Una lesión del plexo braquial ( LPB ), también conocida como lesión del plexo braquial , es una lesión del plexo braquial , la red de nervios que conduce señales desde la médula espinal hasta el hombro , el brazo y la mano. Estos nervios se originan en los nervios espinales cervicales quinto, sexto, séptimo y octavo (C5-C8) y primero torácico (T1), e inervan los músculos y la piel del tórax, el hombro, el brazo y la mano. [1] [2] [3]
Las lesiones del plexo braquial pueden ocurrir como resultado de un traumatismo en el hombro (por ejemplo, dislocación [4] ), tumores o inflamación, o por causas obstétricas . Las lesiones obstétricas pueden ocurrir por una lesión mecánica que implique distocia de hombro durante un parto difícil [5] , con una prevalencia de 1 en 1000 nacimientos. [6]
"El plexo braquial puede resultar lesionado por caídas desde una altura sobre el costado de la cabeza y el hombro, en las que los nervios del plexo se estiran violentamente. El plexo braquial también puede resultar lesionado por violencia directa o heridas de bala, por tracción violenta del brazo o por esfuerzos para reducir una dislocación de la articulación del hombro". [7]
El síndrome de Parsonage-Turner, poco frecuente , causa inflamación del plexo braquial sin lesión evidente, pero con síntomas incapacitantes. [1] [8]
Los signos y síntomas pueden incluir un brazo flácido o paralizado, falta de control muscular en el brazo, la mano o la muñeca y falta de sensibilidad o sensación en el brazo o la mano. Aunque varios mecanismos explican las lesiones del plexo braquial, el más común es la compresión o el estiramiento del nervio. Los bebés, en particular, pueden sufrir lesiones del plexo braquial durante el parto y estas se presentan con patrones típicos de debilidad, dependiendo de qué porción del plexo braquial esté afectada. La forma más grave de lesión es la avulsión de la raíz nerviosa, que generalmente acompaña a los impactos de alta velocidad que ocurren comúnmente durante colisiones de vehículos de motor o accidentes de bicicleta. [2]
Según la ubicación del daño nervioso, las lesiones del plexo braquial pueden afectar parte o todo el brazo. Por ejemplo, el daño al nervio musculocutáneo debilita los flexores del codo , el daño al nervio mediano causa dolor en la zona proximal del antebrazo y la parálisis del nervio cubital causa debilidad en el agarre y entumecimiento de los dedos. [9] En algunos casos, estas lesiones pueden causar parálisis total e irreversible . En casos menos graves, estas lesiones limitan el uso de estas extremidades y causan dolor. [10]
Los signos cardinales de una lesión del plexo braquial son entonces debilidad en el brazo, disminución de los reflejos y déficits sensoriales correspondientes. [11] [ cita requerida ]
En la mayoría de los casos, las raíces nerviosas se estiran o se desgarran de su origen, ya que la cubierta meníngea de una raíz nerviosa es más delgada que la vaina que encierra el nervio. El epineuro del nervio es contiguo a la duramadre , lo que proporciona un soporte adicional al nervio. [ cita requerida ]
Las lesiones del plexo braquial suelen ser consecuencia de un estiramiento excesivo, de una lesión por rotura en la que el nervio se desgarra pero no en la médula espinal, o de lesiones por avulsión , en las que el nervio se desgarra de su inserción en la médula espinal. Un fragmento óseo, un pseudoaneurisma, un hematoma o la formación de callo de una clavícula fracturada también pueden ejercer presión sobre el nervio lesionado, lo que altera la inervación de los músculos. Un traumatismo directo en la región del hombro y el cuello puede aplastar el plexo braquial entre la clavícula y la primera costilla. [14]
Aunque las lesiones pueden ocurrir en cualquier momento, muchas lesiones del plexo braquial ocurren durante el parto: los hombros del bebé pueden impactarse durante el proceso de nacimiento, lo que hace que los nervios del plexo braquial se estiren o desgarren. Las lesiones obstétricas pueden ocurrir por una lesión mecánica que involucra distocia de hombros durante un parto difícil , la más común de las cuales resulta del estiramiento lesivo del plexo braquial del niño durante el parto, con mayor frecuencia durante el parto vaginal, pero ocasionalmente por cesárea . El estiramiento excesivo da como resultado una función sensorial y/o motora incompleta del nervio lesionado. [2] [5]
Las lesiones del plexo braquial son resultado de un estiramiento excesivo o desgarro de las fibras nerviosas C5-T1 . Estas lesiones pueden estar localizadas delante o detrás de la clavícula , por disrupciones nerviosas o por avulsiones de raíces de la médula espinal . Estas lesiones se diagnostican en base a exámenes clínicos, pruebas de reflejo axónico y pruebas electrofisiológicas. [15] [16] Las lesiones del plexo braquial requieren un tratamiento rápido para que el paciente se recupere funcionalmente por completo (Tung, 2003). Este tipo de lesiones son más comunes en varones adultos jóvenes. [17]
Las lesiones traumáticas del plexo braquial pueden surgir por varias causas, incluyendo los deportes, los accidentes automovilísticos a alta velocidad , especialmente en motociclistas , pero también los accidentes con vehículos todo terreno (ATV) y otros accidentes. También es posible la lesión por un golpe directo en el lado lateral de la escápula . La gravedad de las lesiones nerviosas puede variar desde un estiramiento leve hasta el desgarro de la raíz nerviosa de la médula espinal (avulsión). "El plexo braquial puede lesionarse por caídas desde una altura sobre el costado de la cabeza y el hombro, por lo que los nervios del plexo se estiran violentamente... El plexo braquial también puede lesionarse por violencia directa o heridas de bala, por tracción violenta en el brazo o por esfuerzos para reducir una dislocación de la articulación del hombro". [7]
Las lesiones del plexo braquial se pueden dividir en tres tipos:
La parálisis de la mochila es causada por el uso excesivo de una mochila pesada cuyas correas presionan crónicamente el plexo braquial.
Las lesiones del plexo braquial pueden producirse en numerosos entornos, como los deportes de contacto, los accidentes automovilísticos y el parto. [21] Aunque estos son solo algunos de los eventos más comunes, hay uno de los dos mecanismos de lesión que permanecen constantes durante el momento de la lesión. Los dos mecanismos que pueden producirse son la tracción y el impacto fuerte . [22] [23]
El plexo braquial está formado por nervios raquídeos que forman parte del sistema nervioso periférico . Incluye nervios sensitivos y motores que inervan las extremidades superiores. El plexo braquial incluye los últimos cuatro nervios cervicales (C5-C8) y el primer nervio torácico (T1). Cada uno de esos nervios se divide en troncos, divisiones y cordones más pequeños. El cordón lateral incluye el nervio musculocutáneo y la rama lateral del nervio mediano . El cordón medial incluye la rama medial del nervio mediano y el nervio cubital . El cordón posterior incluye el nervio axilar y el nervio radial . [24]
La tracción se produce por un movimiento intenso y provoca un tirón o tensión entre los nervios. Existen dos tipos de tracción: tracción descendente y tracción ascendente. En la tracción descendente hay una tensión del brazo que fuerza a que el ángulo del cuello y el hombro se ensanche. Esta tensión es forzada y puede provocar lesiones de las raíces superiores y del tronco de los nervios del plexo braquial. [25] Los accidentes de motocicleta y las lesiones deportivas suelen provocar este tipo de lesión del plexo braquial. [14] La tracción ascendente también produce el ensanchamiento del ángulo escápulo-humoral pero en esta ocasión se desgarran los nervios de T1 y C8. Las fracturas de húmero y las dislocaciones de hombro también pueden provocar este tipo de lesión con lesiones de alta energía. [14]
La avulsión de la raíz o la ruptura del nervio pueden ocurrir durante un traumatismo grave, una posición quirúrgica inadecuada o un uso inadecuado de retractores quirúrgicos. [14] [25] Hay dos mecanismos para la lesión por avulsión de la raíz: mecanismo periférico y central. En el mecanismo periférico, la tracción se transmite a la raicilla, sin embargo, la duramadre se desgarrará con la raicilla intacta porque la duramadre es menos elástica en comparación con la raicilla. La pseudomeningocele se puede mostrar en la mielografía cervical . Por otro lado, a través del mecanismo central, la cabeza y el cuello son empujados junto con las raíces espinales del plexo braquial al sitio opuesto del cuerpo, lo que lleva a una lesión directa de la raíz nerviosa, pero la vaina de la duramadre permanece intacta. En este caso, las raíces anteriores son más propensas que las raíces posteriores a la avulsión, por lo que las raíces nerviosas C8 y T1 son más propensas a lesionarse. La lesión por avulsión de la raíz se puede dividir aún más según la ubicación de la lesión: lesiones preganglionares y posganglionares. En una lesión preganglionar , la fibra sensorial permanece unida al cuerpo celular del ganglio sensorial, por lo que no hay degeneración walleriana de la fibra sensorial, por lo que aún se puede detectar el potencial de acción sensorial en el extremo distal del nervio espinal . Sin embargo, quienes padecen este tipo de lesión tienen pérdida sensorial en las raíces nerviosas afectadas. En este caso, la reparación quirúrgica de la lesión no es posible porque el tejido nervioso proximal es demasiado corto para que sea posible suturarlo. En el caso de las lesiones posganglionares , el cuerpo celular del ganglio sensorial se separa del nervio espinal, lo que provoca una degeneración walleriana de la fibra sensorial. Por lo tanto, no se detecta ningún potencial de acción en el extremo distal del nervio espinal. Sin embargo, la reparación quirúrgica es posible porque el tejido nervioso proximal tiene la longitud suficiente para suturarlo. [14]
El segundo mecanismo común que provoca lesiones en el plexo braquial es un fuerte impacto en el hombro. Según la gravedad del impacto, pueden producirse lesiones en todos los nervios del plexo braquial. La ubicación del impacto también afecta a la gravedad de la lesión y, según la ubicación, los nervios del plexo braquial pueden romperse o avulsionarse . Al pasar entre la clavícula y la primera costilla, el plexo braquial puede aplastarse en el espacio costoclavicular. Esto suele deberse a un traumatismo directo en el hombro o la región del cuello como resultado de accidentes vehiculares, lesiones laborales o lesiones deportivas. El plexo braquial también puede verse comprimido por estructuras dañadas circundantes, como fragmentos de hueso o callos de la fractura de clavícula, y hematomas o pseudoaneurismas de una lesión vascular. Las costillas cervicales, los procesos transversos prominentes y las bandas fibrosas congénitas también pueden comprimir el plexo braquial y provocar el síndrome del desfiladero torácico . [14]
Durante el parto, el hombro del bebé puede rozar el hueso pélvico de la madre. Durante este proceso, el plexo braquial puede sufrir daños que provoquen lesiones. La incidencia de que esto ocurra al nacer es de 1 en 1000. [26] Esto es muy bajo en comparación con otras lesiones del plexo braquial identificadas. [21]
La prueba más precisa para diagnosticar una lesión del plexo braquial es la exploración quirúrgica de los segmentos potencialmente lesionados desde las raíces espinales hasta los órganos terminales. Los nervios deben evaluarse con un microscopio quirúrgico, con o sin estudios eléctricos intraoperatorios (por ejemplo, estimulación bipolar, SEP o MEP) como complemento. La evaluación quirúrgica de las raicillas dentro del canal espinal y la porción intraforaminal de las raíces espinales proximales a los ganglios de la raíz dorsal (por ejemplo, mediante hemilaminectomía o de otro modo) es difícil y rara vez se justifica clínicamente, por lo que en el contexto de una raíz aparentemente sin continuidad, los estudios de imágenes preoperatorios son el único método para evaluar esta sección del nervio. [ cita requerida ]
La mejor prueba no invasiva para la IBP es la resonancia magnética (RM). La RM ayuda a evaluar las lesiones y se utiliza para proporcionar información sobre la parte del plexo que no se puede explorar quirúrgicamente (las raicillas y las raíces). Además, se puede valorar la evaluación de la médula cervical, los cambios postraumáticos en los tejidos blandos y las lesiones asociadas (p. ej., fracturas, desgarros del manguito, etc.). Aunque es superior a los estudios de conducción nerviosa, la ecografía y otras pruebas, la RM convencional tiene una especificidad baja (72 %), lo que significa que la tasa de falsos positivos es alta y los cirujanos no pueden confiar en la prueba para guiar el tratamiento. [27] En consecuencia, es probable que el futuro de la RM de los nervios periféricos (incluida la obtención de imágenes de las lesiones del plexo braquial) se base en imágenes ponderadas por difusión, como las técnicas de tensor de difusión, que tienen una utilidad clínica potencial significativa [28] y pueden permitir la producción de reconstrucciones 3D de la médula espinal y el plexo braquial de fácil interpretación como esta.
Varias semanas o meses después de la BPI, el examen EMG puede brindar información adicional sobre si el músculo está desnervado. Estos exámenes son dolorosos, dependen en gran medida del usuario y carecen de valores normales, por lo que no se puede confiar en ellos. [ cita requerida ]
La gravedad de la lesión del plexo braquial está determinada por el tipo de daño nervioso. [1] Existen varios sistemas de clasificación diferentes para calificar la gravedad de las lesiones de los nervios y del plexo braquial. La mayoría de los sistemas intentan correlacionar el grado de lesión con los síntomas, la patología y el pronóstico. La clasificación de Seddon , ideada en 1943, sigue utilizándose y se basa en tres tipos principales de lesión de las fibras nerviosas y en si existe continuidad del nervio. [29]
Un sistema más reciente y comúnmente utilizado, descrito por el difunto Sir Sydney Sunderland, [33] divide las lesiones nerviosas en cinco grados: primer grado o neurapraxia, siguiendo a Seddon, en el que el aislamiento alrededor del nervio llamado mielina se daña pero el nervio en sí se conserva, y del segundo al quinto grado, que denota una gravedad creciente de la lesión. En las lesiones de quinto grado, el nervio se divide por completo. [29]
El tratamiento de las lesiones del plexo braquial incluye órtesis/férulas, terapia ocupacional o física y, en algunos casos, cirugía. Algunas lesiones del plexo braquial pueden curarse sin tratamiento. Muchos bebés mejoran o se recuperan en un plazo de 6 meses, pero los que no lo hacen tienen un pronóstico muy malo y necesitarán más cirugía para intentar compensar los déficits nerviosos. [1] [5] La capacidad de doblar el codo (función del bíceps) al tercer mes de vida se considera un indicador de recuperación probable, y el movimiento ascendente adicional de la muñeca, así como el enderezamiento del pulgar y los dedos, un indicador aún más fuerte de una excelente mejoría espontánea. Los ejercicios suaves de amplitud de movimiento realizados por los padres, acompañados de exámenes repetidos por un médico, pueden ser todo lo que se necesita para los pacientes con fuertes indicadores de recuperación. [2] Además, en una revisión sistemática se ha observado que las intervenciones de fisioterapia en niños pueden mejorar la amplitud de movimiento, la fuerza muscular, la densidad mineral ósea y la función del hombro; esto puede ayudar a los niños a recuperar parte o la totalidad de la función que perdieron inicialmente. [34]
Los ejercicios mencionados anteriormente pueden realizarse para ayudar a la rehabilitación de casos leves de la lesión. Sin embargo, en lesiones más graves del plexo braquial se pueden utilizar intervenciones quirúrgicas. [35] La función se puede restaurar mediante reparaciones nerviosas, reemplazos nerviosos y cirugía para extirpar los tumores que causan la lesión. [36] Otro factor crucial a tener en cuenta es que los problemas psicológicos pueden obstaculizar el proceso de rehabilitación debido a la falta de motivación del paciente. Además de promover un proceso de curación física de por vida, es importante no pasar por alto el bienestar psicológico de un paciente. Esto se debe a la posibilidad de depresión o complicaciones con las lesiones en la cabeza. [37]
Existen muchos tratamientos para facilitar el proceso de recuperación en personas con lesiones del plexo braquial. Las mejoras se producen lentamente y el proceso de rehabilitación puede durar muchos años. Se deben tener en cuenta muchos factores al estimar el tiempo de recuperación, como el diagnóstico inicial de la lesión, la gravedad de la lesión y el tipo de tratamientos utilizados. [38] Algunas formas de tratamiento incluyen injertos nerviosos , medicación, descompresión quirúrgica , transferencia nerviosa, fisioterapia y terapia ocupacional. [38]
La fisioterapia y la terapia ocupacional son importantes cuando se trata de lesiones del plexo braquial. Uno de los principales objetivos de la rehabilitación es prevenir la atrofia muscular hasta que los nervios recuperen su función. La estimulación eléctrica es un tratamiento eficaz para ayudar a los pacientes a alcanzar este objetivo fundamental. Los ejercicios que implican extensión, flexión, elevación, depresión, abducción y aducción del hombro facilitan la curación al activar los nervios en los sitios dañados y mejoran la función muscular. Se realizan estiramientos a diario para mejorar o mantener el rango de movimiento. Los estiramientos son importantes para la rehabilitación, ya que aumentan el flujo sanguíneo a la lesión y facilitan el funcionamiento adecuado de los nervios. [39]
Un estudio también ha demostrado que un déficit sensoriomotor en los miembros superiores después de una lesión del plexo braquial puede afectar el equilibrio corporal en la posición vertical. Los pacientes examinados tenían una puntuación más baja en la Escala de Equilibrio de Berg , una mayor dificultad para mantenerse en la postura unipodal durante un minuto e inclinaban la distribución del peso corporal hacia el lado afectado por la lesión. Los pacientes también exhibieron una mayor variabilidad en la oscilación postural, evaluada por el índice de estabilidad direccional. Los resultados alertan a la comunidad clínica sobre la necesidad de prevenir y tratar los efectos secundarios de esta condición. [40]
En estudios sobre la efectividad del efecto adicional de la terapia de movimiento inducido por restricción modificada (MCIMT), se encontró que la MCIMT ayudó a mejorar el rango de movimiento y la función del hombro y tiene el potencial de promover ganancias funcionales para niños con BPBI. [41]
La lesión del plexo braquial se presenta tanto en niños como en adultos, pero existe una diferencia entre niños y adultos con LBP. [42]
La prevalencia de lesiones del plexo braquial en adultos norteamericanos en la década de 1900 era de aproximadamente 1,2%. [42] La LBP se encuentra con mayor frecuencia en adultos jóvenes sanos, de edades de 14 a 63 años, con un 50% de pacientes entre 19 y 34 años. El 89% de los pacientes con LBP son varones. [42] La tasa de lesión del plexo braquial ha ido aumentando. [ ¿cuándo? ] [43]
La OBPP, también conocida como parálisis del plexo braquial obstétrica, ocurre principalmente en niños pequeños a una tasa de 0,38 a 1,56 por 1000 nacidos vivos, dependiendo del tipo de atención y el peso promedio al nacer de los bebés en diferentes regiones del mundo. [42] Por ejemplo, un estudio en los Estados Unidos mostró una incidencia de OBPP de aproximadamente 1,51 casos por 1000 nacidos vivos, en un estudio canadiense , la incidencia fue de entre 0,5 y 3 lesiones por 1000 nacidos vivos, un estudio holandés informó una incidencia de 4,6 por 1000 nacidos vivos. [42] El riesgo de BPI al nacer es más alto para los bebés que pesan más de 4,5 kg al nacer nacidos de mujeres diabéticas . El tipo de parto también afecta el riesgo de BPI. [44] Los riesgos de lesión del plexo braquial para los recién nacidos aumentan con el aumento de peso al nacer, el parto en el que se asiste un vacío y no poder manipular la glucosa . [45]
Se ha demostrado que la avulsión de la raíz espinal ocurre en el 44% al 70% de las lesiones traumáticas , como accidentes de motocicleta , actividades deportivas o accidentes laborales. [42] El 22% son lesiones de motocicleta y aproximadamente el 4,2% tienen daño del plexo. [42] Las personas que tienen accidentes al andar en motocicleta y motos de nieve tienen mayores riesgos de sufrir una avulsión de la raíz espinal [46] y con lesiones por lesiones graves como accidentes de motocicleta, la avulsión de la raíz de la médula espinal es el patrón de lesión más común (~72% de prevalencia de al menos 1 avulsión de raíz) [27] que requiere cirugía para reanimar el brazo. [ cita requerida ]
El sitio y el tipo de lesión del plexo braquial determinan el pronóstico. Las lesiones por avulsión y ruptura requieren una intervención quirúrgica oportuna para tener alguna posibilidad de recuperación. De igual modo, la reconstrucción de la flexión del codo en pacientes con lesiones del panplexo debe realizarse lo antes posible, porque las demoras conducen a peores resultados motores. [47] La mayoría de las lesiones infraclaviculares cerradas debido a la dislocación del hombro se tratan inicialmente de forma no quirúrgica y los datos muestran que la mayoría no recupera la función sensorial, pero sí recupera algo de la función motora. [4] En el caso de lesiones más leves que implican la acumulación de tejido cicatricial y la neurapraxia, el potencial de mejora varía, pero existe un pronóstico razonable para la recuperación espontánea, con un retorno de la función del 90 al 100 %. [1] [2]