Una readmisión hospitalaria es un episodio en el que un paciente que ha sido dado de alta de un hospital vuelve a ser admitido dentro de un intervalo de tiempo específico. Las tasas de readmisión se han utilizado cada vez más como una medida de resultados en la investigación de los servicios de salud y como un parámetro de calidad para los sistemas de salud. En general, una tasa de readmisión más alta indica ineficacia del tratamiento durante las hospitalizaciones anteriores. Las tasas de readmisión hospitalaria se incluyeron formalmente en las decisiones de reembolso de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) como parte de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible (ACA) de 2010, que penaliza a los sistemas de salud con tasas de readmisión más altas de lo esperado a través del Programa de Reducción de Readmisión Hospitalaria. [1] [2] Desde el inicio de esta penalización, se han introducido otros programas con el objetivo de reducir la readmisión hospitalaria. El Programa de Transición de Atención Basada en la Comunidad, el Programa de Demostración de Independencia en el Hogar y la Iniciativa de Pagos Agrupados para la Mejora de la Atención son todos ejemplos de estos programas. Si bien históricamente se han utilizado muchos marcos de tiempo, el marco de tiempo más común es dentro de los 30 días posteriores al alta, y esto es lo que utiliza CMS.
Los reingresos hospitalarios aparecieron por primera vez en la literatura médica en 1953 en un trabajo de Moya Woodside que examinaba los resultados en pacientes psiquiátricos en Londres. [3] [4] Poco a poco, la investigación de los servicios de salud examinó cada vez más los reingresos hospitalarios, en parte como respuesta al aumento de los costos de la atención médica y al reconocimiento de que ciertos grupos de pacientes eran grandes consumidores de recursos de atención médica. Estos pacientes a menudo tenían múltiples enfermedades crónicas y eran hospitalizados repetidamente para controlarlas. Con el tiempo, las tasas de reingreso hospitalario se han convertido en un resultado común en la investigación de los servicios de salud, con una gran cantidad de literatura que las describe, incluida su frecuencia, sus causas, qué pacientes y qué hospitales tienen más probabilidades de tener altas tasas de reingresos, y varios métodos para prevenirlos. [5] [6] [7]
En 2007, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) presentaron un informe al Congreso llamado "Promoción de una mayor eficiencia en Medicare". [8] En su sección sobre readmisiones, los CMS defendieron un seguimiento más estrecho de las readmisiones hospitalarias y la vinculación del reembolso a su reducción, citando una tasa de readmisión de 30 días del 17,6% para los afiliados a Medicare en 2005, a un costo de 15 mil millones de dólares. La sección concluyó con varias recomendaciones de políticas, incluida la presentación de informes públicos sobre las tasas de readmisión hospitalaria, así como una serie de estructuras de reembolso que incentivarían una reducción de las tasas de readmisión. En 2009, los CMS comenzaron a informar públicamente las tasas de readmisión por infarto de miocardio , insuficiencia cardíaca y neumonía para todos los hospitales de cuidados agudos no federales. En un esfuerzo por utilizar la readmisión como una medida de calidad hospitalaria, CMS contrató a Yale-New Haven Services Corporation/Center for Outcomes Research and Evaluation (CORE) para desarrollar una medida de readmisión en todo el hospital (HWR), que comenzó a informar públicamente en Hospital Compare en 2013. [9] [10] [11]
En términos generales, una readmisión hospitalaria es cuando un paciente que ha sido dado de alta de un hospital vuelve a ser admitido en ese hospital o en otro dentro de un período de tiempo específico. La estadía hospitalaria original se suele denominar "admisión índice" y la estadía hospitalaria posterior se denomina "readmisión". Se han utilizado diferentes períodos de tiempo para fines de investigación; los más comunes son las readmisiones de 30 días, 90 días y 1 año. Algunos investigadores comienzan a contar los días a partir de la fecha de alta a partir de la admisión índice, mientras que otros investigadores comienzan a contar desde el día de un procedimiento u operación durante la admisión índice.
Aunque la literatura médica y de servicios de salud tiene una variedad de definiciones de reingresos, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) han creado un conjunto de criterios más estrictos. CMS define un reingreso hospitalario como "una admisión a un hospital de cuidados agudos dentro de los 30 días posteriores al alta del mismo u otro hospital de cuidados agudos". [1] Utiliza una definición de "todas las causas", lo que significa que la causa del reingreso no necesita estar relacionada con la causa de la hospitalización inicial. El marco de tiempo se estableció en 30 días porque los reingresos durante este tiempo pueden verse influenciados por la calidad de la atención recibida en el hospital y qué tan bien se coordinaron los egresos. Los reingresos que ocurren en un momento posterior pueden no estar relacionados con la atención brindada durante el ingreso índice y podrían estar más relacionados con la atención ambulatoria que recibe la persona, sus elecciones y comportamientos de salud individuales y factores más amplios a nivel comunitario más allá del control del hospital.
Los criterios de inclusión para la admisión al índice incluyen:
Las admisiones de índice quedan excluidas de la medida de readmisión si cumplen uno de los siguientes requisitos:
Los traslados entre hospitales no se cuentan como reingresos. Si un paciente es transferido del Hospital A al Hospital B, cualquier reingreso dentro de los 30 días posteriores al alta del Hospital B se cuenta como un reingreso en el Hospital B, no en el Hospital A. Si un paciente es readmitido el mismo día del alta, se considera un único ingreso continuo, a menos que el diagnóstico de readmisión sea diferente del diagnóstico de la admisión índice, en cuyo caso se trata de un reingreso.
Las tasas de readmisión hospitalaria se ajustan al riesgo en función de una serie de variables para permitir comparaciones más precisas entre los sistemas de salud. El ajuste del riesgo es un método matemático que intenta tener en cuenta las diferencias en la población de pacientes y los tipos de procedimientos que se realizan en un hospital en particular, de modo que los hospitales puedan compararse de manera justa. El ajuste del riesgo se realiza en función de las diferencias en la combinación de casos (según el grado de enfermedad de los pacientes del hospital) y en función de las diferencias en la combinación de servicios (según la complejidad de los servicios que presta el hospital). No se realiza un ajuste del riesgo en función de las diferencias socioeconómicas u otras diferencias demográficas de la población de pacientes, para evitar que los hospitales que atienden a pacientes de bajos ingresos deban cumplir con un estándar de atención inferior. [11]
La Sección 3025 de la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible de 2010 estableció el Programa de Reducción de Reingresos Hospitalarios (HRRP) como una adición a la sección 1886(q) de la Ley de Seguridad Social de 1965. [1] Esto fue en parte resultado del informe de 2007 "Promoción de una mayor eficiencia en Medicare" que reconoció la prevalencia y el costo de los reingresos en todo el país. Este programa estableció un método para calcular la tasa de reingreso esperada de un sistema de salud y creó un sistema para penalizar financieramente a los sistemas hospitalarios que excedieran su tasa de reingreso esperada. El HRRP comenzó oficialmente en 2013 y se aplicó a todos los hospitales de cuidados agudos, excepto los siguientes: hospitales psiquiátricos, de rehabilitación, pediátricos, oncológicos y de acceso crítico. Los hospitales de Maryland fueron excluidos, debido al modelo único de reembolso de todos los pagadores del estado . En los primeros dos años, solo se contabilizaron los reingresos por ataque cardíaco , insuficiencia cardíaca y neumonía ; En 2015, se agregaron la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y el reemplazo electivo de cadera y rodilla . Los CMS planean agregar la cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria (CABG) a la lista en 2017.
Se calcula la tasa de readmisiones de un hospital y luego se ajusta el riesgo. Se calcula una proporción de readmisiones previstas o medidas en comparación con las readmisiones esperadas (según hospitales similares), denominada proporción de readmisiones en exceso. Esto se calcula para cada una de las afecciones aplicables. Esta proporción se utiliza luego para calcular los pagos estimados que realiza CMS al hospital por las readmisiones en exceso como proporción de los pagos que realiza CMS por todas las altas. Esto crea un factor de ajuste de readmisiones, que luego se utiliza para calcular una sanción financiera al hospital por las readmisiones en exceso. Para llegar a estos cálculos, se utilizan hasta tres años anteriores de datos de un hospital y un mínimo de 25 casos para cada afección aplicable.
Un estudio de 2018 concluyó que la implementación del programa se correlacionó con un aumento de muertes en un plazo de 30 días en pacientes ingresados por insuficiencia cardíaca o neumonía, pero no por ataque cardíaco. No se estableció la causalidad, pero una hipótesis es que el programa desincentivaba la admisión de pacientes en estado límite desde las salas de emergencia, lo que permitía que solo los pacientes más graves fueran admitidos. [12]
La Sección 3026 de la Ley de Atención Médica Asequible creó el Programa de Transiciones de Atención Basada en la Comunidad (CCTP, por sus siglas en inglés) el 1 de enero de 2011 [13] en un esfuerzo por reducir las tasas de readmisión. El Congreso acordó financiar $500 millones para este programa piloto de 5 años, con la esperanza de ayudar a las Organizaciones Basadas en la Comunidad (CBO, por sus siglas en inglés) a brindar una atención de mejor calidad. [14] Una CBO es una “organización pública o privada sin fines de lucro (incluida una iglesia o entidad religiosa) que es representativa de una comunidad o de un segmento significativo de una comunidad y se dedica a satisfacer las necesidades comunitarias humanas, educativas, ambientales o de seguridad pública”. [13]
Las CBO deben proporcionar cuidados continuos después de que los pacientes sean dados de alta de una de cinco maneras diferentes. Deben comenzar la transición a más tardar 24 horas después de que el paciente sea dado de alta, proporcionar educación oportuna, cultural y lingüísticamente precisa al paciente, proporcionar apoyo específico para la condición del paciente, revisar y administrar la medicación para el paciente, o proporcionar una interacción oportuna entre los proveedores de atención posterior y los servicios ambulatorios. Las CBO brindan educación y administración de medicamentos a los pacientes dados de alta de una manera que se ajuste a sus necesidades culturales y lingüísticas. Revisarán los medicamentos con los pacientes y supervisarán la administración de medicamentos. [14] Lo más importante es que ayudan a crear planes de atención que se comparten entre todos los aspectos de la atención médica de los pacientes. [13] Estos planes de atención se personalizan para cada individuo y se comunican en un intercambio de información colaborativo. [13] Al tener una comunicación clave entre los equipos de atención médica que envían y reciben, las CBO ayudan a reducir las readmisiones. [13]
La Sección 3024 de la Ley de Atención Médica Asequible creó el Programa de Demostración de Independencia en el Hogar (IAH, por sus siglas en inglés) que se anunció en 2010 y luego comenzó en 2012. [15] [16] Originalmente, se pretendía que fuera un programa de 3 años, pero se extendió por 2 años más en junio de 2015. [15] Las intenciones del IAH son utilizar equipos móviles de médicos, enfermeras practicantes, asistentes médicos, farmacéuticos, trabajadores sociales y otros para ayudar en el tratamiento de pacientes de Medicare con enfermedades crónicas en sus hogares. [15] [16] Al utilizar equipos móviles con tecnología de información electrónica, el IAH puede mejorar la atención médica coordinada y permitir que los pacientes con enfermedades crónicas sean vistos con tanta frecuencia como sea necesario. [15] [16] Para calificar, los pacientes deben tener al menos 2 enfermedades crónicas, haber estado en un centro de atención médica en los últimos 12 meses y haber recibido rehabilitación en los últimos 12 meses. [16] Los equipos de médicos y enfermeras profesionales deben atender a 200 o más de estos tipos de pacientes cada año. [16] Al centrarse en los pacientes inmóviles y de alto costo, estos equipos pueden utilizar la tecnología móvil para alinear los incentivos y elaborar el mejor plan posible para los pacientes. [16] Al hacer esto, el IAH ha ahorrado más de 25 millones de dólares en costos desde su creación. [16] El equipo de mayor rendimiento incluso ha reducido los costos en su conjunto en un 32%. [16]
Los beneficiarios se han beneficiado del IAH de múltiples maneras. En promedio, tienen menos admisiones hospitalarias en un plazo de 30 días, han sido contactados para un seguimiento en un plazo de 48 horas y su proveedor identifica su medicación en un plazo de 48 horas. [17] En promedio, ahorraron $3,070 en el primer año de desempeño y $1,010 por año durante el segundo año de desempeño, y aún así disfrutaron de los beneficios de una atención de calidad. [18]
El Programa Piloto de la Iniciativa de Pago Agrupado para la Mejora de la Atención (BPCI, por sus siglas en inglés) [19] ofrece a los proveedores de atención médica un pago agrupado por toda la atención brindada en el centro de internación, el centro de atención post-aguda y otros servicios ambulatorios. [20] El rango de tiempo para esta atención varía, pero el tiempo de agrupación puede comenzar 3 días antes de la atención aguda. [20] Una de las ventajas del programa de pago agrupado es que incentiva a los hospitales a no dar de alta a los pacientes demasiado pronto, ya que el centro de atención post-aguda simplemente tendrá que lidiar con las implicaciones que eso conlleva. [20] Durante un período de 5 años, el programa de pago agrupado había ahorrado $35 millones para el gobierno. [19]
Existen cuatro modelos diferentes que se incorporan en la Iniciativa BPCI. El primer modelo es aquel en el que el reembolso se realiza exclusivamente mediante pago por servicio y se paga en función del DRG. El segundo y el tercer modelo son una combinación de pago por servicio y pagos agrupados. Por último, el cuarto modelo es estrictamente reembolsado mediante un pago agrupado. Al 1 de abril de 2016, los participantes por modelo eran 1 miembro, 649 miembros, 862 miembros y 10 miembros, respectivamente. Como es evidente, hay una mayor transición hacia los pagos agrupados, ya que permiten que todos los proveedores de atención médica trabajen más estrechamente juntos. [21]