Los procedimientos de minilaberinto son procedimientos de cirugía cardíaca destinados a curar la fibrilación auricular (FA), un trastorno común del ritmo cardíaco. Son procedimientos derivados del procedimiento de laberinto original desarrollado por el Dr. James Cox .
James Cox, MD , y asociados desarrollaron el procedimiento "laberinto" o "laberinto de Cox", un procedimiento de cirugía cardíaca "a corazón abierto" destinado a eliminar la fibrilación auricular , y realizaron el primero en 1987. [1] "Laberinto" se refiere a la serie de incisiones dispuestas en un patrón similar a un laberinto en las aurículas . La intención era eliminar la FA mediante el uso de cicatrices incisionales para bloquear los circuitos eléctricos anormales (macrorreentrada auricular) que requiere la FA. Esto requirió una extensa serie de incisiones endocárdicas (desde el interior del corazón) a través de ambas aurículas, una esternotomía media (incisión vertical a través del esternón) y derivación cardiopulmonar (máquina corazón-pulmón; circulación extracorpórea ). Se realizaron una serie de mejoras, que culminaron en 1992 en el procedimiento Cox maze III, originalmente un procedimiento de corte y costura, pero que luego se realizó con lesiones crioquirúrgicas. [2] En 2002 se utilizó por primera vez el método Maze IV, que combina pinzas de radiofrecuencia bipolar con criosondas lineales. [2] Actualmente, se considera que el Cox-Maze IV es el "estándar de oro" para la curación quirúrgica eficaz de la fibrilación auricular, pero los resultados dependen de la institución. [3] Tuvo bastante éxito en la eliminación de la fibrilación auricular, pero también tuvo inconvenientes. [4] El Cox-Maze III a veces se denomina "laberinto tradicional", "laberinto de cortar y coser" o simplemente "laberinto". [ cita requerida ]
Desde entonces se han hecho esfuerzos para igualar el éxito del laberinto de Cox III y, al mismo tiempo, reducir la complejidad quirúrgica y la probabilidad de complicaciones. A fines de la década de 1990, las operaciones similares al laberinto de Cox, pero con menos incisiones auriculares , llevaron al uso de los términos "minilaberinto", "minilaberinto" y "mini-laberinto", [5] aunque todavía se trataba de operaciones importantes.
Un objetivo primordial ha sido realizar un procedimiento curativo, "similar a un laberinto", por vía epicárdica (desde el exterior del corazón), de modo que se pudiera realizar en un corazón que latiera normalmente, sin bypass cardiopulmonar. Hasta hace poco, esto no se creía posible; en 2004, el Dr. Cox definió el minilaberinto como un procedimiento que requiere un abordaje endocárdico : [ cita requerida ]
"En resumen, parecería que la colocación de las siguientes lesiones puede curar a la mayoría de los pacientes con fibrilación auricular de cualquier tipo: incisión que rodea la vena pulmonar , lesión del istmo auricular izquierdo con su lesión asociada del seno coronario y lesión del istmo auricular derecho . Llamamos a este patrón de lesiones auriculares el "procedimiento de mini-laberinto"... Ninguna de las fuentes de energía actuales (incluidas la crioterapia, la radiofrecuencia unipolar, la radiofrecuencia irrigada, la radiofrecuencia bipolar, las microondas y la energía láser) es capaz de crear la lesión del istmo auricular izquierdo a partir de la superficie epicárdica, debido a la necesidad de penetrar a través de la arteria coronaria circunfleja para alcanzar la pared auricular izquierda cerca del anillo mitral posterior . Por lo tanto, el procedimiento de mini-laberinto no se puede realizar de forma epicárdica mediante ninguna fuente de energía disponible en la actualidad". [6]
Aunque la definición del Dr. Cox de 2004 excluye específicamente un abordaje epicárdico para eliminar la FA, él y otros persiguieron este importante objetivo, y el significado del término cambió a medida que se desarrollaron procedimientos epicárdicos exitosos. En 2002, Saltman realizó una ablación quirúrgica completamente endoscópica de la FA [7] y posteriormente publicó sus resultados en 14 pacientes. [8] Estos se realizaron de forma epicárdica, con el corazón latiendo, sin derivación cardiopulmonar ni esternotomía media . Su método llegó a conocerse como procedimiento minimaze o minimaze de microondas, porque se utilizó energía de microondas para realizar las lesiones que anteriormente se habían realizado con el bisturí del cirujano.
Poco después, el Dr. Randall K. Wolf y otros desarrollaron un procedimiento que utiliza energía de radiofrecuencia en lugar de microondas y otras incisiones ligeramente más grandes. En 2005, publicó sus resultados en los primeros 27 pacientes. [9] Esto llegó a conocerse como el procedimiento de minilaberinto de Wolf. [ cita requerida ]
En la actualidad, los términos "minilaberinto", "mini-laberinto" y "mini laberinto" todavía se utilizan a veces para describir procedimientos a corazón abierto que requieren derivación cardiopulmonar y esternotomía media, pero más comúnmente se refieren a procedimientos epicárdicos mínimamente invasivos que no requieren derivación cardiopulmonar, como los desarrollados por Saltman, Wolf y otros. Estos procedimientos se caracterizan por:
Ablación endoscópica completa por microondas de la fibrilación auricular con el corazón latiendo mediante toracoscopia bilateral: la minimaze por microondas requiere tres incisiones de 5 mm a 1 cm en cada lado del pecho para las herramientas quirúrgicas y el endoscopio . Se ingresa al pericardio y se introducen dos tubos de goma estériles detrás del corazón, en los senos transversos y oblicuos. Estos tubos se unen y luego se utilizan para guiar la fuente de energía de la antena de microondas flexible a través de los senos detrás del corazón, para colocarla para la ablación . Se administra energía y el tejido auricular se calienta y se destruye en una serie de pasos a medida que la antena de microondas se retira detrás del corazón. Las lesiones forman un patrón "similar a una caja" alrededor de las cuatro venas pulmonares detrás del corazón. Por lo general, se elimina el apéndice auricular izquierdo. [7] [8]
Aislamiento de vena pulmonar con radiofrecuencia bipolar epicárdica asistida por video y escisión de orejuela auricular izquierda: el minimaze de Wolf requiere una incisión de 5 cm y dos incisiones de 1 cm en cada lado del tórax. Estas incisiones permiten al cirujano maniobrar las herramientas, ver áreas a través de un endoscopio y ver el corazón directamente. Primero se expone el lado derecho de la aurícula izquierda . Se coloca una herramienta similar a una pinza en la aurícula izquierda cerca de las venas pulmonares derechas y se calienta el tejido auricular entre las mandíbulas de la pinza, cauterizando el área. Se retira la pinza. También se pueden eliminar los nervios autónomos ( plexos ganglionares ) que pueden causar FA [10] . Posteriormente, se ingresa al lado izquierdo del tórax. Se retira el ligamento de Marshall (una estructura vestigial con marcada actividad autónoma ). Posteriormente, se coloca la pinza en la aurícula izquierda cerca de las venas pulmonares izquierdas para la ablación . Se pueden realizar pruebas directas para demostrar el aislamiento eléctrico completo de las venas pulmonares y que los plexos ganglionares ya no están activos. [9]
Ablación quirúrgica de la fibrilación auricular con ultrasonido focalizado de alta intensidad , epicárdico y sin bomba : aunque el HIFU minimaze se realiza en el epicardio, sobre el corazón que late normalmente, también suele realizarse junto con otras cirugías cardíacas , por lo que no sería mínimamente invasivo en esos casos. Se coloca un dispositivo ultrasónico en el epicardio, sobre la aurícula izquierda , alrededor de las venas pulmonares , y se dirige una energía acústica intensa a la aurícula para destruir el tejido en las regiones apropiadas cerca de las venas pulmonares . [11]
El mecanismo por el cual la FA se elimina mediante procedimientos curativos como el laberinto, el minilaberinto o la ablación con catéter es controvertido. Todos los métodos exitosos destruyen el tejido en las áreas de la aurícula izquierda cerca de la unión de las venas pulmonares , por lo que se piensa que estas regiones son importantes. Un concepto que está ganando apoyo es que la FA paroxística está mediada en parte por el sistema nervioso autónomo [10] y que el sistema nervioso cardíaco intrínseco, que se encuentra en estas regiones, juega un papel importante. [12] Esto se apoya con el hallazgo de que la focalización de estos sitios autónomos mejora la probabilidad de eliminación exitosa de la FA mediante la ablación con catéter . [13] [14]
Los procedimientos minimaze son alternativas a la ablación con catéter de la fibrilación auricular y los criterios de selección de pacientes son similares. Se considera la posibilidad de realizar procedimientos minimaze a pacientes que presentan síntomas moderados o graves y no han respondido a la terapia médica; por lo general, no se considera a los pacientes asintomáticos. Los pacientes con más probabilidades de obtener un buen resultado son aquellos con fibrilación auricular paroxística (intermitente) y un corazón relativamente normal. Los pacientes con aurículas muy agrandadas , [15] miocardiopatía marcada o válvulas cardíacas con fugas graves tienen menos probabilidades de obtener un resultado exitoso; por lo general, no se recomiendan estos procedimientos para dichos pacientes. La cirugía cardíaca previa presenta desafíos técnicos debido a la cicatrización en el exterior del corazón, pero no siempre impide la cirugía minimaze. [ cita requerida ]
Una revisión de 2013 determinó que los resultados del procedimiento mini-laberinto mínimamente invasivo eran intermedios entre el procedimiento estándar y la ablación con catéter. [16]
El éxito a largo plazo de los procedimientos de minimaze espera un consenso. Alcanzar un consenso se ve obstaculizado por varios problemas; quizás el más importante de ellos es el seguimiento incompleto o inconsistente posterior al procedimiento para determinar si la fibrilación auricular ha recurrido, aunque se han considerado muchas razones. [17] Se ha demostrado claramente que un seguimiento más prolongado o más intensivo identifica mucha más fibrilación auricular recurrente , [18] por lo tanto, un procedimiento con un seguimiento más cuidadoso parecerá ser menos exitoso. Además, los procedimientos continúan evolucionando rápidamente, por lo que los datos de seguimiento prolongado no reflejan con precisión los métodos de procedimiento actuales. Para los procedimientos de minimaze más recientes, solo se encuentran disponibles informes relativamente pequeños y preliminares. Con esas advertencias en mente, se puede decir que la libertad a corto plazo informada de fibrilación auricular después del procedimiento de radiofrecuencia ("Wolf") varía del 67% al 91% [8] [9] [11] con resultados a largo plazo en un rango similar, pero limitados principalmente a pacientes con fibrilación auricular paroxística . [19] [20]
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