El tratamiento de reparación del cartílago articular implica la reparación de la superficie del cartílago hialino de la articulación articular , aunque estas soluciones no restauran perfectamente el cartílago articular . Se ha demostrado que estos tratamientos tienen resultados positivos en pacientes que tienen daño en el cartílago articular. Pueden proporcionar cierto alivio del dolor y, al mismo tiempo, ralentizar la acumulación de daño o retrasar la necesidad de una cirugía de reemplazo de articulación ( reemplazo de rodilla ).
Aunque los diferentes procedimientos de reparación del cartílago articular difieren en las tecnologías y técnicas quirúrgicas utilizadas, todos comparten el mismo objetivo de reparar el cartílago articular y al mismo tiempo mantienen abiertas opciones para tratamientos alternativos en el futuro. En términos generales, existen cinco tipos principales de reparación del cartílago articular: [ cita necesaria ]
El lavado artroscópico es un procedimiento de "limpieza" de la articulación de la rodilla. Esta solución a corto plazo no se considera un procedimiento de reparación del cartílago articular sino más bien un tratamiento paliativo para reducir el dolor, la restricción mecánica y la inflamación. El lavado se centra en eliminar los colgajos de cartílago articular degenerativos y el tejido fibroso. El principal grupo objetivo son los pacientes con defectos muy pequeños del cartílago articular.
Las técnicas de estimulación de la médula intentan solucionar el daño del cartílago articular mediante un procedimiento artroscópico . En primer lugar, se perfora o perfora el cartílago dañado hasta que queda expuesto el hueso subyacente. Al hacer esto, se perfora el hueso subcondral para generar un coágulo de sangre dentro del defecto. Sin embargo, los estudios han demostrado que las técnicas de estimulación de la médula a menudo no han rellenado suficientemente el defecto condral y el material de reparación suele ser fibrocartílago (que no es tan bueno mecánicamente como el cartílago hialino). El coágulo de sangre tarda unas 8 semanas en convertirse en tejido fibroso y 4 meses en convertirse en fibrocartílago. Esto tiene implicaciones para la rehabilitación. [ cita necesaria ]
Además, hay muchas posibilidades de que después de sólo 1 o 2 años de la cirugía, los síntomas comiencen a regresar a medida que el fibrocartílago se desgasta, lo que obliga al paciente a volver a reparar el cartílago articular. Este no es siempre el caso y, por tanto, la cirugía de microfracturas se considera un paso intermedio . [ cita necesaria ]
Una evolución de la técnica de microfractura es la implantación de una membrana de colágeno en el sitio de la microfractura para proteger y estabilizar el coágulo sanguíneo y mejorar la diferenciación condrogénica de las MSC . Esta técnica se conoce como AMIC ( Condrogénesis autóloga inducida por matriz ) y se publicó por primera vez en 2003. [1]
Las técnicas de microfractura muestran un nuevo potencial, ya que los estudios en animales indican que las células madre esqueléticas activadas por microfractura forman cartílago articular , en lugar de tejido fibroso, cuando se administran conjuntamente con una combinación de antagonista del receptor BMP2 y VEGF . [2]
Actualmente se está estudiando en ensayos clínicos en Estados Unidos y Europa un implante de hidrogel para ayudar al cuerpo a regenerar el cartílago de la rodilla. [3] Llamado GelrinC, el implante está hecho de un material sintético llamado polietilenglicol (PEG) y proteína de fibrinógeno humano desnaturalizada . [ cita necesaria ]
Durante el procedimiento de microfractura estándar, el implante se aplica al defecto del cartílago en forma líquida. Luego se expone a la luz UVA durante 90 segundos, convirtiéndolo en un implante sólido y blando que ocupa por completo el espacio del defecto del cartílago. El implante está diseñado para apoyar la formación de cartílago hialino a través de un mecanismo de tejido guiado único. Protege el sitio de reparación de la infiltración de tejido fibroso no deseado y al mismo tiempo proporciona el entorno adecuado para la formación de la matriz de cartílago hialino. Durante un período de seis a 12 meses, el implante se reabsorbe desde su superficie hacia adentro, lo que permite reemplazarlo gradualmente con cartílago nuevo. [4] [5] [6]
Estudios clínicos preliminares en Europa han demostrado que el implante mejora el dolor y la función.{{Dudoso [esta referencia ya no está disponible en diciembre de 2023]|fecha=julio de 2023|¿esta referencia no parece indicar eso?}} [7]
Un estudio de 2011 informa un nuevo crecimiento de cartílago hialino confirmado histológicamente en una serie de casos de 5 pacientes, 2 con lesiones bipolares o en beso de grado IV en la rodilla. El protocolo exitoso implica cirugía artroscópica de microperforación/microfractura seguida de inyecciones posoperatorias de células progenitoras de sangre periférica autólogas (PBPC) y ácido hialurónico (HA). [8] Las PBPC son un producto sanguíneo que contiene células madre mesenquimales y se obtienen movilizando las células madre en la sangre periférica. Khay Yong Saw y su equipo proponen que la cirugía de microperforación crea una estructura de coágulo sanguíneo en la que se pueden reclutar PBPC inyectadas y mejorar la condrogénesis en el sitio de la lesión contenida. Explican que la importancia de este protocolo de regeneración de cartílago es que tiene éxito en pacientes con lesiones osteocondrales bipolares o hueso sobre hueso de grado IV históricamente difíciles de tratar. [ cita necesaria ]
Actualmente, Saw y su equipo están realizando un ensayo aleatorio más amplio y trabajando para iniciar un estudio multicéntrico. El trabajo del equipo de investigación de Malasia está ganando atención internacional. [9]
Esta técnica/reparación requiere trasplante de secciones de hueso y cartílago . [10] Primero, se extrae de la articulación la sección dañada de hueso y cartílago. Luego, se extrae de la misma articulación una nueva clavija de hueso sana con su cubierta de cartílago y se reimplanta en el orificio que quedó al retirar el hueso y el cartílago viejos dañados. El hueso y el cartílago sanos se toman de áreas de baja tensión en la articulación para evitar el debilitamiento de la articulación. [11] Dependiendo de la gravedad y el tamaño general del daño, es posible que se requieran varios tapones o clavijas para reparar adecuadamente la articulación, lo que resulta difícil para los autoinjertos osteocondrales. Los resultados clínicos pueden deteriorarse con el tiempo. [12]
Para los aloinjertos osteocondrales, los tapones se toman de donantes fallecidos. Esto tiene la ventaja de que hay más tejido osteocondral disponible y los daños más grandes se pueden reparar utilizando la técnica del tapón (muñeco de nieve) o tallando a mano injertos más grandes. Sin embargo, existen preocupaciones sobre la histocompatibilidad, aunque no se requieren medicamentos contra el rechazo y se ha demostrado que la infección es menor que la de una rodilla o cadera total. El aloinjerto osteocondral utilizando cartílago donado se ha utilizado históricamente más en las rodillas, pero también está emergiendo en las caderas, los tobillos, los hombros y los codos. Los pacientes suelen ser menores de 55 años, con un IMC inferior a 35 y desean mantener un nivel de actividad más alto que el que los reemplazos articulares tradicionales no permitirían. Los avances en la preservación de tejidos y la técnica quirúrgica están aumentando rápidamente la popularidad de esta cirugía.
Esta técnica implica separar físicamente una articulación durante un período de tiempo (normalmente de 8 a 12 semanas) para permitir la regeneración del cartílago. [13]
Con el objetivo de obtener los mejores resultados posibles, los científicos se han esforzado por sustituir el cartílago articular dañado por cartílago articular sano. Sin embargo, los procedimientos de reparación anteriores siempre generaron fibrocartílago o, en el mejor de los casos, una combinación de tejido de reparación hialino y fibrocartílago. Los procedimientos de implantación de condrocitos autólogos (ACI) son reparaciones basadas en células que tienen como objetivo lograr una reparación consistente en cartílago articular sano. [14]
Los procedimientos de reparación del cartílago articular de ACI se llevan a cabo en tres etapas. Primero, las células del cartílago se extraen artroscópicamente del cartílago articular sano del paciente que se encuentra en un área que no soporta carga de la muesca intercondilar o de la cresta superior de los cóndilos femorales. Luego, estas células extraídas se transfieren a un ambiente in vitro en laboratorios especializados donde crecen y se replican, durante aproximadamente cuatro a seis semanas, hasta que su población haya aumentado a una cantidad suficiente. Finalmente, el paciente se somete a una segunda cirugía donde se aplican los condrocitos in vitro en la zona dañada. En este procedimiento, se inyectan condrocitos y se aplican al área dañada en combinación con una membrana o una estructura de matriz. Estas células trasplantadas prosperan en su nuevo entorno y forman nuevo cartílago articular.
Durante años, el concepto de recolectar células madre y reimplantarlas en el propio cuerpo para regenerar órganos y tejidos ha sido adoptado e investigado en modelos animales. En particular, se ha demostrado en modelos animales que las células madre mesenquimales regeneran el cartílago. Recientemente, se ha publicado un informe de caso de disminución del dolor de rodilla en un solo individuo utilizando células madre mesenquimales autólogas. Una ventaja de este enfoque es que se utilizan las propias células madre de la persona, lo que evita la transmisión de enfermedades genéticas. También es mínimamente invasivo, mínimamente doloroso y tiene un período de recuperación muy corto. Se demostró que esta alternativa a los tratamientos disponibles actualmente no causa cáncer en pacientes que fueron seguidos durante 3 años después del procedimiento. [15]
Ver también Trasplante de células madre para la reparación del cartílago articular.
Si bien actualmente no existen medicamentos aprobados para uso humano, existen múltiples medicamentos actualmente en desarrollo que tienen como objetivo frenar la progresión de la degeneración del cartílago e incluso potencialmente repararlo. [ cita requerida ] Estos generalmente se denominan DMOAD .
La rehabilitación después de cualquier procedimiento de reparación del cartílago articular es fundamental para el éxito de cualquier técnica de rejuvenecimiento del cartílago articular. La rehabilitación suele ser larga y exigente. La razón principal es que las células del cartílago tardan mucho tiempo en adaptarse y madurar hasta convertirse en tejido de reparación. El cartílago es una sustancia de adaptación lenta. Mientras que un músculo tarda aproximadamente 35 semanas en adaptarse completamente, el cartílago sólo experimenta un 75% de adaptación en 2 años. Si el período de rehabilitación es demasiado corto, la reparación del cartílago podría verse sometida a demasiada tensión, lo que provocaría que la reparación fracase.
Una nueva investigación realizada por Robert Litchfield en septiembre de 2008, de la Universidad de Western Ontario, concluyó que la cirugía de rodilla practicada de forma rutinaria es ineficaz para reducir el dolor articular o mejorar la función articular en personas con osteoartritis. Sin embargo, los investigadores descubrieron que la cirugía artroscópica ayudó a una minoría de pacientes con síntomas más leves, grandes desgarros u otros daños en los meniscos (almohadillas de cartílago que mejoran la congruencia entre los huesos del fémur y la tibia). [16] De manera similar, un estudio finlandés de 2013 encontró que la cirugía es ineficaz para la cirugía de rodilla (meniscectomía parcial artroscópica), en comparación con el tratamiento simulado. [17]