La capitación es un acuerdo de pago para los proveedores de servicios de atención médica . Paga una cantidad fija por cada persona inscrita que se les asigna, por período de tiempo, independientemente de que esa persona busque atención médica o no. El monto de la remuneración se basa en el uso promedio esperado de la atención médica por parte de ese paciente, y el pago por paciente generalmente varía según la edad y el estado de salud.
Existen diferentes acuerdos en los distintos sistemas de atención sanitaria.
La capitación primaria es una relación entre una organización de atención administrada y un médico de atención primaria , en la que la organización paga directamente al médico por aquellos que lo han seleccionado como su proveedor. [1] La capitación secundaria es una relación organizada por una organización de atención administrada entre un médico y un proveedor secundario o especialista, como un centro de rayos X o un centro auxiliar, como un proveedor de equipo médico duradero, cuyo proveedor secundario también recibe un pago por capitación en función de la membresía inscrita de ese PCP. La capitación global es una relación basada en un proveedor que brinda servicios y recibe un reembolso por miembro por mes para toda la población de la red.
Entre 1948 y 1968, las asignaciones financieras del NHS se basaron esencialmente en aumentos secuenciales de la inflación. El Grupo de Trabajo de Asignación de Recursos ideó una fórmula que funcionó de 1977 a 1989, basada en la población ajustada por edad y sexo, ponderada por la morbilidad mediante la tasa de mortalidad estandarizada . [2]
En el sistema de capitación existe un incentivo para tener en cuenta el costo del tratamiento. La capitación pura paga una tarifa fija por paciente, independientemente de su grado de enfermedad, lo que da a los médicos un incentivo para evitar a los pacientes más costosos. [3]
Los proveedores que trabajan con estos planes se centran en la atención sanitaria preventiva , ya que existe una mayor recompensa financiera en la prevención de enfermedades que en el tratamiento de los enfermos. Estos planes evitan que los proveedores recurran a opciones de tratamiento costosas.
Los riesgos financieros que los proveedores aceptan en la cápita son los riesgos de seguros tradicionales . Los ingresos del proveedor son fijos y cada paciente inscrito hace una reclamación contra los recursos completos del proveedor. A cambio del pago fijo, los médicos se convierten esencialmente en aseguradores de los clientes inscritos, que resuelven las reclamaciones de sus pacientes en el punto de atención y asumen la responsabilidad de sus futuros costos de atención médica desconocidos. [4] [5] [6] [7] [8] Los grandes proveedores tienden a gestionar el riesgo mejor que los proveedores más pequeños porque están mejor preparados para las variaciones en la demanda y los costos del servicio, pero incluso los grandes proveedores son administradores de riesgos ineficientes en comparación con las grandes aseguradoras. Los proveedores tienden a ser pequeños en comparación con las aseguradoras y, por lo tanto, se parecen más a los consumidores individuales, cuyos costos anuales como porcentaje de su flujo de efectivo anual varían mucho más que los de las grandes aseguradoras. Por ejemplo, un programa de atención oftalmológica per cápita para 25.000 pacientes es más viable que un programa oftalmológico per cápita para 10.000 pacientes. Cuanto menor sea el número de pacientes, mayor será la variación de los costos anuales y más probable será que estos superen los recursos del proveedor. En carteras de pacientes con ingresos muy reducidos, una pequeña cantidad de pacientes costosos puede afectar drásticamente los costos generales del proveedor y aumentar su riesgo de insolvencia.
Los médicos y otros proveedores de servicios de salud carecen de las habilidades actuariales , de suscripción , de contabilidad y de finanzas necesarias para la gestión de riesgos de seguros, pero su problema más grave es la mayor variación en sus estimaciones del costo promedio por paciente, lo que los deja en desventaja financiera en comparación con las aseguradoras cuyas estimaciones son mucho más precisas. [4] [6] Debido a que sus riesgos son una función del tamaño de la cartera, los proveedores pueden reducir sus riesgos solo aumentando el número de pacientes que tienen en sus listas, pero su ineficiencia en relación con la de las aseguradoras es mucho mayor de lo que se puede mitigar con estos aumentos. Para gestionar el riesgo de manera tan eficiente como una aseguradora, un proveedor tendría que asumir el 100% de la cartera de la aseguradora. Las HMO y las aseguradoras gestionan sus costos mejor que los proveedores de atención médica que asumen riesgos y no pueden realizar pagos per cápita ajustados al riesgo sin sacrificar la rentabilidad. Las entidades que transfieren riesgos entrarán en tales acuerdos solo si pueden mantener los niveles de ganancias que logran al retener los riesgos. [4] [6]
Los proveedores no pueden permitirse el reaseguro , lo que agotaría aún más sus pagos por capitación insuficientes, ya que los costos de pérdidas esperadas, los gastos, las ganancias y las cargas de riesgo del reasegurador deben ser pagados por los proveedores. El objetivo del reaseguro es transferir el riesgo y la recompensa al reasegurador a cambio de resultados operativos más estables, pero los costos adicionales del proveedor hacen que esto sea poco práctico. El reaseguro supone que las entidades que transfieren el riesgo de seguro no crean ineficiencias cuando transfieren los riesgos de seguro a los proveedores.
Sin ninguna ineficiencia inducida, los proveedores podrían transferir una parte de sus primas de riesgo a las reaseguradoras, pero las primas que tendrían que recibir excederían las primas que las entidades que transfieren riesgos podrían cobrar en mercados de seguros competitivos. [4] [5] [8] Las reaseguradoras son cautelosas a la hora de contratar a médicos, ya que creen que si los proveedores piensan que pueden cobrar más de lo que pagan en primas, tenderán a volver a los mismos excesos alentados por los sistemas de pago por servicio.