El punto de atención clínica ( POC ) es el momento en el que los médicos prestan productos y servicios de atención sanitaria a los pacientes en el momento de la atención. [1]
La documentación clínica es un registro del pensamiento crítico y el juicio de un profesional de la salud , lo que facilita la coherencia y la comunicación eficaz entre los médicos. [2]
La documentación realizada en el momento de la atención clínica puede realizarse en formato papel o electrónico. Este proceso tiene como objetivo capturar información médica relacionada con las necesidades de atención médica del paciente. El historial médico del paciente es un documento legal que contiene detalles sobre la atención y el progreso del paciente. [3] Los tipos de información capturados durante la documentación del punto de atención clínica incluyen las acciones tomadas por el personal clínico, incluidos médicos y enfermeras, y las necesidades de atención médica del paciente, los objetivos, el diagnóstico y el tipo de atención que ha recibido de los proveedores de atención médica. [4]
Este tipo de documentación proporciona evidencia de una atención segura, eficaz y ética e insinúa la responsabilidad de las instituciones y los profesionales de la salud. Además, los documentos precisos proporcionan una base rigurosa para realizar un análisis adecuado de la calidad de la atención que puede facilitar mejores resultados de salud para los pacientes. [5] Por lo tanto, independientemente del formato utilizado para capturar la información clínica en el punto de atención, estos documentos son imprescindibles para proporcionar una atención médica segura. Además, es importante señalar que los formatos electrónicos de la documentación clínica en el punto de atención no tienen como objetivo reemplazar el proceso clínico existente, sino mejorar el proceso actual de documentación clínica en el punto de atención.
Una de las principales responsabilidades de las enfermeras en los entornos sanitarios es transmitir información sobre las necesidades y el tratamiento del paciente a otros profesionales sanitarios. [6] Tradicionalmente, esto se ha hecho verbalmente. Sin embargo, hoy en día la tecnología de la información ha hecho su entrada en el sistema sanitario, por lo que la transferencia verbal de información se está volviendo obsoleta. [7] En las últimas décadas, las enfermeras han sido testigos de un cambio hacia una práctica más independiente con conocimiento explícito de la atención de enfermería. [8] La obligación de documentar el punto de atención no solo se aplica a las intervenciones realizadas, médicas y de enfermería, sino que también afecta al proceso de toma de decisiones; explicando por qué la enfermera ha impulsado una acción específica. [8] El principal beneficio de la documentación en el punto de atención es promover la comunicación estructurada entre los profesionales sanitarios para garantizar la continuidad de la atención al paciente. [9] Sin un plan de atención estructurado que se siga de cerca, la atención tiende a fragmentarse. [9]
La documentación en el punto de atención (POC) es la capacidad de los médicos para documentar información clínica mientras interactúan con los pacientes y les brindan atención. [10] La creciente adopción de registros médicos electrónicos (EHR) en las instituciones y prácticas de atención médica crea la necesidad de documentación electrónica en el punto de atención mediante el uso de varios dispositivos médicos. [11] La documentación en el punto de atención tiene como objetivo ayudar a los médicos a minimizar el tiempo dedicado a la documentación y maximizar el tiempo para la atención al paciente. [12] El tipo de dispositivos médicos utilizados es importante para garantizar que la documentación se pueda integrar de manera efectiva en el flujo de trabajo clínico de un entorno clínico particular. [13]
Las tecnologías móviles, como los asistentes digitales personales (PDA), las computadoras portátiles y las tabletas, permiten la documentación en el punto de atención. La selección de una plataforma informática móvil depende de la cantidad y la complejidad de los datos. [14] Para garantizar una implementación exitosa, es importante examinar las fortalezas y limitaciones de cada dispositivo. Las tabletas son más funcionales para la entrada de datos complejos y de gran volumen, y se prefieren por el tamaño de su pantalla y su capacidad para ejecutar funciones más complejas. [14] [15] [16] Las PDA son más funcionales para la entrada de datos simples y de bajo volumen, y se prefieren por su peso ligero, portabilidad y larga duración de la batería. [14]
Un historial médico electrónico (EMR) contiene el historial médico actual y pasado del paciente. Los tipos de información capturados dentro de este documento incluyen el historial médico del paciente, alergias a medicamentos, estados de vacunación, imágenes de pruebas diagnósticas y de laboratorio, signos vitales y datos demográficos del paciente. [17] Este tipo de documentación electrónica permite a los proveedores de atención médica utilizar herramientas de apoyo a la toma de decisiones basadas en evidencia y compartir el documento a través de Internet. Además, hay dos tipos de software incluidos en el EMR: software de gestión de la práctica y software clínico EMR. En consecuencia, el EMR puede capturar tanto los datos administrativos como los clínicos. [18]
La introducción de órdenes médicas por ordenador permite a los médicos introducir instrucciones médicas y planes de tratamiento para los pacientes en el punto de atención. La CPOE también permite a los profesionales sanitarios utilizar herramientas de apoyo a la toma de decisiones para detectar errores en la prescripción de medicamentos y anular regímenes de medicación no estándar que pueden causar muertes. Además, se pueden elegir algoritmos integrados para personas de cierta edad y peso para apoyar aún más la interacción clínica en el punto de atención. [19] En general, estos sistemas reducen los errores debidos a la escritura ilegible en papel y a los errores de transcripción. [20]
Los dispositivos móviles y las tabletas brindan accesibilidad al historial médico electrónico durante el proceso de documentación del punto de atención clínica. [21] Las tecnologías móviles como los teléfonos Android , iPhones , BlackBerrys y tabletas cuentan con pantallas táctiles para facilitar aún más el uso por parte de los médicos. Además, las aplicaciones móviles de EMR respaldan las necesidades de portabilidad del flujo de trabajo, gracias a las cuales los médicos pueden documentar la información del paciente junto a la cama del paciente. [22]
El uso de dispositivos de documentación POC cambia la práctica clínica al afectar los procesos de flujo de trabajo y la comunicación. [23] [24] Con la disponibilidad de dispositivos de documentación POC, por ejemplo, las enfermeras pueden evitar tener que ir a su escritorio y esperar a que una computadora de escritorio esté disponible. Pueden pasar de un paciente a otro, eliminando pasos en el proceso de trabajo por completo. Además, se evitan tareas redundantes ya que los datos se capturan directamente del encuentro particular sin la necesidad de transcripción.
Un retraso entre la atención presencial del paciente y la documentación clínica puede provocar la corrupción de los datos, lo que lleva a errores en el tratamiento. [10] Dar a los médicos la capacidad de documentar la información clínica cuando y donde se está prestando la atención permite precisión y puntualidad, lo que contribuye a aumentar la seguridad del paciente en un entorno dinámico y altamente disruptivo. [10] La documentación en el punto de atención puede reducir los errores en una variedad de tareas clínicas, incluidos los diagnósticos, la prescripción de medicamentos y la administración de medicamentos. [25] [26]
La comunicación ineficaz entre los miembros del equipo de atención al paciente es una de las causas principales de los errores médicos y otros eventos adversos . [27] La documentación en el punto de atención facilita la continuidad de una atención de alta calidad y mejora la comunicación entre enfermeras y otros proveedores de atención médica. La documentación adecuada en el punto de atención puede optimizar el flujo de información entre varios médicos y mejora la comunicación. Los médicos pueden evitar tener que ir a una estación de trabajo y pueden acceder a la información del paciente junto a la cama. También permitirá la puntualidad de la documentación, lo que es importante para prevenir eventos adversos. [28]
La literatura de varios estudios muestra que aproximadamente el 25-50% del turno de una enfermera se dedica a la documentación. [24] [28] Como la mayoría de la documentación se realiza de la manera tradicional, es decir, utilizando papel y lápiz, habilitar un dispositivo de documentación POC podría permitir potencialmente un 25-50% más de tiempo al lado de la cama. El uso del reconocimiento de voz y la información se ha estudiado [29] como una forma de apoyar a las enfermeras en la documentación POC con resultados alentadores: 5276 de 7277 palabras de prueba se reconocieron correctamente y la extracción de información logró el F1 de 0,86 en la categoría de texto irrelevante y el F1 macropromedio de 0,70 en las 35 categorías no vacías restantes del formulario de transferencia de enfermería con nuestros 101 documentos de prueba.
Numerosos sistemas de documentación en el punto de atención producen redundancias de datos, inconsistencias e irregularidades en los registros. [7] Algunos formatos electrónicos son repetitivos y consumen mucho tiempo. [30] Además, algunos registros en el punto de atención se trasladan de un entorno a otro sin un patrón estandarizado y no existen pautas para establecer estándares para la documentación. [7] La inaccesibilidad también hace que se pierda tiempo en la búsqueda de registros. [7] Todos estos problemas conducen a una pérdida de tiempo, un aumento de los costos y una incomodidad en la documentación. [7] Un estudio que adoptó métodos tanto cualitativos como cuantitativos confirmó las complejidades en la documentación en el punto de atención. El estudio también ha categorizado estas complejidades en tres temas: interrupción de la documentación; registros incompletos; y registros inadecuados. [7] Como resultado, estas barreras limitan la competencia, la motivación y la confianza de las enfermeras; procedimientos de enfermería ineficaces; y auditoría, supervisión y desarrollo del personal de enfermería inadecuados. [7]
Al examinar el uso de cualquier tipo de tecnología en el ámbito de la atención sanitaria, es importante recordar que la tecnología contiene información sanitaria personal privada. Por ello, es necesario adoptar medidas de seguridad para minimizar el riesgo de violaciones de la privacidad y la confidencialidad del paciente . Según el país en el que se viva, es importante asegurarse de que se cumplan las normas legislativas. Según Collier, en 2012, las violaciones de la privacidad y la confidencialidad están aumentando, en gran medida debido a la falta de una tecnología de cifrado adecuada. [31] Para una implementación exitosa de cualquier tecnología sanitaria, es fundamental garantizar que se utilicen medidas de seguridad adecuadas, como una tecnología de cifrado fuerte.
La adopción de formatos electrónicos de documentación clínica en el punto de atención es particularmente baja en Ontario. En consecuencia, los líderes provinciales como eHealth Ontario y Ontario MD brindan asistencia financiera y técnica para respaldar la documentación electrónica de la atención clínica en el punto de atención a través de EMR. [32] Además, actualmente más de seis millones de habitantes de Ontario tienen EMR; sin embargo, para 2012 se espera que esta cifra aumente a 10 millones de ciudadanos. En conclusión, se están realizando esfuerzos continuos para adoptar la grabación de la información de los pacientes en formato electrónico para mejorar la calidad de los servicios clínicos en el punto de atención [33].
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