La miocardiopatía amiloide familiar (FAC) o miocardiopatía amiloide por transtiretina (ATTR-CM) resulta de la agregación y depósito de la proteína transtiretina (TTR) mutante y de tipo salvaje en el corazón. [1] La TTR generalmente circula como un homotetrámero, una proteína compuesta por cuatro subunidades idénticas; sin embargo, en las poblaciones de FAC, la TTR se disocia de esta forma típica y se ensambla mal en fibrillas de amiloide que son insolubles y resistentes a la degradación. [2] Debido a esta resistencia a la degradación, cuando las fibrillas de amiloide se acumulan en las paredes del corazón, específicamente en el ventrículo izquierdo, la rigidez impide que el corazón se relaje adecuadamente y se llene de sangre: esto se llama disfunción diastólica y, en última instancia, puede conducir a insuficiencia cardíaca. [2]
Hay dos tipos de ATTR-CM: hereditario (hATTR-CM) y de tipo salvaje (wATTR-CM). [3]
Tanto la transtiretina mutante como la de tipo salvaje comprenden los agregados porque la proteína sanguínea TTR es un tetrámero compuesto de subunidades de TTR mutantes y de tipo salvaje en heterocigotos . Varias mutaciones en TTR están asociadas con FAC, incluidas V122I, V20I, P24S, A45T, Gly47Val, Glu51Gly, I68L, Gln92Lys y L111M. Una mutación común (V122I), que es una sustitución de isoleucina por valina en la posición 122, ocurre con alta frecuencia en afroamericanos, con una prevalencia de aproximadamente 3,5%. La FAC es clínicamente similar a la amiloidosis sistémica senil , [4] en la que la miocardiopatía resulta de la agregación exclusiva de transtiretina de tipo salvaje. [5] [6]
La aparición de FAC causada por la agregación de la mutación V122I y la TTR de tipo salvaje, y la amiloidosis sistémica senil causada por la agregación exclusiva de la TTR de tipo salvaje, generalmente ocurren después de los 60 años. Más del 40 % de estos pacientes presentan síndrome del túnel carpiano. antes de desarrollar ATTR-CM. La afectación cardíaca a menudo se identifica con la presencia de enfermedad del sistema de conducción ( disfunción del nódulo sinusal o del nódulo auriculoventricular ) y/o insuficiencia cardíaca congestiva , que incluye dificultad para respirar, edema periférico , síncope , disnea de esfuerzo , fatiga generalizada o bloqueo cardíaco. [7] [8] Desafortunadamente, los hallazgos ecocardiográficos son indistinguibles de los observados en la amiloidosis AL e incluyen paredes ventriculares engrosadas ( hipertrofia concéntrica , tanto derecha como izquierda) con una cavidad ventricular izquierda normal a pequeña, ecogenicidad aumentada del miocardio , normal o fracción de eyección ligeramente reducida (a menudo con evidencia de disfunción diastólica y deterioro grave de la contracción a lo largo del eje longitudinal) y dilatación biauricular con deterioro de la contracción auricular. A diferencia de la situación en la amiloidosis AL, el voltaje del ECG suele ser normal, aunque se puede observar un voltaje bajo (a pesar del aumento del espesor de la pared en la ecocardiografía). Son comunes la desviación marcada del eje, el bloqueo de rama y el bloqueo AV , al igual que la fibrilación auricular . [ cita necesaria ]
Aunque no se basa en un ensayo clínico en humanos , la única estrategia terapéutica modificadora de la enfermedad actualmente aceptada y disponible para la miocardiopatía amiloide familiar es un trasplante combinado de hígado y corazón. Se encuentran disponibles tratamientos destinados a aliviar los síntomas e incluyen diuréticos , marcapasos y manejo de arritmias . Por lo tanto, la amiloidosis sistémica senil y la polineuropatía amiloide familiar son a menudo enfermedades tratables que se diagnostican erróneamente. [9] [10] [11]