Trasplante de Donantes en Asistolia se organiza en el Reino Unido cada dos años y reúne a especialistas en trasplantes, incluidos médicos de trasplantes, cirujanos, becarios, enfermeras, coordinadores, médicos de cuidados intensivos, técnicos de perfusión, especialistas en ética e investigadores interesados en los aspectos de recuperación, preservación y trasplante de órganos y células torácicas y abdominales de donantes no cardíacos. [ cita requerida ]
Se imparten conferencias a cargo de expertos sobre los temas más desafiantes, como los resultados clínicos del trasplante de órganos de DCD controlados y no controlados, el progreso logrado en la perfusión mecánica de riñones, hígados, pulmones y corazones y las cuestiones éticas y legales relacionadas con la donación después de la muerte cardíaca. [ cita requerida ]
Tras la declaración de muerte, se continúa con la reanimación cardiopulmonar (RCP) hasta que llega el equipo de trasplante. Se observa un período de espera después del cese de la RCP para confirmar que se ha producido la muerte; este período suele durar entre 5 y 10 minutos y varía según los protocolos locales. [ cita requerida ]
Una vez transcurrido el período de reposo, se realiza un corte sobre la arteria femoral y se inserta un catéter de doble balón y triple luz (DBTL) en la arteria femoral y se pasa a la aorta . Los balones se inflan para ocluir la aorta por encima y por debajo de las arterias renales (cualquier muestra de sangre de donante necesaria se puede tomar antes de inflar el balón superior). Se administra un lavado previo con estreptoquinasa u otro trombolítico a través del catéter, seguido de 20 litros de líquido de perfusión renal frío; la abertura de la luz está entre los balones para que la mayor parte del líquido de lavado y perfusión entre en los riñones. Se inserta otro catéter en la vena femoral para permitir la ventilación del líquido. [ cita requerida ]
Una vez obtenido el consentimiento formal completo de los familiares para la donación de órganos, y otras formalidades necesarias como la identificación del fallecido por parte de la policía y la información al forense (en el Reino Unido ), el donante es llevado a la sala de operaciones y se extraen los riñones y las válvulas cardíacas. [ cita requerida ]
Si se considera que el hígado o los pulmones son aptos para el trasplante, el donante suele ser trasladado directamente al quirófano tras el paro cardíaco y se realiza una operación de recuperación rápida una vez transcurrido un período de espera de 10 minutos. Parece que este período de espera se ha reducido a tan solo 75 segundos según un artículo reciente de la CBC. [11] Esto está provocando ahora un debate ético sobre si los médicos declararán la muerte antes de lo que se requiere actualmente. Esto es similar a una recuperación multiorgánica normal, pero prioriza la canulación rápida, [ aclaración necesaria ] perfusión [ aclaración necesaria ] y enfriamiento con hielo, con disección posterior.
Si sólo los riñones son aptos para la extracción, se puede recurrir a una extracción rápida o a una canulación con un catéter DBTL. El uso de un catéter DBTL permite que los familiares del fallecido puedan verlo después de su muerte, pero el donante debe ser llevado al quirófano lo antes posible. [ cita completa requerida ]
Los donantes de categoría IV (que ya tienen muerte del tronco encefálico) deben proceder como en una extracción multiorgánica normal (si esta ya ha comenzado) o deben ser tratados como categoría II o III, según corresponda a las circunstancias del paro cardíaco. [ cita completa requerida ]
El trasplante de donante no hospitalizado plantea ciertas cuestiones éticas, como la administración de medicamentos que no benefician al donante, [12] el cumplimiento de la regla del donante fallecido, la toma de decisiones en torno a la reanimación, la retirada del soporte vital, el respeto por el paciente moribundo y el cadáver, así como la información adecuada para la familia. [13] En 2016, el autor Dale Gardiner publicó un informe titulado "Cómo el Reino Unido superó los desafíos éticos, legales y profesionales en la donación después de la muerte circulatoria". [14]
En la categoría II de donantes no controlados, el donante puede morir y el equipo de trasplantes llega antes de que se pueda contactar con el pariente más cercano del donante. Es controvertido si la canulación y la perfusión pueden iniciarse en estas circunstancias. Por un lado, puede considerarse una violación de la autonomía del donante potencial canular antes de que se conozcan sus deseos en vida. Por otro lado, la demora en la canulación puede significar que no se pueda respetar el deseo firmemente arraigado de un paciente de ser donante. Muchos especialistas en ética también creen que el deber de cuidado de un médico hacia los que aún están vivos supera cualquier deber de cuidado hacia los muertos. El compromiso alcanzado suele ser canular si hay alguna evidencia de un deseo de donar (como una tarjeta de donante o un registro como donante) incluso en ausencia de un pariente más cercano. [ cita completa requerida ]
En el caso de los donantes de categoría III, el tratamiento consiste en retirar el donante a una persona viva, que luego morirá y se convertirá en donante. Los factores importantes para la evaluación incluyen A) que las decisiones sobre lesiones que no pueden sobrevivir sean correctas, B) que la continuación del tratamiento sea inútil y C) que la retirada sea lo mejor para el paciente y se realice de manera completamente independiente de cualquier consideración sobre su idoneidad como donante de órganos. Solo después de que se hayan tomado estas decisiones firmemente, se debe considerar a un paciente como un posible donante de órganos. Aunque dicho tratamiento puede continuar hasta que llegue el equipo de trasplantes, no se debe iniciar ningún tratamiento adicional para mejorar los órganos; hasta el momento de la muerte, el paciente debe ser tratado exactamente como cualquier otro paciente moribundo. [ cita completa requerida ]
La recomendación estándar para garantizar esto es exigir una separación completa de los equipos de tratamiento y de obtención de órganos. [15] Sin embargo, no está claro cuán completa puede ser esta separación en aquellas jurisdicciones que requieren que los hospitales informen los nombres de los candidatos para la donación de órganos a una Organización de Obtención de Órganos (OPO) antes de que se haya retirado el soporte vital para que la donación de órganos pueda discutirse con representantes. [16] Esto obliga a los médicos tratantes a considerar a sus pacientes en parte como posibles donantes de órganos, e incluso en ausencia de una OPO, es poco realista pensar que los médicos tratantes no son conscientes de los beneficios para otros del trasplante, y a veces sopesan esto frente al beneficio de un tratamiento continuo para el paciente. Como dice un autor: "Si la persona que necesita un trasplante de órgano es más joven, más atractiva o de alguna manera más merecedora que otro paciente gravemente enfermo" -y siempre hay pacientes de ese tipo que esperan un trasplante- "entonces la conclusión de que la condición de un paciente es desesperada puede verse empañada por una comprensión de la tremenda esperanza que la disponibilidad de órganos ofrece para otro". [17]
En este aspecto se incluye el elemento de juicio que los médicos aportan a la hora de evaluar el "mejor interés" de los pacientes. Existe una variabilidad considerable entre los médicos a la hora de determinar a quién retirar los tratamientos de soporte vital en la UCI. [18] [16] Se ha demostrado que los profesionales médicos tienen prejuicios contra los pacientes que se perciben como discapacitados o que están estigmatizados de alguna otra forma. Los estudios han demostrado que, al evaluar la calidad de vida de los pacientes con discapacidad grave, los médicos aplican sistemáticamente una calificación mucho peor que la de los propios pacientes. Esto plantea la pregunta: ¿el prejuicio sobre los pacientes vulnerables, como las personas discapacitadas, llevaría a los profesionales médicos a recurrir a estos individuos y familias para la NHBD más que a otros con calificaciones más altas de "calidad de vida"? [17] Por lo tanto, como dice Doig: "... la posibilidad de una toma de decisiones conflictiva en un programa de DCD controlado es más que una posibilidad teórica". [18] El resultado es que la mera existencia de un programa de NHBD en un hospital compromete potencialmente la atención de los pacientes. Pocos han rechazado esos programas por este motivo, pero la cuestión de cómo protegerse contra ellos sigue abierta.
La llamada "regla del donante muerto" (DDR, por sus siglas en inglés) exige que las personas estén muertas antes de que se les puedan extraer los órganos, y esta regla es básica para todos los programas de donación de órganos. También es común a todos los programas de donación de órganos que la muerte se determina mediante criterios cardiocirculatorios según los cuales se retira el soporte vital, se observa un intervalo de ausencia controlada de pulso, presión arterial y respiración y luego se declara la muerte. Sin embargo, los programas difieren en cuanto a la duración del intervalo. El Protocolo de Pittsburgh exige 2 minutos, el Instituto de Medicina (IOM, por sus siglas en inglés) y el Consejo Canadiense para la Donación y el Trasplante (CCDT, por sus siglas en inglés) 5 minutos, la Comisión Presidencial de 1981 10 minutos y, recientemente, Boucek et al. han propuesto que se puede acortar a 75 segundos. [19]
Estos tiempos se basan en estimaciones de cuándo la autorresucitación (es decir, la recuperación espontánea de la actividad circulatoria) se vuelve imposible. Sin embargo, se ha cuestionado la validez científica de todos estos tiempos. [17] En 2000, el IOM concluyó que "los datos empíricos existentes no pueden confirmar ni refutar un intervalo específico en el que el cese de la función cardiopulmonar se vuelve irreversible". [20] Además, ninguno de estos intervalos excluye la posibilidad de que la RCP restablezca la actividad cardiocirculatoria. Para excluir eso, se requiere muerte cerebral. El intervalo exacto en el que eso ocurre tampoco se conoce, pero se sabe que es más de 10 minutos. [21] [22] A la luz de esto, ahora podemos plantear la cuestión de si los pacientes declarados muertos según los criterios cardiocirculatorios están realmente muertos. En general, se acepta que la muerte ocurre cuando el paciente está en un estado irreversible. [23] Si los pacientes declarados muertos según los criterios cardiocirculatorios están realmente muertos depende, por lo tanto, de lo que se entiende por "irreversible", y el término está abierto a una interpretación más fuerte o más débil.
En la interpretación más fuerte, "irreversibilidad" significa que la cardiocirculación espontánea "no puede ser restaurada sin importar qué intervención se haga, incluyendo RCP". En la interpretación más débil, significa que la cardiocirculación espontánea "no puede ser restaurada porque los intentos de RCP han sido rechazados por el paciente (como una orden DNR en una directiva anticipada), por un sustituto en la toma de decisiones o por el equipo médico porque no está médicamente indicado". Por lo tanto, la persona no necesita estar en un estado físicamente irreversible, sino solo en un estado moral o legalmente irreversible. [15]
Según la interpretación más débil, no se puede saber que las personas declaradas muertas según los criterios cardiocirculatorios de la DCD están muertas, ya que no siempre es físicamente imposible restablecer la circulación mediante una RCP vigorosa. Sin embargo, la interpretación más débil permite que las personas declaradas muertas según los criterios de la DCD se cuenten como muertas. A menudo se objeta que esta interpretación no concuerda con el significado cotidiano de la muerte. Por lo general, no pensamos que las personas están muertas cuando tenemos razones para no reanimarlas, sino solo cuando no se las puede reanimar físicamente. No obstante, declarar muertas a las personas a los efectos de un trasplante según los criterios de la DCD es una "práctica médica aceptada" en muchas partes del mundo y, donde lo es (como en Canadá, por ejemplo [15] ), se cumple el estándar legal para declarar la muerte.
El resultado es que no podemos decir con claridad si la DCD viola la DDR. Que así sea o no depende de si pensamos que esto requiere que las personas estén muertas en el sentido ordinario de la palabra o en un sentido legal o de otro tipo, y los autores están alineados en ambos lados de esta cuestión. [24] [21]
La DCD controlada puede implicar intervenciones como la canulación de los vasos antes de retirar la terapia de soporte vital y declarar la muerte, y también puede implicar intervenciones post mortem como la preservación in situ. La DCD no controlada puede implicar además compresiones torácicas y ventilación mecánica tanto antes como después de obtener el consentimiento para la DCD y, por lo general, requiere la retirada del tratamiento de soporte vital. [15] Sabemos que todas estas intervenciones causan angustia a los pacientes conscientes que no están tomando medicamentos paliativos. Por lo tanto, debido a que no se sabe que los pacientes que son candidatos a la DCD estén en muerte cerebral ni antes ni poco después de ser declarados muertos según los criterios cardiocirculatorios, debe considerarse la posibilidad de que puedan experimentar angustia.
Se han adoptado tres enfoques para abordar esta posibilidad de dolor y sufrimiento: (1) proporcionar medicamentos paliativos cuando hay signos físicos compatibles con la angustia; (2) retener todos esos medicamentos con el argumento de que, incluso si se presentan signos de angustia, el paciente no tiene suficiente conocimiento para interpretar cualquier sensación como nociva; o (3) proporcionar medicamentos paliativos de manera profiláctica para prevenir cualquier posible angustia. [25] Cualquiera que sea el enfoque adoptado, se han expresado preocupaciones sobre si se puede garantizar que los pacientes no experimenten ninguna angustia. [26] Con respecto a: (1) proporcionar medicamentos solo cuando hay signos compatibles con la angustia no previene la posibilidad de angustia. Con respecto a: (2), dado que no se puede saber si los pacientes declarados muertos según criterios cardiocirculatorios tienen muerte cerebral, descartar los signos compatibles con la angustia como si no fueran angustia nuevamente no previene la posibilidad de angustia. Con respecto a: (3) los médicos pueden retener inapropiadamente suficiente medicación sedante o analgésica para evitar la apariencia de eutanasia o para mejorar la viabilidad de los órganos. [17]
También está la cuestión de si los pacientes con DCD reciben cuidados al final de la vida (EOL) comprometidos. El Consejo Presidencial de Bioética ha advertido que la DCD puede transformar la atención al final de la vida de una "muerte digna y pacífica" a una experiencia de "muerte de alta tecnología" profana para los donantes y sus familias. Las UCI no suelen estar preparadas para proporcionar cuidados paliativos óptimos. El proceso de obtención del consentimiento para la donación y los protocolos posteriores de gestión de donantes para la DCD se desvían de algunos de los indicadores de calidad recomendados para una atención óptima al final de la vida. La conducta centrada en los órganos por parte de los profesionales que solicitan el consentimiento para la donación de órganos y la toma de decisiones ambivalente por parte de los familiares aumentan el riesgo de que los familiares de los donantes fallecidos desarrollen posteriormente recuerdos traumáticos y trastornos de estrés. Los procesos necesarios para la obtención exitosa del consentimiento para la donación y la posterior recuperación de órganos pueden interferir con muchas de las intervenciones que reducen la carga del duelo de los familiares de los fallecidos en la UCI. [16]
El consentimiento estándar para la DCD es el siguiente: se les dice a los pacientes o a las familias que tendrán la oportunidad de despedirse, luego se llevará al paciente al quirófano, se le retirará el soporte vital y, después de 2 a 10 minutos de ausencia de pulso, presión arterial y respiración observada continuamente, se declarará la muerte y comenzará la extracción de órganos. El consentimiento para esto se considera como consentimiento para la donación de órganos en el momento de la muerte determinada por criterios cardiocirculatorios, es decir, para la DCD. El problema es que la muerte se entiende comúnmente como un estado irreversible en el sentido fuerte. La comprensión del sentido común de la muerte es que es un estado permanente y que si una persona realmente ha muerto, no se le puede devolver la vida. La muerte entendida como un estado irreversible en el sentido débil (como algo que no será, o no debería ser, o no puede ser revertido legal o moralmente) es, desde este punto de vista, una explicación revisionista de cómo se puede concebir mejor la muerte, en lugar de una descripción precisa de cómo se entiende comúnmente en realidad. [27] En vista de lo anterior, cuando los donantes consienten la donación en el momento de la muerte, sólo se puede presumir que consienten la donación de órganos cuando su ser querido se encuentra en un estado físicamente irreversible. Sin embargo, dado que la muerte determinada por criterios cardiocirculatorios no es necesariamente un estado físicamente irreversible, el consentimiento para la donación de órganos en el momento de la muerte no es consentimiento para la donación de órganos en el momento de la muerte determinada por criterios cardiocirculatorios. [26] [28] [29]
Menikoff critica al IOM por no informar sistemáticamente a los posibles donantes y a las familias de que la muerte determinada por criterios cardiocirculatorios difiere de la muerte en el sentido ordinario y de qué manera. En particular, critica al IOM por no informarles de que los donantes serán declarados muertos antes de que se sepa que se ha producido la muerte cerebral y, por tanto, se les pueden extraer los órganos cuando partes del cerebro (incluida la parte superior) todavía estén funcionando. Potts et al., en nombre del IOM, responden que el consentimiento informado no exige este nivel de información: "Revisar con los miembros de la familia interesados que es posible que no haya cesado toda la actividad cerebral en el momento exacto en que se declara la muerte puede ser adecuado en algunas circunstancias, pero, para muchas familias que se enfrentan a cuestiones emocionales tan abrumadoras, el conocimiento de que se ha declarado la muerte es lo primordial. La sensibilidad y la habilidad de los médicos y enfermeras para con las necesidades individuales de las familias es el factor clave, independientemente de si se trata o no de una donación de órganos". [30]
Detrás de este desacuerdo sobre qué divulgación es necesaria hay otro más amplio, que Brock ha caracterizado como una elección entre “la verdad o las consecuencias”. [31] En opinión de Brock, la política pública no puede centrarse en la búsqueda incondicional y sin restricciones de la verdad sin preocuparse por las consecuencias de esa búsqueda. En algunas ocasiones, “los efectos probables sobre el bienestar y los derechos del público de exponer toda la complejidad, ambigüedad, incertidumbre y controversia que rodean una política pública particular podrían ser lo suficientemente adversos y graves como para justificar no exponerlos y presentar la cuestión en términos engañosos o demasiado simplificados”. Brock concluye que “no se puede dar una respuesta general a las opciones de verdad o consecuencias que se apliquen en todos los casos. En cualquier caso particular de esta elección, debemos sopesar las ganancias de la política frente a los riesgos morales y políticos, y la forma en que eso se equilibre será a menudo empíricamente incierto y moralmente controvertido”. [32]
En relación con el tema que nos ocupa, Menikoff y Brock piensan que la importancia del consentimiento informado debería situarnos del lado de la "verdad". Menikoff escribe: "Engañar a los posibles donantes de órganos sobre verdades relevantes relativas a su estado es probable que, en última instancia, lleve a una disminución de la confianza pública y a un menor número de donaciones de órganos. Pero incluso si no redujera el número de órganos donados, en un sistema que supuestamente se basa en el consentimiento dado libremente, debemos reconocer que obtener dicho consentimiento diciendo menos que la verdad es fundamentalmente incorrecto". [33] Y Brock sostiene que en un estado democrático existe la presunción de que los ciudadanos serán informados sobre toda la información relevante de la política pública, y piensa que el DCD implica un cambio tan radical en el momento de la muerte con respecto a lo que la gente piensa habitualmente, que es algo sobre lo que se les debería informar. [34] En cambio, el IOM se propuso abordar la cuestión: "Dado un donante potencial en una situación terminal, ¿cuáles son los enfoques médicos alternativos que se pueden utilizar para maximizar la disponibilidad de órganos de ese donante sin violar las normas éticas vigentes en materia de derechos y bienestar de los donantes?" Y respondió: "Nuestro objetivo era apoyar tanto los intereses de los pacientes y las familias en relación con la naturaleza y el momento de la muerte como los intereses del público en una mayor obtención de órganos. Para lograr el equilibrio, el panel de expertos se adhirió estrictamente a principios éticos ampliamente aceptados y a directrices legales y jurídicas establecidas". [30] Al equilibrar así lo que se revela a la familia frente a lo que conviene a la obtención de órganos, el IOM se sitúa del lado de las "consecuencias" del debate "verdad o consecuencias".
La DCD es un procedimiento que se desarrolla en un ámbito determinado por dos normas. La primera es la DDR, que establece que no se pueden extraer órganos vitales antes de que el paciente esté muerto. La segunda, un corolario de ésta, prohíbe matar a pacientes mediante o para la obtención de órganos. [35]
Sin embargo, no siempre está claro cómo los procedimientos que son beneficiosos para el trasplante pueden encajar en esas reglas. Por ejemplo, proporcionar ECMO (oxigenación por membrana extracorpórea) a los donantes inmediatamente después de que se declare la muerte según criterios cardiocirculatorios puede mantener los órganos en su estado más fresco posible. Sin embargo, si la ECMO proporciona circulación y oxigenación a todo el cuerpo, ¿puede realmente declararse muerto al donante según esos criterios? Las reglas también pueden generar otros casos de confusión. Si se declara muerto a un donante según criterios cardiocirculatorios, ¿puede trasplantarse el corazón o el hecho de que el corazón se inicie en otro anula la determinación de muerte en el primero? [19]
Es inevitable que surjan más problemas de este tipo en el futuro. Para abordarlos, Bernat recomienda que se cree un comité: "Un proceso de supervisión basado en el consenso debería determinar si los protocolos de investigación reflejan el tratamiento médico adecuado y si su traducción a la práctica clínica aceptada es una política pública sólida. Los líderes de las comunidades de cuidados intensivos, neurología y trasplantes deben redactar conjuntamente pautas de práctica para la donación de órganos después de la muerte circulatoria que establezcan límites aceptables de práctica. Estos límites deberían basarse en datos científicos y principios aceptados y deberían demarcarse de manera conservadora para mantener la confianza pública en la integridad de la empresa de trasplantes". [19]
Otros, sin embargo, sostienen que en lugar de tener que proporcionar respuestas a estos problemas que se ajusten a las normas en cuestión o renunciar a procedimientos ventajosos, sería mejor rechazar esas normas. En lugar de hacer de la pregunta "¿cuándo muere el paciente?" la pregunta central para activar la extracción de órganos, la propuesta es trasladar el foco a la obtención del consentimiento válido de los pacientes o de sus representantes y al principio de no maleficencia. Como explica Truog la propuesta: "Desde este punto de vista, las políticas podrían modificarse de modo que la obtención de órganos se permitiera sólo con el consentimiento del donante o de la persona sustituta adecuada y sólo cuando hacerlo no perjudicara al donante. Entre las personas que no podrían resultar perjudicadas por el procedimiento se incluirían aquellas que están permanente e irreversiblemente inconscientes (pacientes en estado vegetativo persistente o recién nacidos con anencefalia) y aquellas que están muriendo de manera inminente e irreversible. A las personas calificadas que hubieran dado su consentimiento se les podrían extraer los órganos simplemente bajo anestesia general sin someterse primero a una retirada orquestada del soporte vital. A los recién nacidos anencefálicos cuyos padres solicitaron la donación de órganos también se les podrían extraer los órganos bajo anestesia general sin necesidad de esperar al diagnóstico de muerte cerebral". [36] [37]
Este enfoque tiene ventajas conceptuales y pragmáticas. Desde el punto de vista conceptual, la obtención de órganos en momentos óptimos no requiere que redefinamos constantemente la muerte y cuándo ocurre para que las personas que están vivas puedan recibir sus órganos. También nos permitiría decir que cuando un médico retira el soporte vital y el paciente muere, el médico causó la muerte del paciente. Muchos piensan que esto es más natural que decir que todo lo que hizo el médico fue devolver al paciente a un estado patológico no tratado y que ese estado causó la muerte. Finalmente, de este modo evitamos la proliferación de definiciones de muerte con diferentes momentos en diferentes jurisdicciones, diferentes definiciones de muerte para diferentes propósitos (la definición cardiocirculatoria de muerte que se analiza en este artículo solo es válida para la DCD) y decisiones arbitrarias como declarar muertos a los bebés anencefálicos con latidos cardíacos. [35]
Desde el punto de vista pragmático, rechazar las normas en cuestión tendría ventajas para los receptores y donantes en los programas de trasplantes. Como ya no habrá un intervalo necesario entre la ausencia de pulso y la declaración de muerte, se podrá reducir el tiempo de isquemia caliente y, por lo tanto, mejorar la calidad y la cantidad de órganos trasplantables. [37] También será posible administrar al donante medicamentos como heparina y fentolamina, que pueden acelerar la muerte pero también maximizar la preservación de los órganos. Por último, eliminará la posibilidad de que los pacientes experimenten molestias cuando se les retire la asistencia respiratoria al permitir dosis potencialmente fatales de morfina que no se ajustan a los signos de sufrimiento. [35]
El principal obstáculo para aceptar la propuesta es conseguir la aceptación del público para permitir que los médicos causen la muerte (es decir, maten) a los pacientes para obtener órganos transplantables. Los defensores de la propuesta sostienen que unos requisitos de consentimiento estrictos pueden proporcionar al público la seguridad contra la explotación que la regla del donante muerto y la prohibición de matar están diseñadas para proporcionar. Otros lo niegan. [38] [39] Por lo tanto, se puede plantear la pregunta: "Dadas las dificultades que probablemente experimente nuestra sociedad al tratar de arbitrar abiertamente estas opiniones dispares [de aceptar o rechazar la prohibición de que los médicos maten para realizar trasplantes], ¿por qué no seguir simplemente con la estrategia más silenciosa de la política de intromisión? Parece que nos está llevando adonde queremos ir, aunque lentamente. Además, la franqueza total no siempre es compatible con la política pública (Calabresi G y Bobbitt P. Tragic Choices . Nueva York: Norton, 1978)". [35] El debate continúa sin resolverse.