Las grapas quirúrgicas son grapas especializadas que se utilizan en cirugía en lugar de suturas para cerrar heridas en la piel o conectar o extraer partes de los intestinos o los pulmones . El uso de grapas sobre las suturas reduce la respuesta inflamatoria local, el ancho de la herida y el tiempo que tarda en cerrarse. [1]
Un desarrollo más reciente, de la década de 1990, utiliza clips en lugar de grapas para algunas aplicaciones; esto no requiere que la grapa penetre. [2]
La técnica fue iniciada por el "padre del grapado quirúrgico", el cirujano húngaro Hümér Hültl . [3] [4] El prototipo de grapadora de Hultl de 1908 pesaba 8 libras (3,6 kg) y requirió dos horas para ensamblarla y cargarla.
La tecnología se perfeccionó en la década de 1950 en la Unión Soviética, lo que permitió la aparición de los primeros dispositivos de grapado reutilizables producidos comercialmente para la creación de intestinos y anastomosis. [4] Mark M. Ravitch trajo una muestra de dispositivo de grapado después de asistir a una conferencia quirúrgica en la URSS y se la presentó al empresario Leon C. Hirsch, quien fundó la United States Surgical Corporation en 1964 para fabricar grapadoras quirúrgicas bajo su marca Auto Suture. [5] Hasta finales de la década de 1970, la USSC tenía el mercado esencialmente para sí misma, pero en 1977 la marca Ethicon de Johnson & Johnson entró en el mercado y hoy en día ambas se utilizan ampliamente, junto con los competidores del Lejano Oriente. USSC fue comprada por Tyco Healthcare en 1998, que se convirtió en Covidien el 29 de junio de 2007.
Se ha estudiado ampliamente la seguridad y permeabilidad de las anastomosis intestinales mecánicas (grapadas) . Generalmente en estos estudios se da el caso de que las anastomosis suturadas son comparables o menos propensas a sufrir fugas. [6] Es posible que esto sea el resultado de avances recientes en la tecnología de sutura, junto con una práctica quirúrgica cada vez más consciente del riesgo. Ciertamente, las suturas sintéticas modernas son más predecibles y menos propensas a infecciones que el catgut , la seda y el lino , que fueron los principales materiales de sutura utilizados hasta los años 1990.
Una característica clave de las grapadoras intestinales es que los bordes de la grapadora actúan como hemostato , comprimiendo los bordes de la herida y cerrando los vasos sanguíneos durante el proceso de grapado. Estudios recientes han demostrado que con las técnicas de sutura actuales no existe una diferencia significativa en el resultado entre las anastomosis suturadas manualmente y las mecánicas (incluidos los clips), pero las anastomosis mecánicas son significativamente más rápidas de realizar. [7] [2]
En pacientes sometidos a resecciones pulmonares en las que se sella el tejido pulmonar con grapadoras, a menudo hay fugas de aire posoperatorias. [8] Actualmente se están investigando técnicas alternativas para sellar el tejido pulmonar. [9]
Las primeras grapadoras comerciales estaban hechas de acero inoxidable con grapas de titanio cargadas en cartuchos de grapas recargables.
Las grapadoras quirúrgicas modernas son desechables y están hechas de plástico, o reutilizables y están hechas de acero inoxidable. Ambos tipos generalmente se cargan mediante cartuchos desechables.
La línea de grapas puede ser recta, curva o circular. Las grapadoras circulares se utilizan para la anastomosis término-terminal después de la resección intestinal o, algo más controvertido, en la cirugía esofagogástrica . [10] Los instrumentos se pueden utilizar en cirugía abierta o laparoscópica ; se utilizan diferentes instrumentos para cada aplicación. Las grapadoras laparoscópicas son más largas, más delgadas y pueden articularse para permitir el acceso desde un número restringido de puertos de trócar .
Algunas grapadoras incorporan un bisturí, para completar la escisión y anastomosis en una sola operación. Las grapadoras se utilizan para cerrar heridas tanto internas como cutáneas. Las grapas cutáneas generalmente se aplican con una grapadora desechable y se retiran con un quitagrapas especializado. Las grapadoras también se utilizan en la cirugía de gastroplastia vertical con banda (conocida popularmente como "grapado de estómago").
Si bien los dispositivos para la anastomosis circular de extremo a extremo del tracto digestivo se utilizan ampliamente, a pesar de una intensa investigación [11] [12] [13] [14] [15] las grapadoras circulares para anastomosis vasculares nunca han tenido un impacto significativo en la anastomosis manual estándar. (Carrel) técnica de sutura. Aparte de la diferente modalidad de acoplamiento de los muñones vasculares (evertidos) con respecto a los muñones digestivos (invertidos), la razón básica principal podría ser que, particularmente para los vasos pequeños, la manualidad y precisión requeridas solo para posicionar los muñones vasculares y accionar cualquier dispositivo no pueden ser significativamente inferior al requerido para realizar la sutura manual estándar, haciendo entonces de poca utilidad el uso de cualquier dispositivo. Sin embargo, una excepción a esto podría ser el trasplante de órganos, donde estas dos fases, es decir, la colocación del dispositivo en los muñones vasculares y la acción del dispositivo, pueden realizarse en diferentes momentos, por diferentes equipos quirúrgicos, en condiciones seguras y cuando el tiempo requerido no influye en la preservación del órgano del donante. , es decir, en la mesa de atrás en estado de isquemia fría para el órgano donante y después de la extracción del órgano nativo en el receptor. Esto se pretende hacer lo más breve posible la peligrosa fase de isquemia caliente del órgano donante, que puede contenerse en el par de minutos o menos necesarios sólo para conectar los extremos del dispositivo y accionar la grapadora.
Aunque la mayoría de las grapas quirúrgicas están hechas de titanio , el acero inoxidable se utiliza con mayor frecuencia en algunas grapas y clips para la piel. El titanio produce menos reacción con el sistema inmunológico y, al no ser ferroso, no interfiere significativamente con los escáneres de resonancia magnética , aunque pueden producirse algunos artefactos en las imágenes. Ahora también están disponibles grapas sintéticas absorbibles (bioabsorbibles), basadas en ácido poliglicólico , como ocurre con muchas suturas sintéticas absorbibles.
Cuando se utilizan grapas cutáneas para sellar una herida cutánea, será necesario retirar las grapas después de un período de curación apropiado, normalmente entre 5 y 10 días, dependiendo de la ubicación de la herida y otros factores. El quitagrapas de la piel es un pequeño dispositivo manual que consta de un zapato o placa lo suficientemente estrecho y delgado para insertarlo debajo de la grapa de la piel. La parte activa es una pequeña cuchilla que, cuando se ejerce presión con la mano, empuja la grapa hacia abajo a través de una ranura en el zapato, deformando la grapa en forma de 'M' para facilitar su extracción. En caso de emergencia, es posible retirar las grapas con un par de pinzas arteriales. [16] Los quitagrapas para la piel se fabrican en muchas formas y formas, [17] algunos desechables y otros reutilizables.
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