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Puntuación CHA2DS2–VASc

La escala CHADS 2 y su versión actualizada, la escala CHA 2 DS 2 -VASc , son reglas de predicción clínica para estimar el riesgo de accidente cerebrovascular en personas con fibrilación auricular (FA) no reumática , una arritmia cardíaca común y grave asociada con el accidente cerebrovascular tromboembólico. Dicha escala se utiliza para determinar si se requiere o no tratamiento con terapia anticoagulante o terapia antiplaquetaria, [1] ya que la FA puede causar estasis de sangre en las cámaras superiores del corazón , lo que lleva a la formación de un trombo mural que puede desprenderse en el flujo sanguíneo, llegar al cerebro, cortar el suministro al cerebro y causar un accidente cerebrovascular.

Una puntuación alta corresponde a un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, mientras que una puntuación baja corresponde a un menor riesgo de accidente cerebrovascular. La puntuación CHADS 2 es sencilla y ha sido validada por muchos estudios. [2] En el uso clínico, la puntuación CHADS 2 (pronunciada "chads two") ha sido reemplazada por la puntuación CHA 2 DS 2 -VASc ("chads vasc" [3] ), que proporciona una mejor estratificación de los pacientes de bajo riesgo.

Usar

La escala CHA 2 DS 2 -VASc es una herramienta médica ampliamente utilizada para orientar a los médicos sobre el tratamiento anticoagulante para prevenir accidentes cerebrovasculares en personas con fibrilación auricular (FA) no valvular . [4] [5]

CHADS2

La puntuación CHADS 2 no incluye algunos factores de riesgo comunes de accidente cerebrovascular, y sus diversos pros y contras se han discutido cuidadosamente. [6] La suma de los puntos que corresponden a las condiciones presentes da como resultado la puntuación CHADS 2 , que se utiliza para estimar el riesgo de accidente cerebrovascular.

CARA2DS2-VASc

Para complementar la puntuación CHADS 2 , mediante la inclusión de factores de riesgo adicionales "modificadores del riesgo de accidente cerebrovascular", se ha propuesto la puntuación CHA 2 DS 2 -VASc. [8]

En el uso clínico, la escala CHADS 2 ha sido reemplazada por la escala CHA 2 DS 2 -VASc, que brinda una mejor estratificación de los pacientes de bajo riesgo. La escala CHADS 2 ha sido superada por la escala CHA 2 DS 2 -VASc en múltiples grupos de pacientes, incluidos pacientes con FA que reciben cardioversión eléctrica electiva ambulatoria. [9]

Por lo tanto, la puntuación CHA 2 DS 2 -VASc es un refinamiento de la puntuación CHADS 2 [8] [10] y extiende esta última al incluir factores de riesgo de accidente cerebrovascular comunes adicionales, es decir, edad de 65 a 74 años, sexo femenino y enfermedad vascular. [11] En la puntuación CHA 2 DS 2 -VASc, "75 años y más" también tiene un peso adicional, con 2 puntos.

La puntuación máxima de CHADS 2 es 6, mientras que la puntuación máxima de CHA 2 DS 2 -VASc es 9 (no 10, como podría esperarse simplemente sumando las columnas; la puntuación máxima para la edad es 2 puntos).

Las principales directrices han utilizado el riesgo anual fijo de accidente cerebrovascular mencionado anteriormente como una pauta para iniciar el tratamiento anticoagulante; en este caso, un riesgo de accidente cerebrovascular isquémico de más del 1 % al 2 % debería ser una indicación para iniciar un tratamiento anticoagulante. Sin embargo, el riesgo real de sufrir un accidente cerebrovascular varía según el método de muestreo y las regiones geográficas, así como según el uso de una metodología de análisis de estudios adecuada. [13] Un metaanálisis de varios estudios en 2015 mostró que el riesgo anual de accidente cerebrovascular es inferior al 1% en 13 de los 17 estudios para una puntuación CHA 2 DS 2 -VASc de 1, 6 de 15 estudios informaron un riesgo del 1 al 2% y 5 de 15 estudios informaron un riesgo de más del 2% para una puntuación CHA 2 DS 2 -VASc de 2. [14] Sin embargo, las tasas de accidente cerebrovascular varían según el entorno del estudio (hospital vs. comunidad), la población (ensayo vs. general), la etnia, etc. Algunos estudios incluidos en el metaanálisis incluyen mujeres con puntuación 1 en virtud del género (que son de bajo riesgo), en las tasas agregadas; otros incluidos no tienen en cuenta el uso de anticoagulación de seguimiento (lo que reduce las tasas) y se analizaron excluyendo a todos los pacientes que alguna vez comenzaron a tomar anticoagulantes (error de "condicionamiento a futuro"). [15]

La escala CHA 2 DS 2 -VASc ha demostrado una creciente popularidad con el tiempo, mientras que la escala CHADS 2 ha mostrado una popularidad decreciente, [16] lo que podría "estar relacionado en parte con la introducción de pautas que recomiendan el uso de la escala CHA 2 DS 2 -VASc para la estratificación del riesgo de accidente cerebrovascular". [16] La capacidad predictiva de las escalas de riesgo de accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con deterioro de la función renal es cuestionable: un gran estudio de validación externa comparativa demostró una discriminación y calibración deficientes en pacientes con función renal reducida. [17]

Recomendaciones de tratamiento

La puntuación CHA 2 DS 2 -VASc se ha utilizado en las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología de 2012 y posteriores para el tratamiento de la fibrilación auricular . [18] [19] [20] [21] El Grupo de trabajo sobre directrices de práctica del Colegio Americano de Cardiología /Asociación Americana del Corazón de 2014 y las directrices de la Sociedad del Ritmo Cardíaco también recomiendan el uso de la puntuación CHA 2 DS 2 -VASc. [22]

Las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) [21] y del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) [23] recomiendan que si el paciente tiene una puntuación CHA 2 DS 2 -VASc de 2 o más, se recomienda la terapia anticoagulante oral (ACO) con un antagonista de la vitamina K (AVK, p. ej., warfarina con un INR objetivo de 2-3) o uno de los anticoagulantes orales directos (DOAC, p. ej., dabigatrán, rivaroxabán, edoxabán o apixabán).

Si el paciente es de “bajo riesgo” según la puntuación CHA 2 DS 2 -VASc (es decir, 0 en hombres o 1 en mujeres), no se recomienda ningún tratamiento anticoagulante.

En los hombres con 1 factor de riesgo de accidente cerebrovascular (es decir, una puntuación CHA 2 DS 2 -VASc = 1), se puede considerar la terapia antitrombótica con ACO, y se deben considerar los valores y preferencias de las personas. [24] Incluso un solo factor de riesgo de accidente cerebrovascular confiere un exceso de riesgo de accidente cerebrovascular y mortalidad, con un beneficio clínico neto positivo para la prevención del accidente cerebrovascular con anticoagulación oral, en comparación con ningún tratamiento o aspirina. [25] Como se mencionó anteriormente, las tasas de eventos tromboembólicos difieren según varios umbrales de tratamiento de las pautas y enfoques metodológicos. [26]

Anticoagulación

Las recomendaciones de tratamiento basadas en la puntuación CHA 2 DS 2 -VASc se muestran en la siguiente tabla:

Según las directrices de la ESC sobre FA, se recomienda o prefiere la anticoagulación oral para personas con uno o más factores de riesgo de accidente cerebrovascular (es decir, una puntuación CHA 2 DS 2 -VASc de ≥1 en hombres o ≥2 en mujeres). [28] [29] Esto es coherente con un modelo de análisis de decisiones reciente que muestra cómo el "punto de inflexión" en la decisión de anticoagular ha cambiado con la disponibilidad de los fármacos DOAC "más seguros", donde el umbral para ofrecer prevención del accidente cerebrovascular (es decir, anticoagulación oral) es una tasa de accidente cerebrovascular de aproximadamente 1%/año. [20] [30]

En aquellos pacientes a los que se les recomienda un tratamiento de prevención del accidente cerebrovascular mediante anticoagulación oral, la elección del fármaco (es decir, entre un antagonista de la vitamina K y un anticoagulante oral directo (ACOD)) se puede evaluar utilizando la puntuación SAMe-TT2R2 para ayudar a la toma de decisiones sobre el anticoagulante oral más apropiado. [31] [32]

Riesgo de sangrado

La evaluación del riesgo de accidente cerebrovascular siempre debe incluir una evaluación del riesgo de sangrado. Esto se puede hacer utilizando puntuaciones de riesgo de sangrado validadas, como las puntuaciones HEMORR 2 HAGES o HAS-BLED . [33] La puntuación HAS-BLED se recomienda en las pautas para identificar al paciente de alto riesgo para una revisión y seguimiento regulares y para abordar los factores de riesgo reversibles de sangrado (por ejemplo, hipertensión no controlada, INRS lábil, consumo excesivo de alcohol o uso concomitante de aspirina/AINE). [27] Si el paciente está tomando warfarina, entonces se necesita el conocimiento del control del INR para evaluar el criterio de "INR lábil" en HAS-BLED; de lo contrario, para un paciente que no toma warfarina, este criterio tiene una puntuación de cero. Una puntuación alta de HAS-BLED no es una razón para suspender la anticoagulación. Además, cuando se compara con HAS-BLED, otras puntuaciones de riesgo de sangrado que no consideraron el "INR lábil" tendrían un rendimiento significativamente inferior en la predicción de sangrado con warfarina y, a menudo, categorizarían de manera inapropiada a muchos pacientes que sufrieron sangrados como de "bajo riesgo". [34]

Historia

La puntuación CHA 2 DS 2 -VASc es una expansión de la puntuación CHADS2, publicada por primera vez en 2001. [35]

Referencias

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