La oclusión de una rama de la vena retiniana es una enfermedad vascular retiniana común en los ancianos. Es causada por la oclusión de una de las ramas de la vena central de la retina . [1]
Signos y síntomas
Los pacientes con oclusión de una rama venosa de la retina suelen presentar una aparición repentina de visión borrosa o un defecto del campo visual central. Los hallazgos del examen ocular de la oclusión aguda de una rama venosa de la retina incluyen hemorragias superficiales, edema retiniano y, a menudo, manchas algodonosas en un sector de la retina drenado por la vena afectada. La vena obstruida está dilatada y tortuosa.
El cuadrante más comúnmente afectado es el superotemporal (63%).
La neovascularización retiniana ocurre en el 20% de los casos dentro de los primeros 6 a 12 meses de la oclusión y depende del área de no perfusión retiniana. La neovascularización es más probable que ocurra si hay más de cinco diámetros de disco de no perfusión y puede producirse una hemorragia vítrea . [2]
Causas
Diagnóstico
Oclusión de la rama venosa de la retina revelada mediante imágenes láser Doppler a través de la alteración del flujo en la rama arterial superior derecha.
El diagnóstico de oclusión de una rama venosa retiniana se realiza clínicamente mediante el hallazgo de hemorragias retinianas en la distribución de una vena retiniana obstruida.
La angiografía con fluoresceína es un complemento útil. Los hallazgos incluyen llenado venoso retardado, hipofluorescencia causada por hemorragia y falta de perfusión capilar, dilatación y tortuosidad de las venas, fugas debido a neovascularización y edema macular.
La tomografía de coherencia óptica es una prueba complementaria en la oclusión de una rama venosa de la retina. El edema macular se observa con frecuencia en los exámenes de tomografía de coherencia óptica. La tomografía de coherencia óptica seriada se utiliza como una forma rápida y no invasiva de controlar el edema macular.
Existen varias opciones para el tratamiento de la oclusión de una rama venosa de la retina. Estos tratamientos apuntan a las dos complicaciones más importantes, a saber, el edema macular y la neovascularización . [1]
El tratamiento sistémico con aspirina oral, heparina subcutánea o trombólisis intravenosa no ha demostrado ser un tratamiento eficaz para la oclusión de la vena central de la retina y para la oclusión de las ramas de la vena de la retina no se ha publicado ningún ensayo clínico confiable.
El tratamiento con láser del área macular para reducir el edema macular está indicado en pacientes que tienen una visión de 20/40 o peor y que no mejoraron espontáneamente durante al menos 3 meses (para permitir la resolución espontánea máxima) después del desarrollo de la oclusión de la vena. Por lo general, se administra con láser de argón y se enfoca en la retina edematosa dentro de las arcadas drenadas por la vena obstruida y evitando la zona avascular foveal. Las anomalías microvasculares con fugas se pueden tratar directamente, pero se deben evitar los vasos colaterales prominentes. En una revisión Cochrane que comparó el tratamiento con láser con otros tratamientos, se encontró que el láser en rejilla era preferible a ningún láser. [4] Debido a la calidad de la evidencia, no se sabe con certeza si las inyecciones de bevacizumab o el diodo subumbral fueron preferibles a los tratamientos con láser en rejilla.
La segunda indicación del tratamiento con láser es en caso de neovascularización. La fotocoagulación retiniana se aplica a la retina afectada para cubrir todo el segmento afectado, extendiéndose desde la arcada hasta la periferia. La isquemia por sí sola no es una indicación de tratamiento, siempre que se pueda mantener el seguimiento.
El acetónido de triamcinolona no dispersivo y sin conservantes en dosis de 1 o 4 mg se puede inyectar en el vítreo para tratar el edema macular, pero tiene complicaciones que incluyen presión intraocular elevada y desarrollo de cataratas . Se ha demostrado que la inyección de triamcinolona tiene un efecto similar en la agudeza visual en comparación con la atención estándar (terapia láser). Sin embargo, las tasas de presión intraocular elevada y formación de cataratas son mucho más altas con la inyección de triamcinolona, especialmente con la dosis más alta. [5] Se está estudiando la inyección intravítrea del implante de dexametasona (Ozurdex; 700,350 μg), su efecto puede durar 180 días. La inyección se puede repetir, sin embargo, con un efecto menos pronunciado. Aunque el implante fue diseñado para causar menos complicaciones, también se observa un aumento de la presión y la formación de cataratas con este tratamiento. [6]
Los fármacos anti - factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), como las inyecciones de bevacizumab (Avastin; 1,25-2,5 mg en 0,05 ml) y ranibizumab (Lucentis), se utilizan ampliamente y hay buena evidencia de que estos agentes mejoran los resultados visuales y anatómicos. [7] Los fármacos anti-VEGF intravítreos tienen una baja incidencia de efectos secundarios adversos en comparación con los esteroides intravítreos, pero a menudo requieren inyecciones repetidas. Son el tratamiento de elección para el edema macular o la neovascularización. Actualmente se desconoce el mecanismo de acción y la duración del efecto anti-VEGF sobre el edema macular. Los niveles intraoculares de VEGF aumentan en los ojos con edema macular secundario a la oclusión de la rama venosa retiniana y los niveles elevados de VEGF se correlacionan con el grado y la gravedad de las áreas de no perfusión capilar y edema macular. [8]
Se ha informado de la realización de una vaina arteriovenosa en series pequeñas y no controladas de pacientes con oclusión de una rama de la vena retiniana. La oclusión de una rama de la vena retiniana suele producirse en los cruces arteriovenosos, donde la arteria y la vena comparten una vaina adventicia común. En la vaina arteriovenosa se realiza una incisión en la vaina adventicia adyacente al cruce arteriovenoso y se extiende a lo largo de la membrana que mantiene los vasos sanguíneos en posición hasta el punto en el que se cruzan; luego, la arteria suprayacente se separa de la vena.
Pronóstico
En general, la oclusión de una rama venosa de la retina tiene un buen pronóstico: después de un año, se ha informado que entre el 50 y el 60 % de los ojos tienen una agudeza visual final de 20/40 o mejor, incluso sin tratamiento. Con el tiempo, el cuadro dramático de una oclusión aguda de una rama venosa de la retina se vuelve más sutil, las hemorragias se desvanecen y la retina puede verse casi normal. Se desarrollan vasos colaterales para ayudar a drenar el área afectada.
Epidemiología
La oclusión de la rama venosa de la retina es cuatro veces más común que la oclusión de la vena central de la retina.
La edad habitual de aparición es entre los 60 y 70 años.
Un análisis de la población de varios países estima que aproximadamente 16 millones de personas en todo el mundo pueden tener oclusión de la vena retiniana. [9]
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