La epilepsia resistente a los medicamentos ( ERD ), también conocida como epilepsia refractaria , epilepsia intratable o epilepsia farmacorresistente , se diagnostica tras el fracaso de ensayos adecuados de dos fármacos antiepilépticos (FAE) tolerados, elegidos y utilizados adecuadamente (ya sea como monoterapia o en combinación). para lograr una libertad sostenida de incautaciones . [1] [2] La probabilidad de que el siguiente medicamento logre eliminar las convulsiones disminuye con cada DEA que falla. Por ejemplo, después de que dos FAE fallan, la probabilidad de que el tercero logre liberarse de las convulsiones es de alrededor del 4%. [3] La epilepsia resistente a los medicamentos se diagnostica comúnmente después de varios años de convulsiones no controladas; sin embargo, en la mayoría de los casos, es evidente mucho antes. Aproximadamente el 30% de las personas con epilepsia tienen una forma resistente a los medicamentos. [4]
Cuando dos regímenes de FAE no han logrado producir una ausencia sostenida de convulsiones, es importante iniciar otros tratamientos para controlar las convulsiones. Además de las consecuencias indirectas como lesiones por caídas, accidentes, ahogamiento y deterioro en la vida diaria, el control de las convulsiones es fundamental porque las convulsiones no controladas -específicamente las convulsiones tónico-clónicas generalizadas- pueden dañar el cerebro y aumentar el riesgo de muerte súbita inesperada en la epilepsia llamada SUDEP. [5] [6] El primer paso es que los médicos deriven a sus pacientes de DRE a un centro de epilepsia.
Uno de los primeros pasos en el tratamiento de la epilepsia resistente a los medicamentos es confirmar el diagnóstico mediante EEG. Normalmente, los pacientes ingresan en el hospital para una monitorización EEG prolongada. [7] Por lo general, a los pacientes se les retiran los medicamentos anticonvulsivos para poder determinar la evolución de los síntomas de las convulsiones y su relación con los cambios en la actividad eléctrica del cerebro; minimizando al mismo tiempo las consecuencias adversas de las convulsiones en la medida de lo posible. También se realizan frecuentemente maniobras adicionales para provocar convulsiones, como privación del sueño, estimulación fótica, hiperventilación. Este estudio puede tardar entre 3 y 14 días. La duración del estudio depende de factores como la frecuencia inicial de las convulsiones, la cantidad y los tipos de medicamentos para las convulsiones que el paciente está tomando antes del estudio, los protocolos institucionales, etc. El objetivo es registrar 3 o 4 convulsiones típicas, aunque en algunos casos es posible que sea necesario registrar más o menos convulsiones. ser grabado. Después de esta evaluación, se puede determinar que algunos pacientes tienen causas no epilépticas de sus síntomas, por ejemplo, síncope , convulsiones psicógenas no epilépticas , arritmia cardíaca , etc. Para los pacientes en los que se ha confirmado que tienen epilepsia, esta prueba ayuda a confirmar el tipo de epilepsia: generalizada o focal. . En caso de epilepsia focal, esta evaluación proporciona información crucial para determinar el área del cerebro donde comienzan las convulsiones. La información de los síntomas de las convulsiones y su evolución durante el transcurso de la convulsión, así como los cambios en el EEG en relación con los síntomas, se utiliza para formular hipótesis sobre el área probable del cerebro responsable de los síntomas de las convulsiones (zona sintomática) y, por extrapolación, el área donde probablemente comienza la convulsión. (zona de inicio de las convulsiones).
En algunos casos específicos, el EEG prolongado se puede realizar como un estudio ambulatorio o ambulatorio en el que el paciente regresa a casa con el EEG configurado. Este tipo de seguimiento suele limitarse a 2 o 3 días y no se retira la medicación a los pacientes.
La resonancia magnética del cerebro es la modalidad de neuroimagen más común que se utiliza en la evaluación de la epilepsia. Generalmente se recomienda una resonancia magnética de 3 teslas, en lugar de una exploración con imanes de menor potencia. La resonancia magnética para la evaluación de la epilepsia a menudo incluye imágenes T1 y T2 con un tamaño de vóxel pequeño, que están optimizadas para apreciar la diferenciación de la materia gris-blanca e imágenes coronales oblicuas a lo largo del eje del hipocampo. La identificación de lesiones como displasia cortical focal, esclerosis temporal mesial, microencefalocele y heterotopía requiere una revisión exhaustiva de las imágenes por parte de médicos capacitados, ya que los cambios pueden ser muy sutiles y pasar desapercibidos fácilmente si no se evalúan específicamente. Se están realizando investigaciones activas para desarrollar nuevas formas de procesar la información de la resonancia magnética para identificar mejor las lesiones estructurales sutiles que pueden asociarse con las convulsiones. También se están llevando a cabo análisis cuantitativos de imágenes de resonancia magnética estándar para identificar lesiones sutiles y el uso de campos magnéticos más fuertes, como la resonancia magnética 7Tesla, para delinear mejor los detalles anatómicos.
La tomografía por emisión de positrones con [ 18 F]DG también se utiliza a menudo en la evaluación de la epilepsia resistente a los medicamentos. Su uso en la evaluación de la epilepsia se basa en la idea de que las áreas del cerebro responsables del inicio de las convulsiones también tienen una disfunción metabólica persistente. Por lo tanto, no utilizan la glucosa al mismo ritmo que el cerebro sano normal. Se espera que las áreas involucradas en el inicio de las convulsiones o la propagación temprana tengan una menor absorción de glucosa y, por lo tanto, una menor absorción de radiotrazador, en comparación con otras partes. También se han utilizado otros ligandos como 11 C-flumazenil, 1 1 C-alfa-metil-L-triptófano y 11 C-metionina, principalmente con fines de investigación para ayudar a identificar áreas de inicio de convulsiones. PET-MRI implica el registro conjunto de imágenes de PET y MRI para identificar mejor áreas de la corteza con hipometabolismo relativo.
La exploración SPECT es otra técnica de imágenes basada en radiotrazadores que utiliza radioisótopos de oxígeno para evaluar el flujo sanguíneo. Esta imagen se realiza durante la monitorización por vídeo EEG del paciente hospitalizado. El marcador se inyecta en la vena del paciente tan pronto como comienza una convulsión con la idea de que las áreas del cerebro asociadas con el inicio de la convulsión tendrán un mayor flujo sanguíneo al inicio de la convulsión y, por lo tanto, mostrarán una mayor absorción del marcador si se inyecta en el momento adecuado. Las imágenes se realizan una vez que finaliza la convulsión y el paciente está médicamente estable para ser llevado al escáner. El análisis post hoc para evaluar áreas que muestran un aumento significativo en el flujo sanguíneo al inicio de las convulsiones, en comparación con el estado de reposo, se utiliza para identificar áreas de inicio y propagación temprana. Una limitación importante de esta técnica es la identificación temprana del inicio de las convulsiones para que la inyección del radiotrazador se administre mucho antes de que la descarga de la convulsión se haya extendido ampliamente.
Esto incluye una batería de pruebas para evaluar funciones mentales superiores como la memoria, la función ejecutiva, las funciones del lenguaje, el coeficiente intelectual general, etc. Si hay un desempeño deficiente en medidas de dominios cognitivos específicos como la memoria verbal, la denominación y la orientación visuoespacial; puede indicar áreas del cerebro que son disfuncionales y probablemente relacionadas con el inicio de las convulsiones. Esta prueba también podría indicar un desempeño deficiente en la mayoría de las medidas y sugerir una disfunción más generalizada en el cerebro. Además de ayudar a evaluar el área probable de inicio de las convulsiones, esta prueba también informa sobre los riesgos cognitivos de la cirugía de epilepsia.
Si se considera la cirugía para la epilepsia, a menudo se realiza una prueba para determinar qué hemisferio del cerebro es dominante para la función del lenguaje y la memoria. Esto ayuda a informar sobre los riesgos potenciales para el lenguaje y la memoria con la cirugía. Hay dos pruebas principales disponibles para este objetivo: la prueba Wada y la resonancia magnética funcional .
La prueba de Wada ha sido una de las pruebas más utilizadas en todo el mundo desde la década de 1960. Este es un procedimiento invasivo que requiere neurointervencionistas, neuropsicólogos, neurofisiólogos, tecnólogos de EEG y anestesistas entre los miembros del equipo. Se pasa un catéter desde la muñeca o la ingle hasta la arteria carótida y luego hasta la arteria cerebral media. [8] Luego se administra una inyección de amital sódico para anestesiar temporalmente 2/3 del hemisferio cerebral en un lado. Se realizan pruebas neuropsicológicas para evaluar la función del lenguaje y la memoria del otro hemisferio. Una vez que el paciente se recupera completamente de la inyección en el primer lado, se retira el catéter y se pasa por la otra arteria cerebral media para obtener anestesia transitoria en el otro hemisferio y probar el hemisferio inyectado primero. Esta prueba informa la "reserva" para la función de la memoria y el lenguaje en cada hemisferio y el potencial de disminución de estos con la cirugía resectiva en un lado determinado. En algunos casos, se pueden realizar pruebas adicionales con inyección selectiva de la arteria cerebral posterior (que irriga la región temporal mesial, incluido el hipoampo) para evaluar posibles cambios en la función con pérdida de estas estructuras mesiales en ambos lados. [9]
La Wada está siendo reemplazada cada vez más por la resonancia magnética funcional, que es una prueba no invasiva. La resonancia magnética funcional o resonancia magnética funcional mide el cambio en el flujo sanguíneo y la oxigenación en diferentes partes del cerebro, en respuesta a una actividad. Se le presentan a un paciente diferentes tareas o paradigmas mientras se encuentra en un escáner de resonancia magnética. Estas tareas están diseñadas para hacer que el paciente piense en palabras, el significado de las palabras, lea, escuche estímulos del lenguaje, etc. y, por lo tanto, active áreas involucradas en diferentes funciones del lenguaje mientras se realiza una exploración continua. El posprocesamiento de las imágenes ayuda a identificar áreas que se activan durante diferentes tareas lingüísticas.
MEG
En la cirugía de la epilepsia se puede distinguir entre procedimientos resectivos y desconectativos. En un procedimiento resectivo se extirpa el área del cerebro que causa las convulsiones. En un procedimiento de desconexión, se desconectan las conexiones neuronales en el cerebro que permiten que las convulsiones se propaguen. En la mayoría de los casos, la cirugía para la epilepsia sólo es una opción cuando el área del cerebro que causa las convulsiones, el llamado foco epiléptico, puede identificarse claramente y no es responsable de funciones críticas como el lenguaje. Se utilizan varias técnicas de imagen, como la tomografía por resonancia magnética, y técnicas funcionales como la electrocorticografía, para delimitar claramente el foco epiléptico. [10] El registro simultáneo de resonancia magnética funcional y EEG es un método no invasivo que detecta cambios hemodinámicos cerebrales relacionados con descargas epilépticas interictales (DEI) en el EEG del cuero cabelludo. Esto se ha demostrado a través de diferentes estudios para ayudar a diagnosticar diferentes tipos de epilepsia. [10]
La epilepsia del lóbulo temporal (TLE), en la que el foco epiléptico está en el lóbulo temporal , es uno de los tipos de epilepsia más comunes en adolescentes y adultos. Por lo tanto, la resección del lóbulo temporal, durante la cual se extirpa todo el lóbulo temporal o solo una parte del lóbulo temporal, por ejemplo el hipocampo o la amígdala, es el procedimiento quirúrgico más común para la epilepsia. Entre el 40 y el 60% de los pacientes sometidos a resección del lóbulo temporal no presentan convulsiones de forma continua [11] [12] La cirugía en sí es muy segura con una mortalidad del 0%. [13] [14] El riesgo de complicaciones neurológicas por una resección del lóbulo temporal es de alrededor del 3 al 7 % [15] [16]
Si la fuente de las convulsiones es una lesión, por ejemplo, un tejido cicatricial de una lesión cerebral, un tumor o vasos sanguíneos malformados, esta lesión se puede extirpar quirúrgicamente mediante una lesionectomía. [ cita necesaria ]
La callosotomía del cuerpo es un procedimiento paliativo para casos especialmente graves de epilepsia. Este cuerpo calloso es un gran haz de fibras nerviosas que conecta ambas mitades del cerebro entre sí. Para evitar la propagación de las convulsiones de un hemisferio cerebral (mitad del cerebro) al otro, se puede dividir el cuerpo calloso. Este procedimiento se realiza principalmente en pacientes con los llamados ataques de caída, que conllevan un riesgo muy alto de lesiones y en los que el foco epiléptico no está claramente delimitado. Es muy raro que una del cuerpo callosotomía provoque la ausencia de convulsiones; sin embargo, en la mitad de los pacientes los peligrosos ataques de caída son menos severos. [17] Después de una cirugía del cuerpo calloso, entre otras, existe el riesgo de que el lenguaje se vea afectado temporal o permanentemente. Cuanto más joven sea el paciente en el momento de la realización de la callosotomía, mejor será el pronóstico. [ cita necesaria ]
Este procedimiento es una adaptación moderna de la hemisferectomía radical en la que se extirpa un hemisferio cerebral para evitar la propagación de las convulsiones de un hemisferio cerebral al otro. En la versión funcional sólo se extrae una parte del hemisferio, pero se cortan las conexiones con el otro hemisferio cerebral. Este procedimiento solo se realiza en un pequeño grupo de pacientes menores de 13 años que tienen daño severo o malformación de un hemisferio, pacientes con síndrome de Sturge Weber o pacientes con encefalitis de Rasmussen. La hemisferectomía funcional puede lograr la ausencia de convulsiones a largo plazo en más del 80% de los pacientes, aunque a menudo al precio de hemiplejía y hemianopsia. La tasa de mortalidad oscila entre el 1 y el 2% y el 5% de los pacientes desarrollan una hidrocefalia que debe tratarse con una derivación. [18]
La transección subpial múltiple (MST) es un procedimiento paliativo que se considera cuando se puede identificar un foco epiléptico pero no se puede eliminar porque se encuentra en una región cerebral funcionalmente relevante, la llamada región elocuente. En una MST, las fibras nerviosas se desconectan para que las convulsiones no puedan extenderse desde el foco epiléptico al resto del cerebro. Entre el 60 y el 70 % de los pacientes experimentaron una reducción de las convulsiones de más del 95 % después de una MST y el riesgo de déficits neurológicos es de alrededor del 19 %. [19]
La estimulación del nervio vago (ENV) implica implantar un generador similar a un marcapasos debajo de la piel en el área del pecho que envía de manera intermitente impulsos eléctricos al nervio vago izquierdo en el cuello. Los impulsos llegan al cerebro a través del nervio vago y, por tanto, ayudan a inhibir las alteraciones eléctricas que provocan las convulsiones. El efecto antiepiléptico de la estimulación del nervio vago aumenta a lo largo de varios meses: después de dos años, alrededor de la mitad de los pacientes con ENV experimentan una reducción de sus convulsiones de al menos un 50% [20] [21] y después de 10 años la reducción promedio de las convulsiones es de alrededor del 75% [ 22] Además, en la mayoría de los pacientes el estado de ánimo (la VNS tiene un efecto antidepresivo significativo y está aprobado para la depresión en algunos países), el estado de alerta y la calidad de vida aumentan significativamente durante el primer año de estimulación del nervio vago. [23] [24] Los pacientes con VNS pueden inducir ellos mismos una estimulación adicional con un imán VNS cuando notan que se acerca una convulsión y se ha demostrado que la mayoría de las convulsiones pueden interrumpirse con este tipo de estimulación a demanda. [25] [26]
El procedimiento para implantar un estimulador del nervio vago es muy seguro: nunca se ha producido ningún caso de muerte relacionado con la cirugía de implantación del VNS. La infección de la bolsa de tejido en la que se encuentra el generador que requiere tratamiento con antibióticos ocurre en alrededor del 3% de los pacientes. [27] [28] El efecto secundario más común es la ronquera o el cambio en la voz. Los dolores de cabeza y la dificultad para respirar son menos comunes. En la mayoría de los casos, los efectos secundarios sólo ocurren durante la actividad de estimulación (principalmente cada 3 a 5 minutos) y se reducen con el tiempo. [29] En la mayoría de los casos, la VNS no reemplaza la medicación antiepiléptica. Los pacientes deben continuar con su medicación antiepiléptica; sin embargo, en muchos casos la dosis se puede reducir con el tiempo para que los pacientes experimenten menos efectos secundarios del medicamento. La batería del generador VNS puede, según el modelo y la configuración, durar entre 3 y 10 años. [ cita necesaria ]
En el 82% de los pacientes con epilepsia, la frecuencia cardíaca aumenta rápida y repentinamente tras una convulsión [30]. Esto se conoce como taquicardia ictal . La taquicardia ictal es tan característica que se puede distinguir del lento aumento gradual de la frecuencia cardíaca que se produce durante la actividad física. De esta manera, en la mayoría de los pacientes con epilepsia se pueden detectar convulsiones en el ECG. Además del VNS clásico, algunos generadores VNS nuevos monitorean continuamente la frecuencia cardíaca e identifican aumentos rápidos y repentinos de la frecuencia cardíaca asociados con las convulsiones con software inteligente. Luego se puede activar una estimulación adicional automática para interrumpir, prevenir o aliviar la convulsión. Se demostró que este nuevo tipo de generador detecta y trata al menos cuatro de cada cinco convulsiones y se demostró que el 60% de las convulsiones se interrumpían con esta estimulación activada por la frecuencia cardíaca. [31] Cuanto antes se produjo la estimulación en el curso de la convulsión, más rápido terminó la convulsión. Generalmente se demostró que las convulsiones se reducen en alrededor de un 35% mediante estimulación [32] [33]
Desde hace más de 100 años se sabe que una dieta rica en grasas y baja en carbohidratos puede reducir las convulsiones. Reducir radicalmente la ingesta de carbohidratos imita la inanición y obliga al cuerpo a extraer energía de los cuerpos cetónicos que se forman cuando se metaboliza la grasa en lugar de extraer su energía del azúcar. Este estado se llama cetosis y cambia varios procesos bioquímicos en el cerebro de una manera que inhibe la actividad epiléptica. Sobre esta base existen varias dietas que suelen recomendarse a niños menores de 12 años, pero que también resultan efectivas en adultos. [ cita necesaria ]
En Europa, la dieta cetogénica es la dieta más recomendada por los médicos para pacientes con epilepsia. En esta dieta la proporción de grasas a carbohidratos y proteínas es de 4:1. Eso significa que el contenido de grasa de los alimentos consumidos debe rondar el 80%, el contenido de proteínas debe rondar el 15% y el contenido de carbohidratos debe rondar el 5%. En comparación, la dieta occidental promedio consta de un contenido de carbohidratos superior al 50%. Después de un año con la dieta cetogénica, la tasa de éxito (reducción de las convulsiones superior al 50%) está entre el 30 y el 50% y la tasa de abandono es de alrededor del 45%. [34] [35] Aunque la dieta cetogénica puede ser muy eficaz, algunas familias informan que no es compatible con la vida diaria a largo plazo porque es demasiado restrictiva, ya que el pan, la pasta y los dulces están prohibidos en la dieta cetogénica. En la pubertad, con una autonomía cada vez mayor, puede resultar difícil para los adolescentes seguir la dieta de forma estricta. Por este motivo, se puede recomendar una proporción de grasas de 3:1 en lugar de 4:1 para que las comidas sean más apetecibles. Los efectos secundarios de la dieta cetogénica pueden ser estreñimiento, cansancio y tras una dieta prolongada, en uno de cada 20 pacientes, cálculos renales. [36]
En la década de 1960 se descubrió que cuando las grasas de triglicéridos de cadena media (MCT) se metabolizan en el cuerpo, se producen más cuerpos cetónicos que al metabolizar cualquier otra grasa. Basado en este mecanismo, se desarrolló la dieta cetogénica MCT, una modificación de la dieta cetogénica que casi ha reemplazado a la dieta cetogénica clásica en los EE. UU. En la dieta cetogénica MCT, el aceite MCT se agrega a las comidas cetogénicas, [37] lo que permite aumentar el contenido de carbohidratos a alrededor del 15 al 20%. De esta manera, algunos pacientes disfrutan más de las comidas. La tasa de éxito de la dieta cetogénica MCT no difiere de la dieta cetogénica clásica; sin embargo, no todos los niños pueden tolerar las grandes cantidades necesarias de aceite MCT, que además es muy caro. [ cita necesaria ]
Una dieta Atkins modificada describe la práctica a largo plazo de la primera fase de la popular dieta Atkins, la llamada fase de inducción, para reducir las convulsiones mediante cetosis. En esta dieta, el contenido de grasa de la nutrición es ligeramente menor que en la dieta cetogénica, alrededor del 60%, el contenido de proteínas es de alrededor del 30% y el contenido de carbohidratos es de alrededor del 10%, lo que hace que la dieta sea menos restrictiva y más compatible con la vida diaria en comparación. a la dieta cetogénica. Varios estudios muestran que la dieta Atkins modificada produce una reducción de convulsiones similar o ligeramente menor a la dieta cetogénica. [38] Algunos médicos, especialmente en los EE. UU., recomiendan la dieta Atkins modificada porque suponen que los pacientes la seguirán a largo plazo porque es más compatible con la vida diaria y las comidas son más agradables. En otro estudio también se concluyó que la dieta es bien tolerada y eficaz en la epilepsia infantil difícil de tratar. [39]
La estimulación cerebral profunda de los núcleos anteriores del tálamo está aprobada para el DRE en algunos países de Europa, pero solo se ha utilizado y se sigue utilizando en muy pocos pacientes. Después de 5 años de estimulación cerebral profunda, se informó una reducción de las convulsiones del 69 % y una tasa de respuesta del 50 % del 68 % en un ensayo aleatorizado doble ciego. [40] La tasa de eventos graves relacionados con el dispositivo fue del 34% en este estudio.
La neuroestimulación receptiva (RNS) está aprobada para DRE en los EE. UU. e implica la estimulación directa de 1 o 2 focos de convulsiones cuando el software del dispositivo detecta una actividad electrocorticográfica anormal. Después de 2 años de RNS, se informó una reducción de las convulsiones del 53 % en un ensayo aleatorio doble ciego, así como una tasa de eventos graves relacionados con el dispositivo del 2,5 %. [41]
La estimulación transcutánea del nervio vago (tVNS) está aprobada para el DRE en algunos países europeos e implica la estimulación externa de la rama auricular del nervio vago en el oído. tVNS no logró demostrar eficacia en un primer ensayo aleatorio doble ciego: las tasas de respuesta no difirieron entre los grupos activo y de control, lo que indica potencialmente un efecto placebo detrás de la reducción de las convulsiones del 34% observada en los pacientes que completaron el período de seguimiento completo. [42]