La queratitis por Acanthamoeba ( AK ) es una enfermedad rara en la que las amebas del género Acanthamoeba invaden la porción clara de la parte frontal ( córnea ) del ojo . Afecta aproximadamente a 100 personas en los Estados Unidos cada año. [2] Acanthamoeba son protozoos que se encuentran casi en todas partes en el suelo y el agua y pueden causar infecciones de la piel, los ojos y el sistema nervioso central. [3]
La infección de la córnea por Acanthamoeba es difícil de tratar con medicamentos convencionales y la AK puede causar discapacidad visual permanente o ceguera, debido al daño a la córnea o al daño a otras estructuras importantes para la visión. [4] [5] Recientemente, la QA ha sido reconocida como una enfermedad huérfana y un proyecto financiado, Enfermedades huérfanas Queratitis por Acanthamoeba (ODAK), ha probado los efectos de una amplia gama de medicamentos y biocidas sobre la QA. [6]
En los Estados Unidos, la queratitis por Acanthamoeba casi siempre se asocia con el uso de lentes de contacto blandas . [7] Acanthamoeba spp. Se introduce más comúnmente en el ojo a través de lentes de contacto que han estado expuestos al organismo mediante el uso de una solución para lentes contaminada, usando una solución salina casera o agua del grifo, o por usar lentes de contacto mientras se baña o nada. [8] [9] Sin embargo, también puede introducirse en el ojo por exposición al suelo o la vegetación, o por un traumatismo. [2] De hecho, el primer caso descrito de queratitis por Acanthamoeba se debió a un traumatismo ocular. [2] Una vez en la lente de contacto, Acanthamoeba puede sobrevivir en el espacio entre la lente de contacto y la superficie del ojo. [9] [10] [11] Las lentes de contacto blandas se adhieren más a la superficie corneal que las lentes duras, lo que permite que el organismo Acanthamoeba se una a las glicoproteínas manosiladas en la superficie corneal. [12] La expresión de estas proteínas en la superficie corneal aumenta con el uso de lentes de contacto. [11] Este aumento en el contenido de glicoproteínas, junto con el microtraumatismo en la superficie epitelial de la córnea debido al uso de lentes de contacto, aumenta el riesgo de infección. [12] [13] Una vez que el organismo ha obtenido acceso a la superficie del ojo, puede invadirlo a través del epitelio y la capa de Bowman . En algunos casos, la infección puede agruparse alrededor de los nervios corneales, produciendo depósitos radiales (queratoneuritis radial) y provocando un dolor extremo. Estas son características que también se observan en la queratitis viral y bacteriana y pueden ser engañosas. [14] [12] [11] El organismo también es capaz de invadir más profundamente la córnea; utilizando metaloproteasas puede penetrar profundamente en el estroma de la córnea. [12] A medida que la enfermedad progresa, puede penetrar a través de la córnea, pero muy raramente causa infección dentro del ojo ( endoftalmitis ) debido a una fuerte respuesta de los neutrófilos en la cámara anterior . [12] [11]
Si bien la gran mayoría de los casos de queratitis por Acanthamoeba ocurren en usuarios de lentes de contacto, se han descrito muchos casos de Acanthamoeba en personas que no usan lentes de contacto, especialmente fuera de los Estados Unidos. [15] [16] En los usuarios de lentes que no son de contacto, los mayores riesgos de desarrollar una infección por Acanthamoeba son los traumatismos y la exposición al agua contaminada. [17] Otros factores predisponentes incluyen el suministro de agua doméstica contaminada y el bajo nivel socioeconómico. La infección también se observa con mayor frecuencia en climas tropicales o subtropicales. [17]
Más allá de la vía de inoculación en el ojo y los factores de riesgo externos, es probable que los factores del huésped también desempeñen un papel importante en el desarrollo de la queratitis por Acanthamoeba . De hecho, estudios de usuarios de lentes de contacto en el Reino Unido, Japón y Nueva Zelanda encontraron que entre 400 y 800 de cada 10 000 usuarios de lentes de contacto asintomáticos tenían estuches de almacenamiento de lentes contaminados con Acanthamoeba spp. [4] Sin embargo, la tasa de queratitis por Acanthamoeba entre estos pacientes fue sólo de 0,01 a 1,49 por 10.000 usuarios de lentes de contacto. [4] Aunque los factores exactos del huésped no se han descrito completamente, es probable que los defectos epiteliales de la córnea, la composición de la película lagrimal, el pH de la superficie del ojo y el nivel de anticuerpos IgA anti- Acanthamoeba en la película lagrimal desempeñen un papel en el desarrollo de la enfermedad. Queratitis por Acanthamoeba . [7] [4]
Las especies del género Acanthamoeba son generalmente trofozoítos de vida libre . Estos trofozoitos son relativamente ubicuos y pueden vivir, entre otros, en agua del grifo, lagos de agua dulce, ríos y suelo. [18] Además de la etapa de trofozoíto, el organismo también puede formar un quiste de doble pared que también puede estar presente en el medio ambiente y puede ser muy difícil de erradicar mediante tratamiento médico. Ambas etapas suelen estar no nucleadas y se reproducen mediante fisión binaria . [19]
Debido a la relativa rareza de la queratitis por Acanthamoeba (AK) en comparación con otras causas de queratitis (bacteriana, viral, etc.), a menudo se diagnostica erróneamente, especialmente en las primeras etapas de la enfermedad. [20] La QA debe considerarse en todos los pacientes que usan lentes de contacto y después de abrasiones o traumatismos corneales. Se debe obtener una historia completa, especialmente en relación con el uso de lentes de contacto y cualquier cambio reciente en la solución para lentes de contacto, exposición de los ojos al agua u objetos extraños y los síntomas que experimenta el paciente. Los síntomas clásicamente atribuidos a la QA incluyen visión disminuida o borrosa, sensibilidad a la luz ( fotofobia ), enrojecimiento del ojo ( hiperemia conjuntival ) y dolor desproporcionado con los hallazgos del examen físico. [15] [7] Otra característica clínica que puede distinguir a Acanthamoeba de las causas bacterianas de queratitis es la falta de secreción ocular. [12] [4]
En el examen físico, los hallazgos dependerán del estadio de la enfermedad. Las manifestaciones tempranas en la córnea pueden observarse como queratopatía puntiforme, pseudodendritas y depósitos corneales epiteliales o subepiteliales. [11] Estas características pueden llevar al examinador a confundir la QA con una queratitis viral, como la causada por el virus varicela zóster o el virus del herpes simple . [20] A medida que la enfermedad progresa e infiltra el estroma corneal, puede aparecer un clásico "infiltrado en anillo" en el examen (aunque esto sólo se observa en aproximadamente el 50% de los casos). [11] [12] También puede ocurrir ulceración corneal o, en casos graves, perforación , que puede ir acompañada de hipopión . [12] [21]
En los casos de queratitis, el diagnóstico generalmente se logra mediante la evaluación de raspados corneales. Se toman raspados de la córnea y se colocan en placas de agar para cultivo, y también se pueden teñir con tinción de Gram y tinción de Giemsa para diferenciar entre queratitis bacteriana y AK. Para cultivar Acanthamoeba, los raspados se colocan en una placa de agar salino no nutritivo sembrada con una bacteria gramnegativa como E. coli . Si Acanthamoeba está presente, se reproducirán fácilmente y se harán visibles en la placa con un objetivo de 10 a 20 aumentos en un microscopio invertido. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se puede utilizar para confirmar un diagnóstico de queratitis por Acanthamoeba , especialmente cuando no se utilizan lentes de contacto. [22] La microscopía confocal es una técnica no invasiva que permite la visualización de Acanthamoeba in vivo en casos en los que el raspado corneal, el cultivo y la citología no arrojan un diagnóstico. [23]
Una vez que se diagnostica la queratitis por Acanthamoeba , el inicio de un tratamiento oportuno y adecuado tendrá un impacto significativo en los resultados visuales. La terapia médica tiene como objetivo erradicar tanto los trofozoitos como las formas quísticas de Acanthamoeba y también controlar la respuesta inflamatoria. [ cita necesaria ]
Se ha descubierto que varias clases de fármacos son eficaces para matar la forma trofozoíto de Acanthamoeba , incluidos agentes antibacterianos, antifúngicos, antiprotozoarios y antineoplásicos. Sin embargo, no se ha encontrado ninguna terapia que elimine tanto los trofozoitos como las formas quísticas, ni que erradique la infección corneal. [4] [15] [12]
Una clase de medicamentos utilizados en el tratamiento son las biguanidas , que incluyen polihexametileno biguanida (PHMB) en gotas de 0,02 % a 0,06 % y clorhexidina en gotas de 0,02 a 0,2 %. [12] [4] [21] Estos medicamentos alteran la pared celular del organismo trofozoíto y provocan su muerte. Sin embargo, estos agentes han mostrado una eficacia limitada contra las formas quísticas. [12] [24] Debido a la eficacia de estos medicamentos contra Acanthamoeba, así como a su baja toxicidad para la córnea, se usan comúnmente como medicamentos de primera línea en el tratamiento de la QA. [12] [21] También se ha descubierto que las biguanidas actúan sinérgicamente cuando se usan en combinación con diamidinas , siendo el isetionato de propamidina y la hexamidina los más comúnmente utilizados. [25] Una limitación del uso de diamidina es la toxicidad corneal relativa con el uso a largo plazo. [12] También se ha sugerido un régimen combinado de propamidina , nitrato de miconazol y neomicina . [26] [27] [28] Debido al potencial de resultados visuales negativos a largo plazo con la QA, la terapia generalmente se inicia con una combinación de una biguanida y una diamidina. El uso temprano de la terapia dual en dosis altas ayuda a eliminar tanto las formas de trofozoítos como de quistes del organismo, al mismo tiempo que previene la penetración profunda de los quistes en el estroma corneal. Los quistes que no se erradican de la córnea provocarán recurrencia. [4] [15] [12] El tratamiento a menudo se inicia instilando gotas en la superficie del ojo cada hora, las 24 horas del día, durante al menos las primeras 48 a 72 horas. Si la respuesta al tratamiento es adecuada, ésta puede reducirse a administraciones cada hora durante el día únicamente, que se continúan durante varias semanas o meses. [4] [12]
Más allá de las terapias antiamebianas, los esteroides tópicos de los medicamentos antiinflamatorios también desempeñan un papel en el tratamiento de la queratitis por Acanthamoeba . Durante la infección, la inflamación grave de la córnea y la cámara anterior puede provocar síntomas más graves, como dolor y alteraciones visuales. [12] Se pueden usar esteroides tópicos para reducir esta inflamación y así aliviar los síntomas. [12] [21] Sin embargo, el papel de los esteroides suele ser muy limitado, porque su amortiguación de la respuesta inmune puede conducir a un empeoramiento de la infección. [4] [21] Además, los esteroides pueden aumentar el número de trofozoítos en la córnea al inducir la exquistación. [29] Por lo tanto, generalmente se recomienda que los esteroides se usen brevemente para ayudar en la resolución de los síntomas, y que los agentes antiamebianos se usen durante y durante varias semanas después del uso de esteroides tópicos. [15]
El desbridamiento quirúrgico de una córnea infectada también se puede utilizar para reducir la carga de organismos y extirpar el tejido desvitalizado de la córnea. También puede mejorar la eficacia de la terapia médica al promover la penetración del medicamento en capas más profundas de la córnea. [4] [12] En casos de ulceración o perforación corneal, o si la cicatrización corneal es grave, es posible que se requiera un trasplante de córnea . [24] [25] Esto generalmente implica un trasplante de espesor total de la córnea de un ojo donado sano. El tamaño del injerto debe mantenerse lo más pequeño posible, ya que los injertos más grandes conllevan un gran riesgo de rechazo del huésped y debido a la posibilidad de una cirugía de revisión del injerto. Si bien la cirugía es capaz de restaurar la visión reemplazando una córnea dañada, también conlleva riesgos de infección recurrente por Acanthamoeba o falla del injerto. Por esta razón, los medicamentos antiamebianos deben iniciarse antes de la cirugía y continuarse durante varias semanas después. Si hay sospecha o evidencia de infección recurrente, se deben enviar cultivos. Si los cultivos son positivos, se debe continuar la terapia antiamebiana durante 6 meses. [4] [12] [20]
Los resultados después de la cirugía suelen ser mucho mejores para los pacientes que reciben cirugía para mejorar la visión después de la resolución de la infección y, por lo tanto, se deben hacer todos los esfuerzos para maximizar el tratamiento médico antes de intentar la cirugía. [12]
Un estudio realizado en Austria informó de un total de 154 casos de queratitis por Acanthamoeba durante un período de 20 años. La edad de las personas con AK oscilaba entre 8 y 82 años y el 58% de las personas eran mujeres. Los datos mostraron que el 89% de los pacientes infectados eran usuarios de lentes de contacto, casi todos los casos ocurrieron solo en un ojo y el 19% requirieron un trasplante de córnea. [30]
