Un hombro separado , también conocido como lesión de la articulación acromioclavicular , es una lesión común de la articulación acromioclavicular . [2] La articulación AC está ubicada en el extremo exterior de la clavícula , donde se une al acromion de la escápula . [2] Los síntomas incluyen dolor no irradiado que puede dificultar el movimiento del hombro. La presencia de hinchazón o hematomas y una deformidad en el hombro también es común dependiendo de la gravedad de la luxación. [2] [1]
Lo más común es que se deba a una caída sobre la parte delantera y superior del hombro cuando el brazo está al costado. [2] Se clasifican como tipo I, II, III, IV, V o VI y cuanto mayor sea el número, más grave será la lesión. [2] El diagnóstico generalmente se basa en un examen físico y radiografías . [2] En las lesiones tipo I y II hay una deformidad mínima mientras que en una lesión tipo III la deformidad se resuelve al levantar el brazo hacia arriba . [2] En los tipos IV, V y VI la deformidad no se resuelve con el levantamiento del brazo. [2]
Generalmente los tipos I y II se tratan sin cirugía, mientras que el tipo III se puede tratar con o sin cirugía y los tipos IV, V y VI se tratan con cirugía. [3] Para los tipos I y II, el tratamiento suele ser con un cabestrillo y analgésicos durante una semana o dos. [2] En las lesiones de tipo III, la cirugía generalmente solo se realiza si los síntomas persisten después del tratamiento sin cirugía. [2]
Un hombro separado es una lesión común entre quienes practican deportes, especialmente deportes de contacto . [3] Representa aproximadamente la mitad de las lesiones de hombro entre quienes juegan hockey, fútbol y rugby. [1] Los afectados suelen tener entre 20 y 30 años. [3] Los hombres se ven afectados con mayor frecuencia que las mujeres. [3] La lesión se clasificó inicialmente en 1967 con la clasificación actual de 1984. [1]
Los hombros separados a menudo ocurren en personas que practican deportes como fútbol americano , fútbol americano , equitación , hockey , lacrosse , parkour , deportes de combate , remo , rugby , snowboard , patineta , látigo , ciclismo , roller derby y lucha libre . [5] La separación se clasifica en 6 tipos, siendo del 1 al 3 cada vez más grave y del 4 al 6 siendo el más grave. El mecanismo de lesión más común es una caída sobre la punta del hombro o también una caída con la mano extendida. En las caídas en las que la fuerza se transmite indirectamente, a menudo sólo se ve afectado el ligamento acromioclavicular y los ligamentos coracoclaviculares permanecen ilesos. [6] En el hockey sobre hielo, la separación a veces se debe a una fuerza lateral, como cuando uno es empujado con fuerza contra el costado de la pista. [7]
El acromion de la escápula está conectado a la clavícula por el ligamento acromioclavicular superior. Los ligamentos coracoclaviculares conectan la clavícula con la apófisis coracoides. Los dos ligamentos que forman los ligamentos coracoclaviculares son los ligamentos trapezoide y conoide. Estos tres ligamentos añaden soporte a la articulación del hombro. [ cita necesaria ]
Hay cuatro tipos de alteraciones de los tejidos blandos que pueden causar separación acromioclavicular: [ cita necesaria ]
El diagnóstico se basa en el examen físico y una radiografía. Un examen físico puede identificar sensibilidad puntual, dolor en la articulación AC con aducción cruzada y alivio del dolor con una inyección de anestésico local. La aducción cruzada producirá dolor específicamente en la articulación AC y se realizará elevando el brazo a un ángulo de 90°, flexionando el codo a un ángulo de 90° y aduciendo el brazo a través del pecho. El dolor en el hombro es difícil de identificar debido a la inervación compartida de la articulación AC y la articulación glenohumeral . Una lesión en la articulación AC provocará dolor en la articulación AC, en el cuello anterolateral y en la región del deltoides anterolateral. [ cita necesaria ]
La radiografía indica un hombro separado cuando se ensancha el espacio de la articulación acromioclavicular (normalmente es de 5 a 8 mm). [8]
Se puede clasificar en 6 tipos.
Una separación AC de tipo I implica un traumatismo directo en el hombro que causa lesión a los ligamentos que forman la articulación, pero sin desgarros ni fracturas graves. Comúnmente se le conoce como esguince. [9] Para una separación AC tipo 1, la articulación no pierde estabilidad. [5]
Una separación AC de tipo II implica un desgarro completo del ligamento acromioclavicular, así como un desgarro parcial (pero no completo) de los ligamentos coracoclaviculares. [5] Esto a menudo causa un bulto notable en el hombro y una dislocación parcial o incompleta. [10] [5] Este golpe es permanente. La clavícula es inestable al examen de esfuerzo directo. [5] En las radiografías, el extremo lateral de la clavícula puede elevarse ligeramente presionando la cara esternal de la clavícula, forzando el extremo acromial hacia abajo y, al soltarlo, puede volver a subir provocando un signo de tecla de piano debido al desgarro de el AC.
En una separación AC de tipo III, tanto el ligamento acromioclavicular como el coracoclavicular se desgarran sin alteración significativa de la fascia deltoides o trapecio . [10] El extremo lateral de la clavícula forma una protuberancia significativa, que produce cierta deformidad en el hombro. Este bulto, causado por la dislocación de la clavícula, [5] es permanente. La clavícula se puede mover dentro y fuera de su lugar en el hombro. Un examen radiográfico mostrará los resultados como anormales. [ cita médica necesaria ]
Esta es una lesión de tipo III con avulsión del ligamento coracoclavicular de la clavícula, con la clavícula distal desplazada posteriormente hacia el trapecio o a través de él y puede tensar la piel posterior. [10] Una clavícula desplazada se ve fácilmente en una radiografía. Es importante evaluar también la articulación esternoclavicular, porque puede haber una luxación anterior de la articulación esternoclavicular y una luxación posterior de la articulación AC. Generalmente se reconoce que esta lesión requiere cirugía. [5]
Esta es una forma más grave de lesión tipo III, en la que las fascias trapecio y deltoides se desprenden del acromion y de la clavícula. Este es el tipo III pero con exageración del desplazamiento vertical de la clavícula desde la escápula. Distinguir entre separaciones de tipo III y tipo V basándose en radiografías es difícil y, a menudo, poco confiable entre los cirujanos. [11] El tipo V se manifiesta por un aumento de 2 a 3 veces en la distancia coracoclavicular. [10] El hombro se manifiesta como una caída severa, secundaria al desplazamiento hacia abajo de la escápula y el húmero debido a la pérdida del puntal clavicular . [10] Esta lesión generalmente requiere cirugía. [5]
Este es el tipo III con luxación inferior del extremo distal de la clavícula debajo de la coracoides. Esta lesión está asociada con un traumatismo grave y frecuentemente va acompañada de muchas otras lesiones. [10] Se cree que el mecanismo es una hiperabducción severa y rotación externa del brazo, combinada con la retracción de la escápula. La clavícula distal se encuentra en 2 orientaciones, ya sea subacromial o subcoracoidea. En la luxación subcoracoidea, la clavícula queda alojada detrás del tendón conjunto intacto. Los ligamentos AC posterosuperiores, que a menudo permanecen unidos al acromion, se desplazan hacia el intervalo AC, lo que dificulta la reducción anatómica. El tejido debe limpiarse quirúrgicamente y luego volverse a unir después de la reducción. La mayoría de los pacientes con lesiones de tipo VI tienen parestesia que se resuelve después de la reubicación de la clavícula [10] . Es extremadamente raro y generalmente solo se relaciona con colisiones automovilísticas. Esto requiere cirugía. [5]
El tratamiento de un hombro separado depende de la gravedad de la lesión. Al iniciar el tratamiento, los primeros pasos deben ser controlar la inflamación, reposo y aplicación de hielo en la articulación. Los antiinflamatorios como el ibuprofeno también pueden aliviar el dolor y la inflamación. El porro debe aplicarse hielo cada cuatro horas durante quince minutos seguidos.
La separación del hombro tipo I y tipo II son los tipos más comunes y rara vez necesitan cirugía. [5] Sin embargo, el riesgo de artritis con separaciones de tipo II aumenta considerablemente. Si se vuelve grave, se puede realizar el procedimiento de Mumford o la escisión de la clavícula distal. [ cita necesaria ]
La mayoría de las opciones de tratamiento no quirúrgico incluyen primero inmovilizar el brazo con un cabestrillo durante aproximadamente 2 semanas, seguido de una mejora gradual del movimiento del hombro mediante fisioterapia para fortalecer los músculos y ayudar a estabilizar la articulación. [5]
La literatura sobre el seguimiento a largo plazo después de la reparación quirúrgica de lesiones tipo III es escasa y las tratadas de forma conservadora generalmente evolucionan bastante bien. [12] [5] Muchos estudios han llegado a la conclusión de que el tratamiento no quirúrgico es tan bueno o mejor que el tratamiento quirúrgico, o que todo lo que se logra gracias a la cirugía es bastante limitado. [13] [5] Parece que después de un tiempo, el cuerpo "remodela" la articulación, ya sea expandiendo la clavícula distal o provocando su atrofia. [14] También existe la posibilidad de que la reparación quirúrgica sea menos dolorosa a largo plazo.
Una vez que el dolor haya disminuido, se pueden comenzar ejercicios de rango de movimiento seguidos de un programa de entrenamiento de fuerza. El entrenamiento de fuerza incluirá el fortalecimiento del manguito rotador y los músculos del omóplato. En la mayoría de los casos, el dolor desaparece después de tres semanas. Aunque la recuperación completa puede tardar hasta seis semanas para el tipo II y hasta doce semanas para el tipo III.
Aquellos que tienen un hombro separado con mayor frecuencia volverán a tener una función completa, aunque algunos pueden tener dolor continuo en el área de la articulación AC. Con el dolor continuo, hay algunas cosas que pueden causarlo. Puede deberse a un contacto anormal entre los extremos óseos cuando la articulación está en movimiento, al desarrollo de artritis o a una lesión en un trozo del cartílago amortiguador que se encuentra entre los extremos óseos de esta articulación. [15]
En el caso de lesiones graves en las que se disloca el hombro, pueden ser necesarias intervenciones quirúrgicas que incluyen el reposicionamiento de la articulación del hombro y la reparación de ligamentos desgarrados. [5] Para la reparación de la articulación pueden ser necesarios implantes de dispositivos médicos, incluidos tornillos coracoclaviculares , una placa de gancho, clavos de fijación y alambre quirúrgico. [5] La mayoría de estos dispositivos deben extraerse quirúrgicamente después de que el hombro haya sanado. También se pueden considerar aloinjertos , injertos biológicos y reconstrucción del ligamento coracoclavicular asistida por artroscopia . [5]
Las separaciones de hombros de tipo IV, V y VI son muy poco comunes pero requieren cirugía. Sin embargo, existe cierto debate entre los cirujanos ortopédicos sobre el tratamiento de la separación del hombro tipo III. [5] Muchas personas con separación de hombro tipo III que no se someten a tratamiento quirúrgico se recuperan tan bien como quienes sí lo reciben y evitan los riesgos adicionales que la cirugía puede presentar. [5] Aquellos con lesiones tipo III que optan por no someterse a la cirugía a menudo tienen tiempos de recuperación más rápidos, evitan la hospitalización y pueden regresar al trabajo o a practicar deportes antes. [5] Algunos estudios sugieren que el tratamiento quirúrgico temprano de la separación tipo III puede beneficiar a los trabajadores y atletas que realizan movimientos por encima de la cabeza. El beneficio potencial del tratamiento quirúrgico para el tipo III aún no se ha demostrado. [5]
Se han descrito muchas cirugías para separaciones acromioclaviculares completas, incluida la cirugía artroscópica. No hay consenso sobre cuál es mejor. Se ha centrado la atención en intentar restaurar la inestabilidad horizontal y vertical. Una revisión encontró que, aunque la estabilidad horizontal se puede restaurar de manera más confiable con reconstrucción adicional de la articulación acromioclavicular (además de la reconstrucción del ligamento coracoclavicular), no existe una ventaja clara con respecto a los resultados. [dieciséis]
Una cirugía común es alguna forma de procedimiento de Weaver-Dunn modificado , que implica cortar el extremo de la porción de la clavícula, sacrificar parcialmente el ligamento coracoacromial y suturar el extremo acromial desplazado a la cara lateral de la clavícula para su estabilización, y luego, a menudo, alguna forma de Se introduce soporte adicional para reemplazar los ligamentos coracoclaviculares. Las variaciones de este soporte incluyen el injerto de tendones de la pierna [17] o el uso de suturas sintéticas o anclajes de sutura. [18] Otras cirugías han utilizado un tornillo Rockwood que se inserta inicialmente y luego se retira después de 12 semanas. Siempre se recomienda fisioterapia después de la cirugía y la mayoría de los pacientes recuperan la flexibilidad, aunque posiblemente algo limitada.
Después de la cirugía, se debe usar un cabestrillo para sostener y proteger el hombro durante unos días. Durante las primeras dos visitas de fisioterapia, el tratamiento se centrará en controlar el dolor y la hinchazón. El tipo de tratamiento puede incluir hielo y estimulación eléctrica, masajes u otro tratamiento práctico para ayudar a aliviar el dolor y los espasmos musculares. Después de unas cuatro semanas se pueden iniciar ejercicios de amplitud de movimiento. Se realizan ejercicios pasivos en los que se mueve la articulación del hombro pero los músculos permanecen relajados. Después de unas seis a ocho semanas se inicia la terapia activa. Dichos ejercicios pueden incluir fortalecimiento isométrico que trabaja los músculos sin forzar la curación de la articulación. Después de aproximadamente tres meses, se incorporará un fortalecimiento más activo que se centrará en mejorar la fuerza y el control de los músculos del manguito rotador y los músculos alrededor del omóplato. Los ejercicios que el terapeuta le indique al paciente para que los realice en casa deben realizarse para poder conseguir una mejor recuperación a largo plazo. [19]
Algunos ejercicios de fisioterapia que se pueden realizar para ayudar a rehabilitar el hombro son: Mientras está de pie y usando una theraband, puede realizar Y, T e I, rotación interna del hombro, rotación externa del hombro, extensiones de hombro y apretones de escápula mientras está acostado de lado. Puedes realizar rotación interna y rotación externa con un peso ligero. El peso liviano puede ser cualquier tipo de objeto, como una mancuerna de 1 a 5 libras o una lata de sopa. También puedes enrollar espuma en los pectorales. Con el rodillo de espuma también puedes tumbarte boca arriba encima y hacer ángeles de nieve. [ cita necesaria ]
La dislocación de la articulación acromioclavicular es una lesión común del hombro y ocurre con mayor frecuencia en atletas. [5] Esta lesión tiene una mayor prevalencia en hombres en comparación con mujeres y aproximadamente 5 hombres por cada 1 mujer experimentan este tipo de lesión. [5] Entre las mujeres, el deporte más común que provoca este tipo de lesiones es el ciclismo. [5] Entre los hombres, los accidentes o golpes en deportes como el boxeo, el fútbol, el hockey sobre hielo y las artes marciales son la causa más común de esta lesión. [5]
En Italia se estima que 1,8 de cada 10.000 personas experimentan una descolación de la articulación acromioclavicular por año, y este tipo de lesión es la más común entre los adultos que practican deportes que incluyen contacto corporal. [5]
En los Estados Unidos , se estima que el 41% de los jugadores de fútbol a nivel universitario y el 40% de los mariscales de campo de la Liga Nacional de Fútbol experimentan dislocaciones acromioclaviculares. [5]
