La reducción de daños , o minimización de daños , se refiere a una serie de prácticas intencionales y políticas de salud pública diseñadas para disminuir las consecuencias sociales y/o físicas negativas asociadas con diversas conductas humanas, tanto legales como ilegales. [1] La reducción de daños se utiliza para disminuir las consecuencias negativas del uso recreativo de drogas y la actividad sexual sin requerir la abstinencia, reconociendo que aquellos que no pueden o no quieren dejar de hacerlo aún pueden hacer cambios positivos para protegerse a sí mismos y a los demás. [2] [3]
La reducción de daños se aplica más comúnmente a los enfoques que reducen las consecuencias adversas del consumo de drogas, y los programas de reducción de daños ahora funcionan en una variedad de servicios y en diferentes regiones del mundo. En 2020, unos 86 países tenían uno o más programas que utilizaban un enfoque de reducción de daños para el consumo de sustancias, principalmente destinado a reducir las infecciones transmitidas por la sangre resultantes del uso de equipos de inyección contaminados. [4]
Los programas de intercambio de agujas reducen la probabilidad de que las personas que consumen heroína y otras sustancias compartan las jeringas y las utilicen más de una vez. El uso compartido de jeringas suele provocar la propagación de infecciones como el VIH o la hepatitis C , que pueden transmitirse fácilmente de una persona a otra mediante la reutilización de jeringas contaminadas con sangre infectada. Los programas de intercambio de agujas y jeringas (NSP) y los puntos de venta de terapia con agonistas opioides (OAT) en algunos entornos ofrecen atención primaria de salud básica. Los lugares de inyección supervisada son instalaciones autorizadas por ley y supervisadas por médicos, diseñadas para proporcionar un entorno seguro, higiénico y libre de estrés para las personas que consumen sustancias. Las instalaciones proporcionan equipo de inyección esterilizado, información sobre sustancias y atención médica básica, derivaciones a tratamientos y acceso a personal médico.
La terapia con agonistas opioides (TAO) es un procedimiento médico que consiste en utilizar un opioide que reduce los daños y produce una euforia significativamente menor, como la metadona o la buprenorfina, para reducir el deseo de consumir opioides en personas que consumen opioides ilegales , como la heroína; la buprenorfina y la metadona se toman bajo supervisión médica. Otro enfoque es el tratamiento asistido con heroína, en el que se proporcionan recetas médicas de heroína farmacéutica (diacetilmorfina) a las personas que son dependientes de la heroína.
Las campañas en los medios de comunicación informan a los conductores de los peligros de conducir ebrio . La mayoría de las personas que consumen alcohol de forma recreativa son ahora conscientes de estos peligros y las técnicas de conducción segura, como los " conductores designados " y los programas de taxis gratuitos, están reduciendo el número de accidentes por conducir ebrio. Muchas escuelas ahora proporcionan educación sexual segura a los estudiantes adolescentes y preadolescentes, que pueden participar en actividades sexuales. Dado que algunos adolescentes van a tener relaciones sexuales, un enfoque de reducción de daños apoya una educación sexual que enfatiza el uso de dispositivos de protección como condones y barreras dentales para protegerse contra embarazos no deseados y la transmisión de ETS . Desde 1999, algunos países han legalizado o despenalizado la prostitución, como Alemania (2002) y Nueva Zelanda (2003).
Muchas estrategias de reducción de daños a nivel de la calle han logrado reducir la transmisión del VIH en personas que se inyectan sustancias y en trabajadores sexuales. [5] La educación sobre el VIH, las pruebas del VIH, el uso del preservativo y la negociación de relaciones sexuales más seguras reducen en gran medida el riesgo de contraer y transmitir el virus del VIH. [5]
En el caso del consumo de sustancias recreativas , la reducción de daños se presenta como una perspectiva útil junto con los enfoques más convencionales de reducción de la demanda y la oferta . [6] Muchos defensores argumentan que las leyes prohibicionistas criminalizan a las personas por sufrir una enfermedad y causan daño, por ejemplo, al obligar a las personas que consumen sustancias a obtener sustancias de pureza desconocida de fuentes criminales poco confiables a precios altos, lo que aumenta el riesgo de sobredosis y muerte. [7] El foro web Bluelight permite a los usuarios compartir información e informes de experiencias de primera mano sobre varias sustancias psicoactivas y prácticas de reducción de daños. [8] El sitio web Erowid recopila y publica información e informes de experiencias de primera mano sobre todo tipo de sustancias para educar a las personas que usan o pueden usar sustancias. [9]
Aunque la gran mayoría de las iniciativas de reducción de daños son campañas educativas o instalaciones que tienen como objetivo reducir los daños relacionados con las sustancias, en septiembre de 2013 se puso en marcha en Dinamarca una empresa social única para reducir la carga financiera del consumo de sustancias ilícitas para las personas con dependencia de drogas. Michael Lodberg Olsen, que anteriormente participó en la creación de un centro de consumo de sustancias en Dinamarca, anunció la fundación de la revista Illegal , que será vendida por personas que consumen sustancias en Copenhague y el distrito de Vesterbro, quienes podrán destinar los beneficios de las ventas a la adquisición de drogas. Olsen explicó: "Nadie ha resuelto el problema de la adicción a las drogas, así que ¿no es mejor que la gente encuentre el dinero para comprar sus drogas de esta manera en lugar de hacerlo a través del crimen y la prostitución?" [10]
Tradicionalmente, los refugios para personas sin hogar prohíben el alcohol . En 1997, como resultado de una investigación sobre las muertes de dos personas sin hogar que consumieron alcohol recreativamente dos años antes, Seaton House de Toronto se convirtió en el primer refugio para personas sin hogar en Canadá en operar un "refugio húmedo" con un principio de "alcohol controlado" en el que a los clientes se les sirve una copa de vino una vez por hora a menos que el personal determine que están demasiado ebrios para continuar. Anteriormente, las personas sin hogar que consumían cantidades excesivas de alcohol optaban por quedarse en las calles, a menudo buscando alcohol de fuentes inseguras como enjuague bucal, alcohol isopropílico o productos industriales, lo que, a su vez, resultó en el uso frecuente de instalaciones médicas de emergencia . El programa se ha duplicado en otras ciudades canadienses, y un estudio del "refugio húmedo" de Ottawa encontró que las visitas a la sala de emergencias y los encuentros con la policía por parte de los clientes se redujeron a la mitad. [11] El estudio, publicado en el Canadian Medical Association Journal en 2006, encontró que atender a las personas sin hogar de largo plazo y que consumen cantidades excesivas de alcohol en dosis controladas de alcohol también redujo su consumo general de alcohol. Los investigadores descubrieron que los participantes del programa redujeron su consumo de alcohol de un promedio de 46 bebidas al día cuando ingresaron al programa a un promedio de 8 bebidas y que sus visitas a salas de emergencia se redujeron de 13,5 a un promedio de 8 por mes, mientras que los encuentros con la policía cayeron de 18,1 a un promedio de 8,8. [12] [13]
El Downtown Emergency Service Center (DESC), [14] en Seattle , Washington, opera varios programas Housing First que utilizan el modelo de reducción de daños. Los investigadores de la Universidad de Washington , en asociación con DESC, descubrieron que proporcionar vivienda y servicios de apoyo a alcohólicos sin hogar cuesta a los contribuyentes menos que dejarlos en la calle, donde el dinero de los contribuyentes se destina a la policía y la atención médica de emergencia. Los resultados del estudio financiado por el Programa de Investigación de Políticas sobre Abuso de Sustancias (SAPRP) de la Fundación Robert Wood Johnson [15] aparecieron en el Journal of the American Medical Association en abril de 2009. [16] Esta primera evaluación controlada en los EE. UU. de la efectividad de Housing First, dirigida específicamente a alcohólicos sin hogar crónicos, mostró que el programa ahorró a los contribuyentes más de $4 millones durante el primer año de funcionamiento. Durante los primeros seis meses, el estudio informó un ahorro promedio de costos del 53 por ciento (incluso después de considerar el costo de administrar a los 95 residentes de la vivienda), casi $2,500 por mes por persona en servicios sociales y de salud, en comparación con los costos mensuales de un grupo de control en lista de espera de 39 personas sin hogar. Además, a pesar de que los residentes no están obligados a ser abstinentes o estar en tratamiento por consumo de alcohol, la vivienda estable también da como resultado una reducción del consumo de alcohol entre las personas sin hogar que consumen alcohol con fines recreativos.
Existe una gran cobertura mediática que informa a la gente sobre los peligros de conducir ebrio . La mayoría de las personas que consumen alcohol de forma recreativa son ahora conscientes de estos peligros y las técnicas de conducción segura, como los " conductores designados " y los programas de taxis gratuitos, están reduciendo el número de accidentes por conducir ebrio. Muchas ciudades tienen programas de viajes gratuitos a casa durante las vacaciones que implican un alto consumo de alcohol, y algunos bares y clubes ofrecen un viaje en taxi gratuito a los clientes visiblemente borrachos.
En Nueva Gales del Sur, grupos de licenciatarios han formado acuerdos locales sobre bebidas alcohólicas y han desarrollado, implementado y promovido colectivamente una serie de programas de minimización de daños, incluidos los programas de "conductor designado" y "transporte nocturno de clientes" antes mencionados. Muchos de los programas de transporte son gratuitos para los clientes, con el fin de alentarlos a evitar conducir bajo los efectos del alcohol y, al mismo tiempo, reducir el impacto de los clientes ruidosos que merodean por los locales nocturnos.
Moderation Management es un programa que ayuda a los bebedores a reducir su consumo de alcohol fomentando un comportamiento de consumo seguro.
La reducción de daños en la dependencia del alcohol podría lograrse mediante el uso de naltrexona . [17]
En algunos países se ha recurrido a la prescripción médica de heroína farmacéutica (diacetilmorfina) a personas adictas a la heroína para abordar los problemas asociados con el consumo ilícito de la droga, ya que existen posibles beneficios para el individuo y la sociedad en general. Los datos indican que esta forma de tratamiento puede mejorar en gran medida la salud y las circunstancias sociales de los participantes, al tiempo que reduce los costos generados por la criminalización, el encarcelamiento y las intervenciones sanitarias. [18] [19]
En Suiza, el tratamiento asistido por heroína es un programa establecido del sistema nacional de salud. Existen varias docenas de centros en todo el país y las personas adictas a la heroína pueden administrarse heroína en un entorno controlado en esos lugares. El programa suizo de mantenimiento con heroína se considera en general un componente exitoso y valioso del enfoque general del país para minimizar los daños causados por el consumo de drogas ilícitas. [20] En un referéndum nacional de 2008 , una mayoría del 68 por ciento votó a favor de continuar con el programa suizo. [21]
Los Países Bajos han estudiado el tratamiento de mantenimiento con heroína bajo supervisión médica. [22] Un estudio alemán sobre adictos a la heroína a largo plazo demostró que la diamorfina era significativamente más eficaz que la metadona para mantener a los pacientes en tratamiento y mejorar su salud y situación social. [23] Muchos participantes pudieron encontrar empleo, algunos incluso formaron una familia después de años de falta de vivienda y delincuencia. [24] [25] Desde entonces, el tratamiento había continuado en las ciudades que participaron en el estudio piloto, hasta que el tratamiento de mantenimiento con heroína se incluyó de forma permanente en el sistema nacional de salud en mayo de 2009. [26] A partir de 2021, el país ofrece tratamiento asistido con heroína mediante la prescripción de heroína de grado médico que normalmente se prescribe en combinación con metadona y asesoramiento psicosocial . [27]
En el Reino Unido existe un programa de mantenimiento con heroína desde la década de 1920, ya que la adicción a las drogas se consideraba un problema de salud individual. La adicción a los opiáceos era poco frecuente en la década de 1920 y se limitaba principalmente a las personas de clase media que tenían fácil acceso debido a su profesión o a las personas que se habían vuelto adictas como efecto secundario del tratamiento médico. En las décadas de 1950 y 1960, un pequeño número de médicos contribuyó a un aumento alarmante en el número de personas que experimentan adicción en el Reino Unido debido a la prescripción excesiva; como resultado, el Reino Unido cambió a una legislación sobre drogas más restrictiva. [28] Sin embargo, el gobierno británico está avanzando nuevamente hacia la consideración de la prescripción de heroína como un componente legítimo del Servicio Nacional de Salud (NHS). La evidencia ha demostrado que el mantenimiento con metadona no es apropiado para todas las personas que dependen de los opiáceos y que la heroína es una droga de mantenimiento viable que ha demostrado tasas de éxito iguales o mejores. [29]
Un comité designado por el gobierno noruego completó una evaluación de los informes de investigación sobre el tratamiento de mantenimiento con heroína que estaban disponibles a nivel internacional. En 2011, el comité concluyó que la presencia de numerosas incertidumbres y lagunas de conocimiento sobre los efectos del tratamiento con heroína significaba que no podía recomendar la introducción del tratamiento de mantenimiento con heroína en Noruega. [30]
Los críticos de los programas de mantenimiento con heroína se quejan de los elevados costes que supone proporcionar heroína a los consumidores. El estudio británico sobre la heroína le costó al gobierno británico 15.000 libras esterlinas por participante al año, lo que equivale aproximadamente al gasto medio de una persona que consume heroína, de 15.600 libras esterlinas al año. [31] Drug Free Australia [32] contrasta estos costes de mantenimiento continuos con la inversión de Suecia en una sociedad libre de drogas, y su compromiso con ella, en la que una política de rehabilitación obligatoria de las personas que sufren adicción a las drogas sea parte integral de la misma, lo que ha dado lugar a uno de los niveles de consumo de drogas ilegales más bajos del mundo desarrollado, [33] un modelo en el que las personas que consumen sustancias y que se han rehabilitado con éxito no presentan más costes de mantenimiento para su comunidad, así como unos costes de atención sanitaria continuos reducidos. [32]
King's Health Partners señala que el coste de proporcionar heroína gratuita durante un año es aproximadamente un tercio del coste de poner a la persona en prisión durante un año. [ enlace muerto ] [34] [35]
La naloxona es un fármaco que se utiliza para contrarrestar una sobredosis causada por el efecto de los opioides , por ejemplo, una sobredosis de heroína o morfina . La naloxona desplaza las moléculas opioides de los receptores del cerebro y revierte la depresión respiratoria causada por una sobredosis en un plazo de dos a ocho minutos. [36] La Organización Mundial de la Salud (OMS) incluye la naloxona en su " Lista de medicamentos esenciales " y recomienda su disponibilidad y utilización para revertir las sobredosis de opioides. [37] [38]
Se han probado e implementado programas formales en los que se distribuye el fármaco agonista inverso opioide naloxona. Los programas establecidos distribuyen naloxona, según los estándares mínimos de la OMS, a las personas que consumen sustancias y a sus pares, familiares, policías, prisiones y otros. Estos programas de tratamiento y centros de reducción de daños funcionan en Afganistán, Australia, Canadá, China, Alemania, Georgia, Kazajstán, Noruega, Rusia, España, Tayikistán, el Reino Unido (RU), los Estados Unidos (EE. UU.), Vietnam, [39] India, Tailandia, Kirguistán, [40] Dinamarca y Estonia. [41] Muchas revisiones de la literatura respaldan la efectividad de las intervenciones basadas en naloxona para reducir las muertes por sobredosis cuando está disponible en el momento del evento de sobredosis. [42] [43] Esta eficacia se ha explicado en una evaluación realista que explicó la eficacia a través del efecto espectador , la teoría de la identidad social y la capacitación en habilidades de manera que el acceso universal a la capacitación respalda la identidad social y las normas del grupo interno (de personas que usan drogas), lo que respalda las condiciones para el éxito de un modelo de distribución entre pares de intervenciones basadas en naloxona. El estigma y las actitudes estigmatizantes redujeron la eficacia de las intervenciones basadas en naloxona. [44]
El tratamiento asistido por medicamentos (MAT, por sus siglas en inglés) es la prescripción de opioides legales y recetados u otros fármacos, a menudo de acción prolongada, para disminuir el uso de opioides ilegales. Existen muchos tipos de MAT, incluida la terapia con agonistas opioides (OAT, por sus siglas en inglés), en la que se emplea un agonista opioide más seguro, o la terapia de sustitución de opioides (OST, por sus siglas en inglés), en la que se emplean agonistas opioides parciales. Sin embargo, MAT, OAT y OST a menudo se usan como sinónimos. [45]
La terapia con agonistas opioides (TAO) implica el uso de un tratamiento completo con agonistas opioides como la metadona y generalmente se toma a diario en una clínica . [46] [47] La terapia de sustitución de opioides (TSO) implica el uso del agonista parcial buprenorfina o una combinación de buprenorfina/naloxona (nombre comercial Suboxone ). Las formulaciones orales/sublinguales de buprenorfina incorporan el antagonista opioide naloxona para evitar que las personas trituren las tabletas y las inyecten. [46] A diferencia del tratamiento con metadona, la terapia con buprenorfina se puede recetar mes a mes y obtener en una farmacia tradicional en lugar de una clínica. [48]
El principio impulsor del OAT/OST es la capacidad del programa para facilitar la reanudación de la estabilidad en la vida de la persona, al tiempo que experimenta una reducción de los síntomas de abstinencia y un deseo de consumir drogas menos intenso ; sin embargo, no se experimenta un fuerte efecto eufórico como resultado del fármaco de tratamiento. [46]
En algunos países, como Suiza, Austria y Eslovenia, los pacientes son tratados con morfina de liberación lenta cuando la metadona se considera inapropiada debido a las circunstancias del individuo. En Alemania, la dihidrocodeína se ha utilizado fuera de etiqueta en OAT durante muchos años, sin embargo, ya no se prescribe con frecuencia para este propósito. La dihidrocodeína de liberación prolongada se está utilizando nuevamente en Austria por este motivo. [ cita requerida ] La investigación sobre la utilidad de la piritramida , la hidromorfona de liberación prolongada (incluidos los implantes de polímeros que duran hasta 90 días), la dihidroetorfina y otras sustancias para OAT se encuentra en varias etapas en varios países. [46] En 2020 en Vancouver, Canadá, las autoridades sanitarias comenzaron a dispensar tabletas de hidromorfona en máquinas expendedoras como respuesta a las elevadas tasas de sobredosis fatales por drogas callejeras contaminadas con fentanilo y análogos del fentanilo. [49]
En algunos países (no en EE. UU., Reino Unido, Canadá o Australia), [46] las regulaciones imponen un período de tiempo limitado para las personas en programas OAT/OST que concluyen cuando se logra una situación económica y psicosocial estable. (Los pacientes con VIH/SIDA o hepatitis C generalmente están excluidos de este requisito). En la práctica, entre el 40 y el 65 % de los pacientes mantienen una abstinencia completa de opioides mientras reciben terapia con agonistas opioides, y entre el 70 y el 95 % pueden reducir su uso significativamente, mientras experimentan una eliminación o reducción concurrente de problemas médicos ( diluyentes inadecuados , equipo de inyección no estéril ), psicosociales ( salud mental , relaciones) y legales (arresto y encarcelamiento ) que pueden surgir del uso de opioides ilícitos. [46]
En algunos entornos, los centros de atención primaria de la salud (OAT/OST) también ofrecen atención primaria de la salud básica. Se los conoce como "centros de atención primaria de la salud específicos", ya que estos centros se dirigen principalmente a las personas que se inyectan drogas y/o "centros de atención de la salud de bajo umbral", ya que reducen las barreras comunes que los clientes suelen enfrentar cuando intentan acceder a la atención médica en los centros de atención médica convencionales. [50] [51] Para acceder a equipos de inyección estériles, los clientes visitan con frecuencia los centros de atención primaria de la salud (NSP), y para recibir farmacoterapia (por ejemplo, metadona, buprenorfina) visitan las clínicas de OST; estas visitas frecuentes se utilizan de manera oportunista para ofrecer la atención médica que tanto necesitan. [52] [53] Estos centros específicos tienen el potencial de mitigar las barreras percibidas por los clientes para acceder a la atención médica brindada en entornos tradicionales. La prestación de servicios accesibles, aceptables y oportunistas que respondan a las necesidades de esta población es valiosa, ya que facilita una menor dependencia de la atención de urgencias inadecuada y poco rentable. [54] [55]
Los daños específicos asociados con el cannabis incluyen un mayor índice de accidentes al conducir bajo los efectos del alcohol , dependencia , psicosis , resultados psicosociales perjudiciales para los adolescentes que consumen sustancias y enfermedades respiratorias . [56] Algunas campañas de uso más seguro del cannabis, incluida la UKCIA (Activistas de Internet del Cannabis del Reino Unido), fomentan métodos de consumo que han demostrado causar menos daño físico al cuerpo de una persona, incluido el consumo oral (por comida), la vaporización, el uso de bongs que enfrían y hasta cierto punto filtran el humo, y fumar cannabis sin mezclarlo con tabaco.
El hecho de que la posesión de cannabis conlleve penas de prisión en la mayoría de los países desarrollados también es señalado como un problema por el Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías (OEDT), ya que las consecuencias de una condena para personas que por lo demás respetan la ley y que consumen sustancias son posiblemente más dañinas que cualquier daño causado por la sustancia en sí. Por ejemplo, afectando negativamente las oportunidades de empleo, impactando en los derechos civiles [57] y tensando las relaciones personales [58] . Algunas personas como Ethan Nadelmann de la Drug Policy Alliance han sugerido que la legalización organizada de la marihuana fomentaría el uso seguro y revelaría los efectos adversos reales de la exposición a las sustancias químicas individuales de esta hierba [59] .
La forma en que se aplican las leyes relativas al cannabis también es muy selectiva, incluso discriminatoria. Las estadísticas muestran que las personas socialmente desfavorecidas, los inmigrantes y las minorías étnicas tienen tasas de arresto significativamente más altas. [58] La despenalización de las drogas , como permitir la posesión de pequeñas cantidades de cannabis y posiblemente su cultivo para uso personal, aliviaría estos daños. [58] Donde se ha implementado la despenalización, como en varios estados de Australia y Estados Unidos, así como en Portugal y los Países Bajos , no se han demostrado efectos adversos, o solo muy pequeños, en la tasa de consumo de cannabis de la población. [58] La falta de evidencia de un aumento del consumo indica que un cambio de política de este tipo no tiene efectos adversos en el daño relacionado con el cannabis y, al mismo tiempo, reduce los costos de aplicación de la ley. [58]
En los últimos años, ciertas cepas de la planta de cannabis con mayores concentraciones de THC y el turismo de drogas han desafiado la política anterior en los Países Bajos y han dado lugar a un enfoque más restrictivo; por ejemplo, se ha sugerido que la prohibición de vender cannabis a turistas en coffeeshops entre en vigor a finales de 2011. [60] La venta y posesión de cannabis sigue siendo ilegal en Portugal [61] y la posesión de cannabis es un delito federal en los Estados Unidos.
El Proyecto Zendo, llevado a cabo por la Asociación Multidisciplinaria de Estudios Psicodélicos, utiliza principios de la terapia psicodélica para proporcionar lugares seguros y apoyo emocional a personas que tienen experiencias difíciles con drogas psicodélicas en festivales selectos como Burning Man , Boom Festival y Lightning in a Bottle sin intervención médica o policial . [62]
La Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito afirma que "si bien los modelos médicos de tratamiento para personas con trastornos por consumo de alcohol u opioides son bien aceptados e implementados en todo el mundo, en la mayoría de los países no existe un modelo médico paralelo y de largo plazo de tratamiento para personas con trastornos por consumo de estimulantes". [63] Se ha considerado ampliamente que el descuido de los consumidores de estimulantes está relacionado con la popularidad de los estimulantes entre los grupos sistémicamente oprimidos, como el consumo de metanfetamina entre los hombres homosexuales y las personas transgénero, y el consumo de crack entre las personas negras. [64] [65] La epidemia de crack en los Estados Unidos demuestra una discrepancia entre las duraciones de las sentencias para los consumidores de crack y de heroína, ya que los consumidores de crack son encarcelados durante períodos más largos que los consumidores de heroína. En 2012, el 88% de los encarcelamientos por crack fueron de personas afroamericanas. [66]
Los consumidores de estimulantes han estado cada vez más en riesgo de sufrir una sobredosis de opioides desde 2006, debido a la presencia no consentida de fentanilo en sus sustancias. [67]
La reducción de daños del tabaco describe las acciones que se toman para reducir los riesgos para la salud asociados con el uso del tabaco, especialmente las formas combustibles, sin abstenerse por completo del tabaco y la nicotina. Algunas de estas medidas incluyen cambiar a cigarrillos más seguros (con menor contenido de alquitrán), cambiar a snus o tabaco para mojar , o usar sistemas de suministro de nicotina sin tabaco. En los últimos años, el creciente uso de cigarrillos electrónicos (o vapeo) para dejar de fumar , cuya seguridad a largo plazo sigue siendo incierta, ha provocado una controversia en curso entre los médicos y la salud pública entre aquellos que buscan restringir y desalentar todo uso hasta que se sepa más y aquellos que los ven como un enfoque útil para la reducción de daños, cuyos riesgos es muy poco probable que sean iguales a los de fumar tabaco. [68] "Su utilidad en la reducción de daños del tabaco como sustituto de los productos de tabaco no está clara", [69] pero en un esfuerzo por disminuir la muerte y la enfermedad relacionadas con el tabaco , tienen el potencial de ser parte de la estrategia. [70]
El uso de algunas drogas ilícitas puede implicar el uso de agujas hipodérmicas. En algunas zonas (sobre todo en muchas partes de los Estados Unidos), estas se pueden adquirir únicamente con receta médica. Cuando la disponibilidad es limitada, las personas que consumen heroína y otras sustancias comparten con frecuencia las jeringas y las utilizan más de una vez o participan en prácticas inseguras como la extracción de sangre . Como resultado, infecciones como el VIH o la hepatitis C pueden transmitirse de persona a persona mediante la reutilización de jeringas contaminadas con sangre infectada. [71] Los principios de reducción de daños proponen que las jeringas deberían estar fácilmente disponibles o al menos disponibles a través de programas de agujas y jeringas (NSP). Cuando se proporcionan jeringas en cantidades suficientes, las tasas de VIH son mucho más bajas que en lugares donde el suministro está restringido. En muchos países, a las personas que consumen sustancias se les proporciona el equipo de forma gratuita, mientras que en otros se exige un pago o un intercambio de agujas sucias por otras limpias, de ahí el nombre.
En una revisión de 2010 se encontraron pruebas insuficientes de que el programa de intercambio de agujas previene la transmisión del virus de la hepatitis C, pruebas provisionales de que previene la transmisión del VIH y pruebas suficientes de que reduce la conducta de riesgo autodeclarada en relación con la inyección. [72] Se ha demostrado en las numerosas evaluaciones de los programas de intercambio de agujas que en las zonas donde hay más disponibilidad de jeringas limpias, el consumo de drogas ilegales no es mayor que en otras zonas. Los programas de intercambio de agujas han reducido la incidencia del VIH en un 33% en New Haven y en un 70% en la ciudad de Nueva York. [73]
Los suburbios de Richmond y Abbotsford, en el centro de Melbourne (Australia), son lugares en los que el consumo y el tráfico de heroína se han concentrado durante un período prolongado. La organización de investigación Burnet Institute completó en 2013 el 'Estudio del impacto de la inyección pública en North Richmond' en colaboración con el Foro de Salud y Drogas de Yarra, la ciudad de Yarra y el Centro de Salud Comunitario de North Richmond y recomendó el acceso las 24 horas a equipos de inyección esterilizados debido a la naturaleza "generalizada, frecuente y muy visible" del consumo de drogas ilícitas en esas áreas. Durante el período entre 2010 y 2012, se documentó un aumento de cuatro veces en los niveles de equipos de inyección desechados de forma inapropiada en los dos suburbios. En el área de gobierno local de la ciudad de Yarra, de la que forman parte Richmond y Abbotsford, se recogieron 1550 jeringas cada mes de los contenedores públicos de eliminación de jeringas en 2012. Además, las llamadas a ambulancias por sobredosis de heroína fueron 1,5 veces más altas que en otras áreas de Melbourne en el período entre 2011 y 2012 (un total de 336 sobredosis), y los arrestos relacionados con las drogas en North Richmond también fueron tres veces más altos que el promedio estatal. Los investigadores del Instituto Burnet entrevistaron a trabajadores de la salud, residentes y comerciantes locales, además de observar el ambiente de drogas en los lugares públicos de inyección más frecuentados de North Richmond. [74]
El 28 de mayo de 2013, el Instituto Burnet declaró en los medios de comunicación que recomendaba el acceso las 24 horas al material de inyección esterilizado en Footscray, un suburbio de Melbourne, después de que la cultura de la droga en la zona siguiera creciendo tras más de diez años de intensos esfuerzos de aplicación de la ley. La investigación del instituto concluyó que la conducta de inyección en público es frecuente en la zona y se han encontrado casos de personas que desechan material de inyección de forma inapropiada en aparcamientos, parques, aceras y entradas de vehículos. Además, las personas que se inyectan drogas han roto los contenedores de eliminación de jeringas para reutilizar el material de inyección desechado. [75]
El organismo público británico, el Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE), introdujo una nueva recomendación a principios de abril de 2014 debido al aumento de la cantidad de jóvenes que se presentan a los programas de intercambio de agujas en el Reino Unido. El NICE ya había publicado en 2009 unas directrices sobre el intercambio de agujas, en las que no se aconsejaba el uso de agujas y jeringas a personas menores de 18 años, pero el director de la organización, el profesor Mike Kelly, explicó que en los programas se presentaba un "grupo completamente diferente" de personas. En las directrices actualizadas, el NICE recomendó la prestación de servicios especializados para "un número cada vez mayor de usuarios de esteroides" y que se proporcionaran agujas a personas menores de 18 años (una novedad para el NICE) tras los informes sobre usuarios de 15 años que se inyectaban esteroides y que buscaban desarrollar sus músculos. [76]
Los sitios de inyección supervisados (SIS), o salas de consumo de drogas (DCR), son instalaciones legalmente autorizadas y supervisadas médicamente, diseñadas para abordar las molestias públicas asociadas con el consumo de drogas y proporcionar un entorno higiénico y libre de estrés para los consumidores de drogas.
Los centros proporcionan material de inyección esterilizado, información sobre drogas y atención sanitaria básica, derivaciones a tratamientos y acceso a personal médico. Algunos ofrecen asesoramiento, higiene y otros servicios útiles para personas itinerantes y empobrecidas. La mayoría de los programas prohíben la venta o compra de drogas ilegales. Muchos exigen tarjetas de identificación. Algunos restringen el acceso a los residentes locales y aplican otros criterios de admisión, como que deben ser personas que se inyectan sustancias, pero en general en Europa no excluyen a las personas con trastornos por consumo de sustancias que consumen sus sustancias por otros medios.
Los Países Bajos tuvieron la primera sala de inyección con personal, aunque no funcionó con apoyo legal explícito hasta 1996. En cambio, el primer centro donde era legal inyectarse drogas fue en Berna, Suiza, inaugurado en 1986. En 1994, Alemania abrió su primer sitio. Aunque, al igual que en los Países Bajos, funcionaron en una "zona gris", con el apoyo de las autoridades locales y el consentimiento de la policía hasta que el Bundestag otorgó una exención legal en 2000. [77]
En Europa, Luxemburgo, España y Noruega han abierto instalaciones después del año 2000. [78] El Centro de Inyección Médicamente Supervisada (MSIC) de Sydney se estableció en mayo de 2001 como prueba y el Insite de Vancouver abrió en septiembre de 2003. [79] [80] [81] En 2010, después de una prueba de nueve años, el sitio de Sydney fue confirmado como un centro de salud pública permanente. [82] [83] A fines de 2009, había un total de 92 instalaciones de inyección supervisadas profesionalmente en 61 ciudades. [78] En América del Norte, a partir de 2023 hay sitios de inyección supervisados que operan en varias ciudades canadienses, [84] y dos en Estados Unidos. Los sitios en Estados Unidos abrieron en 2021. [85]
La última revisión sistemática del Observatorio Europeo de las Drogas y las Toxicomanías, de abril de 2010, no encontró ninguna evidencia que respaldara las preocupaciones de que la DCR podría "fomentar el consumo de drogas, retrasar el inicio del tratamiento o agravar los problemas de los mercados locales de drogas". [78] Jürgen Rehm y Benedikt Fischer explicaron que, si bien la evidencia muestra que la DCR es exitosa, esa "interpretación está limitada por los diseños débiles aplicados en muchas evaluaciones, a menudo representados por la falta de grupos de control adecuados", y concluyeron que esto "deja la puerta abierta para interpretaciones alternativas de los datos producidos y el consiguiente debate ideológico". [86]
El estudio del OEDT señaló que la investigación sobre los efectos de las instalaciones "enfrenta desafíos metodológicos al tener en cuenta los efectos de políticas locales más amplias o cambios ecológicos", pero concluyó que "las instalaciones llegan a su población objetivo y proporcionan mejoras inmediatas a través de mejores condiciones de higiene y seguridad para los usuarios de drogas inyectables". Además, "la disponibilidad de instalaciones de inyección más seguras no aumenta los niveles de consumo de drogas ni los patrones de consumo de riesgo, ni da lugar a tasas más altas de delitos relacionados con la adquisición de drogas a nivel local". Si bien su uso está "asociado con reducciones autodeclaradas en conductas de riesgo de inyección, como compartir jeringas, y en el consumo de drogas en público" y "con un mayor uso de los servicios de desintoxicación y tratamiento ". [78] Sin embargo, "la falta de estudios, así como problemas metodológicos como aislar el efecto de otras intervenciones o la baja cobertura de la población de riesgo, la evidencia sobre las RDC, aunque alentadoras, es insuficiente para sacar conclusiones con respecto a su eficacia en la reducción de la incidencia del VIH o del virus de la hepatitis C (VHC)". Concluyendo que "existen evidencias sugestivas de estudios de modelos que indican que pueden contribuir a reducir las muertes relacionadas con las drogas a nivel de ciudad donde la cobertura es adecuada, la evidencia a nivel de revisión de este efecto aún es insuficiente". [78]
Los críticos de esta intervención, como las organizaciones de defensa de la prevención de drogas, Drug Free Australia y Real Women of Canada [83] [87] [88] señalan las evaluaciones más rigurosas, [89] las de Sydney y Vancouver. Dos de los centros, en Sydney, Australia y Vancouver, Columbia Británica, Canadá, costaron $2,7 millones [90] y $3 millones por año para operar respectivamente, [91] sin embargo, el modelo matemático canadiense, donde hubo cautela sobre la validez, indicó solo una vida salvada de sobredosis fatal por año para Vancouver, [92] [93] mientras que el análisis de Drug Free Australia demuestra que la instalación de Sydney tarda estadísticamente más de un año en salvar una vida. [94] El Comité Asesor de Expertos del Gobierno canadiense estudió las afirmaciones de estudios de revistas sobre la reducción de la transmisión del VIH por Insite pero "no estaban convencidos de que estas suposiciones fueran completamente válidas". [92] La instalación de Sydney no mostró ninguna mejora en la inyección pública y las agujas desechadas más allá de las mejoras causadas por una sequía de heroína coincidente, [95] mientras que la instalación de Vancouver tuvo un impacto observable. [92] El tráfico de drogas y el merodeo en torno a las instalaciones eran evidentes en la evaluación de Sydney, [96] pero no en la instalación de Vancouver. [92]
Los programas de suministro más seguro prescriben medicamentos (incluidos estimulantes, opioides y benzodiazepinas) a personas con alto riesgo de sobredosis. Esto tiene como objetivo proporcionar una alternativa más segura a un suministro de drogas ilegales que contiene altos niveles de fentanilo y otras sustancias químicas peligrosas. [97] La estructura de estos programas es más flexible que la terapia con agonistas opioides . [97] Los medicamentos dispensados por estos programas pueden provocar intoxicación , a diferencia de la metadona o la buprenorfina . [98] Existen proyectos de suministro más seguro en varias ciudades canadienses. [84] Los críticos de estos programas señalan el riesgo de desvío de drogas y argumentan que se debería alentar a los pacientes a ingresar a programas de rehabilitación de drogas en lugar de administrarles drogas. [98]
En la actualidad, muchas escuelas ofrecen educación sexual segura a los estudiantes adolescentes y preadolescentes que pueden participar en actividades sexuales. Dado que algunos adolescentes van a tener relaciones sexuales, un enfoque de reducción de daños apoya una educación sexual que enfatiza el uso de dispositivos de protección como condones y barreras bucales para protegerse contra embarazos no deseados y la transmisión de ETS . Esto es contrario a la educación sexual basada únicamente en la abstinencia , que enseña que educar a los niños sobre el sexo puede alentarlos a participar en él.
Se ha comprobado que estos programas reducen las conductas sexuales de riesgo y previenen las infecciones de transmisión sexual . [99] También reducen las tasas de embarazos no deseados. [100] Los programas basados únicamente en la abstinencia no parecen afectar los riesgos de contraer el VIH en los países desarrollados, y no hay pruebas disponibles para otras áreas. [101]
Desde 1999, algunos países han legalizado la prostitución, como Alemania (2002) y Nueva Zelanda (2003). Sin embargo, en la mayoría de los países la práctica está prohibida. Recopilar estadísticas precisas sobre la prostitución y la trata de personas es extremadamente difícil. Esto ha dado lugar a que los defensores de la legalización afirmen que reduce las tasas de delincuencia organizada, mientras que los opositores afirman exactamente lo contrario. La política de prostitución holandesa , que es una de las más liberales del mundo, ha ido y venido sobre el tema varias veces. En el período previo a 2015, hasta un tercio de los lugares de trabajo autorizados oficialmente habían sido cerrados nuevamente después de recibir informes sobre trata de personas. Las propias prostitutas en general se oponen a lo que consideran un "robo de su sustento". [102]
La prostitución legal significa que las prostitutas pueden contactar con la policía en casos de abuso o violencia sin temor a ser arrestadas o procesadas por lo que están haciendo de manera ilegal. Un sistema legal y regulado también puede proporcionar burdeles con licencia en lugar de prostitutas que trabajan en las calles, en los que los propietarios o el personal de los locales pueden llamar a la policía en casos de violencia contra las trabajadoras sexuales sin temor a que las trabajadoras o el negocio se enfrenten a cargos criminales o sean clausurados. La prostitución legal y regulada puede exigir por ley que las prostitutas se sometan a controles sanitarios periódicos para detectar infecciones de transmisión sexual (ITS). Por ejemplo, en Nevada las trabajadoras sexuales tienen que hacerse pruebas mensuales de sífilis y VIH y pruebas semanales de gonorrea y clamidia. [103]
A pesar de la profundidad del conocimiento sobre el VIH/SIDA, se ha producido una rápida transmisión a nivel mundial entre los trabajadores sexuales. [73] La relación entre estas dos variables aumenta enormemente el riesgo de transmisión entre estas poblaciones, y también para cualquier persona asociada con ellas, como sus parejas sexuales, sus hijos y, eventualmente, la población en general. [73]
Muchas estrategias de reducción de daños a nivel de la calle han logrado reducir la transmisión del VIH entre los usuarios de drogas inyectables y los trabajadores sexuales. [5] La educación sobre el VIH, las pruebas del VIH, el uso del preservativo y la negociación de sexo seguro reducen en gran medida el riesgo de contraer la enfermedad. [5] [104] La educación entre pares como estrategia de reducción de daños ha reducido especialmente el riesgo de infección por VIH, como en el Chad, donde este método fue el más rentable por infección prevenida. [5]
La despenalización como estrategia de reducción de daños permite tratar el trastorno por consumo de sustancias únicamente como un problema de salud pública y no como una actividad delictiva, lo que permite emplear otras estrategias de reducción de daños, lo que se traduce en una menor incidencia de la infección por VIH. [105]
Uno de los primeros modelos de reducción de daños se denominó "Modelo de Reducción de Daños Mersey" en Liverpool en los años 1980, y el éxito de utilizar trabajadores sociales, distribuir educación y proporcionar equipos limpios a los usuarios de drogas quedó demostrado por el hecho de que no se produjo una epidemia de VIH en Mersey. [106]
La epidemia del SIDA, que comenzó en los años 80 y alcanzó su punto máximo en 1995, complicó aún más la politización de los usuarios de drogas y el consumo de drogas en los Estados Unidos. La implementación de la reducción de daños enfrentó mucha resistencia dentro de los Estados Unidos debido a la demonización de determinadas drogas asociadas con grupos estigmatizados, como los trabajadores sexuales y los usuarios de drogas inyectables. [107]
La despenalización como estrategia de reducción de daños permite tratar el trastorno por consumo de sustancias únicamente como un problema de salud pública y no como una actividad delictiva, lo que permite emplear otras estrategias de reducción de daños, lo que se traduce en una menor incidencia de la infección por VIH. [5]
Los críticos, como la Drug Free America Foundation y otros miembros de la red International Task Force on Strategic Drug Policy , afirman que un riesgo que plantea la reducción de daños es que, al crear la percepción de que se pueden adoptar ciertas conductas de forma segura, como el consumo de drogas ilícitas, puede conducir a un aumento de esa conducta por parte de personas que, de otro modo, se verían disuadidas de hacerlo. Los signatarios de la red prohibicionista de drogas International Task Force on Strategic Drug Policy afirmaron que se oponen a la reducción de daños por consumo de drogas "... como puntos finales que promueven la falsa noción de que existen formas seguras o responsables de consumir drogas. Es decir, estrategias en las que el objetivo principal es permitir que los consumidores de drogas mantengan una conducta adictiva, destructiva y compulsiva al engañar a los consumidores sobre algunos riesgos de las drogas mientras se ignoran otros". [108]
En 2008, la Federación Mundial Contra las Drogas afirmó que, si bien "...algunas organizaciones y gobiernos locales abogan activamente por la legalización de las drogas y promueven políticas como la "reducción de daños" que aceptan el consumo de drogas y no ayudan a las personas que consumen sustancias a liberarse de ellas, esto socava los esfuerzos internacionales por limitar la oferta y la demanda de drogas". La Federación afirma que los esfuerzos de reducción de daños a menudo terminan siendo "legalización de las drogas u otros esfuerzos de relajación inadecuados, un enfoque político que viola las Convenciones de las Naciones Unidas". [109]
Los críticos rechazan además las medidas de reducción de daños por pretender supuestamente establecer ciertas formas de consumo de drogas como aceptables en la sociedad. La Red de Prevención de Drogas de Canadá afirma que la reducción de daños ha llegado a representar una filosofía en la que el consumo de sustancias ilícitas se considera en gran medida inevitable y, cada vez más, un estilo de vida viable y aceptable siempre que el consumo no sea "problemático " , un enfoque que puede aumentar la "aceptación del consumo de drogas en la sociedad". Dicen que la reducción de daños "envía el mensaje equivocado a los niños y jóvenes" sobre el consumo de drogas. [110] En 2008, la Declaración del Foro Mundial contra las Drogas criticó las políticas de reducción de daños que "aceptan el consumo de drogas y no ayudan a los consumidores de drogas a liberarse del abuso de drogas", lo que, según el grupo, socava "los esfuerzos por limitar la oferta y la demanda de drogas". Afirman que la reducción de daños no debe conducir a menores esfuerzos para reducir la demanda de drogas. [111]
El Papa Benedicto XVI criticó las políticas de reducción de daños en relación con el VIH/SIDA, diciendo que se trataba de "una tragedia que no se puede superar sólo con dinero, que no se puede superar mediante la distribución de condones, que incluso agrava los problemas". [112] Esta posición fue a su vez ampliamente criticada por tergiversar y simplificar excesivamente el papel de los condones en la prevención de infecciones. [113] [114]
El artículo de Neil Hunt titulado "Una revisión de la base de evidencia para los enfoques de reducción de daños al uso de drogas" examina las críticas a la reducción de daños, que incluyen afirmaciones de que no es efectiva; que impide que los adictos "toquen fondo" y los atrapa en la adicción; que fomenta el uso de drogas; que la reducción de daños es una estrategia de caballo de Troya para la " reforma de la ley de drogas ", como la legalización de las drogas . [115]
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