La pediatría ( también escrita como pediatría o pediatría ) es la rama de la medicina que involucra la atención médica de bebés , niños , adolescentes y adultos jóvenes. En el Reino Unido , la pediatría cubre a muchos de sus jóvenes hasta los 18 años. [1] La Academia Estadounidense de Pediatría recomienda que las personas busquen atención pediátrica hasta los 21 años, pero algunos subespecialistas pediátricos continúan atendiendo a adultos hasta los 25 años . 2] [3] Los límites de edad pediátricos en todo el mundo han tenido una tendencia ascendente año tras año. [4] Un médico que se especializa en esta área se conoce como pediatra o pediatra . La palabra pediatría y sus afines significa "curandero de niños", derivada de las dos palabras griegas : παῖς ( pais "niño") y ἰατρός ( iatros "médico, sanador"). Los pediatras trabajan en clínicas, centros de investigación, universidades, hospitales generales y hospitales infantiles , incluidos aquellos que practican subespecialidades pediátricas (por ejemplo, la neonatología requiere recursos disponibles en una UCIN ).
Las primeras menciones a problemas médicos específicos de los niños aparecen en el Corpus Hipocrático , publicado en el siglo V a.C., y en la famosa Enfermedad Sagrada . Estas publicaciones discutieron temas como la epilepsia infantil y los nacimientos prematuros. Desde el siglo I al IV d.C., los filósofos y médicos griegos Celso , Sorano de Éfeso , Areteo , Galeno y Oribaso también discutieron en sus obras enfermedades específicas que afectaban a los niños, como erupciones cutáneas, epilepsia y meningitis. [5] Ya Hipócrates , Aristóteles , Celso , Sorano y Galeno [6] entendieron las diferencias en los organismos en crecimiento y maduración que requerían un tratamiento diferente: Ex toto non sic pueri ut viri curari debent ("En general, los niños no deben ser tratados en igual que los hombres"). [7] Algunos de los vestigios más antiguos de la pediatría se pueden descubrir en la antigua India , donde los médicos infantiles eran llamados kumara bhrtya . [6]
Si bien durante esta época existieron algunos trabajos pediátricos, fueron escasos y raramente publicados debido a la falta de conocimiento en medicina pediátrica. Sushruta Samhita , un texto ayurvédico compuesto durante el siglo VI a.C., contiene el texto sobre pediatría. [8] Otro texto ayurvédico de este período es Kashyapa Samhita . [9] [10] Un manuscrito del siglo II d. C. del médico y ginecólogo griego Sorano de Éfeso trataba de la pediatría neonatal. [11] Los médicos bizantinos Oribasius , Aëtius de Amida , Alexander Trallianus y Paulus Aegineta contribuyeron al campo. [6] Los bizantinos también construyeron brephotrophia ( guarderías ). [6] Los escritores islámicos de la Edad de Oro sirvieron de puente para la medicina grecorromana y bizantina y agregaron ideas propias, especialmente Haly Abbas , Yahya Serapion , Abulcasis , Avicena y Averroes . El filósofo y médico persa al-Razi (865–925), a veces llamado el padre de la pediatría, publicó una monografía sobre pediatría titulada Enfermedades en los niños . [12] [13] También entre los primeros libros sobre pediatría se encuentra Libellus [Opusculum] de aegritudinibus et remediis infantium 1472 ("Pequeño libro sobre enfermedades y tratamientos infantiles"), del pediatra italiano Paolo Bagellardo. [14] [5] En secuencia vinieron Ein Regiment der Jungerkinder 1473 de Bartholomäus Metlinger, Cornelius Roelans ( 1450-1525) sin título Buchlein, o compendio latino, 1483, y Heinrich von Louffenburg (1391-1460) Versehung des Leibs escrito en 1429 (publicado en 1491), juntos forman los Incunables Pediátricos , cuatro grandes tratados médicos sobre fisiología y patología infantil. [6]
Si bien se dispuso de más información sobre las enfermedades infantiles, hubo poca evidencia de que los niños recibieran el mismo tipo de atención médica que los adultos. [15] Fue durante los siglos XVII y XVIII cuando los expertos médicos comenzaron a ofrecer atención especializada a los niños. [5] El médico sueco Nils Rosén von Rosenstein (1706-1773) es considerado el fundador de la pediatría moderna como especialidad médica, [16] [17] mientras que su obra Las enfermedades de los niños y sus remedios (1764) es considerada considerado "el primer libro de texto moderno sobre el tema". [18] Sin embargo, no fue hasta el siglo XIX que los profesionales médicos reconocieron la pediatría como un campo separado de la medicina. Las primeras publicaciones específicas sobre pediatría aparecieron entre los años 1790 y 1920. [19]
El término pediatría fue introducido por primera vez en inglés en 1859 por Abraham Jacobi . En 1860, se convirtió en "el primer profesor dedicado de pediatría del mundo". [20] Jacobi es conocido como el padre de la pediatría estadounidense debido a sus numerosas contribuciones al campo. [21] [22] Recibió su formación médica en Alemania y luego ejerció en la ciudad de Nueva York . [23]
El primer hospital pediátrico generalmente aceptado es el Hôpital des Enfants Malades ( francés : Hospital para niños enfermos ), que abrió sus puertas en París en junio de 1802 en el lugar de un orfanato anterior. [24] Desde sus inicios, este famoso hospital aceptó pacientes hasta la edad de quince años, [25] y continúa hasta el día de hoy como la división pediátrica del Hospital Necker-Enfants Malades , creado en 1920 al fusionarse con el físicamente contiguo Hospital Necker , fundado en 1778. [ cita necesaria ]
En otros países europeos, la Charité (un hospital fundado en 1710) en Berlín estableció un pabellón pediátrico separado en 1830, seguido de instituciones similares en San Petersburgo en 1834, y en Viena y Breslau (ahora Wrocław ), ambas en 1837. En 1852 El primer hospital pediátrico de Gran Bretaña, el Hospital for Sick Children, Great Ormond Street fue fundado por Charles West . [24] El primer hospital infantil de Escocia se inauguró en 1860 en Edimburgo . [26] En los EE.UU., las primeras instituciones similares fueron el Hospital Infantil de Filadelfia , que abrió sus puertas en 1855, y luego el Hospital Infantil de Boston (1869). [27] Edwards A. Park creó subespecialidades en pediatría en Harriet Lane Home en Johns Hopkins . [28]
Las diferencias en el tamaño corporal van acompañadas de cambios en la maduración. El cuerpo más pequeño de un bebé o un recién nacido es sustancialmente diferente fisiológicamente del de un adulto. Los defectos congénitos, las variaciones genéticas y los problemas de desarrollo preocupan más a los pediatras que a los médicos de adultos. Un refrán común es que los niños no son simplemente "pequeños adultos". [29] El médico debe tener en cuenta la fisiología inmadura del bebé o niño al considerar los síntomas, prescribir medicamentos y diagnosticar enfermedades. [ cita necesaria ]
La fisiología pediátrica afecta directamente las propiedades farmacocinéticas de los medicamentos que ingresan al cuerpo. La absorción , distribución , metabolismo y eliminación de medicamentos difieren entre niños en desarrollo y adultos. [29] [30] [31] A pesar de los estudios y revisiones completados, se necesita investigación continua para comprender mejor cómo estos factores deberían afectar las decisiones de los proveedores de atención médica al recetar y administrar medicamentos a la población pediátrica. [29]
Muchas diferencias en la absorción de fármacos entre la población pediátrica y la adulta giran en torno al estómago. Los recién nacidos y los bebés pequeños tienen un pH estomacal elevado debido a una menor secreción ácida , lo que crea un ambiente más básico para los medicamentos que se toman por vía oral. [30] [29] [31] El ácido es esencial para degradar ciertos medicamentos orales antes de la absorción sistémica. Por tanto, la absorción de estos fármacos en niños es mayor que en adultos debido a una menor degradación y una mayor conservación en un espacio gástrico menos ácido. [30]
Los niños también tienen una tasa prolongada de vaciado gástrico, lo que ralentiza la tasa de absorción del fármaco. [30] [31]
La absorción del fármaco también depende de enzimas específicas que entran en contacto con el fármaco oral a medida que viaja por el cuerpo. El suministro de estas enzimas aumenta a medida que los niños continúan desarrollando su tracto gastrointestinal. [30] [31] Los pacientes pediátricos tienen proteínas subdesarrolladas , lo que conduce a una disminución del metabolismo y un aumento de las concentraciones séricas de fármacos específicos. Sin embargo, los profármacos experimentan el efecto contrario porque las enzimas son necesarias para permitir que su forma activa entre en la circulación sistémica. [30]
El porcentaje de agua corporal total y el volumen de líquido extracelular disminuyen a medida que los niños crecen y se desarrollan con el tiempo. Por tanto, los pacientes pediátricos tienen un mayor volumen de distribución que los adultos, lo que afecta directamente a la dosificación de fármacos hidrófilos como los antibióticos betalactámicos como la ampicilina. [30] Por lo tanto, estos medicamentos se administran en dosis mayores basadas en el peso o con intervalos de dosificación ajustados en niños para tener en cuenta esta diferencia clave en la composición corporal. [30] [29]
Los bebés y los recién nacidos también tienen menos proteínas plasmáticas. Por lo tanto, los fármacos altamente unidos a proteínas tienen menos oportunidades de unirse a proteínas, lo que lleva a una mayor distribución. [29]
El metabolismo de los fármacos se produce principalmente a través de enzimas en el hígado y puede variar según las enzimas específicas que se vean afectadas en una etapa específica de desarrollo. [30] Las enzimas de fase I y fase II tienen diferentes tasas de maduración y desarrollo, dependiendo de su mecanismo de acción específico (es decir, oxidación , hidrólisis , acetilación , metilación , etc.). La capacidad, el aclaramiento y la vida media de las enzimas son factores que contribuyen a las diferencias metabólicas entre niños y adultos. [30] [31] El metabolismo de los fármacos puede incluso diferir dentro de la población pediátrica, separando a los recién nacidos y los lactantes de los niños pequeños. [29]
La eliminación del fármaco se facilita principalmente a través del hígado y los riñones. [30] En los bebés y niños pequeños, el tamaño relativo más grande de sus riñones conduce a un aumento del aclaramiento renal de los medicamentos que se eliminan a través de la orina. [31] En los recién nacidos y bebés prematuros, sus riñones maduran más lentamente y, por lo tanto, no pueden eliminar tanta droga como los riñones completamente desarrollados. Esto puede provocar una acumulación no deseada del fármaco, por lo que es importante considerar dosis más bajas y mayores intervalos de dosificación para esta población. [29] [30] Las enfermedades que afectan negativamente la función renal también pueden tener el mismo efecto y, por lo tanto, justifican consideraciones similares. [30]
Una diferencia importante entre la práctica de la medicina pediátrica y de adultos es que los niños, en la mayoría de las jurisdicciones y con ciertas excepciones, no pueden tomar decisiones por sí mismos. Las cuestiones de tutela , privacidad, responsabilidad legal y consentimiento informado siempre deben considerarse en todo procedimiento pediátrico. Los pediatras a menudo tienen que tratar a los padres y, a veces, a la familia, en lugar de solo al niño. Los adolescentes pertenecen a su propia clase jurídica y tienen derecho a tomar sus propias decisiones sobre atención médica en determinadas circunstancias. El concepto de consentimiento legal combinado con el consentimiento no legal (asentimiento) del niño al considerar opciones de tratamiento, especialmente ante condiciones de mal pronóstico o procedimientos/cirugías complicadas y dolorosas, significa que el pediatra debe tener en cuenta los deseos del niño. muchas personas, además de las del paciente.
El término autonomía se remonta a la teoría ética y al derecho, donde afirma que los individuos autónomos pueden tomar decisiones basadas en su propia lógica. [32] Hipócrates fue el primero en utilizar el término en un entorno médico. Creó un código de ética para los médicos llamado Juramento Hipocrático que resaltaba la importancia de anteponer los intereses de los pacientes, haciendo de la autonomía de los pacientes una máxima prioridad en la atención médica. [33]
En la antigüedad, la sociedad no consideraba que la medicina pediátrica fuera esencial o científica. [34] Los expertos consideraron que la medicina profesional no era adecuada para tratar a los niños. Los niños tampoco tenían derechos. Los padres consideraban a sus hijos como una propiedad, por lo que les confiaban las decisiones sobre la salud de sus hijos. [5] Como resultado, madres, parteras, "mujeres sabias" y médicos generales trataron a los niños en lugar de médicos. [34] Dado que las madres no podían confiar en la medicina profesional para cuidar a sus hijos, desarrollaron sus propios métodos, como el uso de carbonato de sodio alcalino para eliminar el vérnix al nacer y tratar el dolor de la dentición con opio o vino. La ausencia de una atención pediátrica adecuada, de derechos y de leyes en la atención sanitaria para priorizar la salud de los niños provocó muchas de sus muertes. Los antiguos griegos y romanos a veces incluso mataban a niñas sanas y a niños con deformidades, ya que no tenían tratamiento médico adecuado ni leyes que prohibieran el infanticidio. [5]
En el siglo XX, los expertos médicos empezaron a poner más énfasis en los derechos del niño. En 1989, en la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos del Niño, los expertos médicos desarrollaron el Estándar del Interés Superior del Niño para priorizar los derechos y el interés superior del niño. Este evento marcó el inicio de la autonomía pediátrica. En 1995, la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) finalmente reconoció el Estándar del interés superior del niño como un principio ético para la toma de decisiones pediátricas, y todavía se utiliza en la actualidad. [33]
La mayoría de las veces, los padres tienen la autoridad de decidir qué sucede con sus hijos. El filósofo John Locke argumentó que es responsabilidad de los padres criar a sus hijos y que Dios les dio esta autoridad. En la sociedad moderna, Jeffrey Blustein, filósofo moderno y autor del libro Parents and Children: The Ethics of Family , sostiene que la autoridad parental se otorga porque el niño requiere que los padres satisfagan sus necesidades. Él cree que la autonomía de los padres se trata más de que los padres brinden un buen cuidado a sus hijos y los traten con respeto que de que los padres tengan derechos. [35] El investigador Kyriakos Martakis, MD, MSc, explica que las investigaciones muestran que la influencia de los padres afecta negativamente la capacidad de los niños para formar autonomía. Sin embargo, involucrar a los niños en el proceso de toma de decisiones les permite desarrollar sus habilidades cognitivas y crear sus propias opiniones y, por tanto, decisiones sobre su salud. La autoridad paterna afecta el grado de autonomía que tiene el niño paciente. Como resultado, en Argentina, el nuevo Código Civil y Comercial Nacional ha promulgado varios cambios en el sistema de salud para fomentar el desarrollo de la autonomía de niños y adolescentes. Se ha vuelto más crucial permitir que los niños asuman la responsabilidad de sus propias decisiones de salud. [36]
En la mayoría de los casos, el pediatra, los padres y el niño trabajan en equipo para tomar la mejor decisión médica posible. El pediatra tiene derecho a intervenir por el bienestar del niño y a buscar asesoramiento de un comité de ética. Sin embargo, en estudios recientes, los autores han negado que exista una autonomía completa en la atención sanitaria pediátrica. Se deben aplicar a los niños las mismas normas morales que a los adultos. En apoyo de esta idea está el concepto de paternalismo, que niega la autonomía cuando redunda en interés del paciente. Este concepto pretende tener presente el interés superior del niño en materia de autonomía. Los pediatras pueden interactuar con los pacientes y ayudarles a tomar decisiones que les beneficien, potenciando así su autonomía. Sin embargo, hoy en día se siguen debatiendo teorías radicales que cuestionan el valor moral de un niño. [36] Los autores a menudo se preguntan si el trato y la igualdad de un niño y un adulto deberían ser los mismos. La autora Tamar Schapiro señala que los niños necesitan cuidados y no pueden ejercer el mismo nivel de autoridad que los adultos. [37] Por lo tanto, continúa la discusión sobre si los niños son capaces de tomar decisiones de salud importantes hasta el día de hoy.
Según el Subcomité de Ética Clínica de la Sociedad Argentina de Pediatría (SAP), los niños pueden comprender los sentimientos morales en todas las edades y pueden tomar decisiones razonables con base en esos sentimientos. Por lo tanto, se considera que los niños y adolescentes son capaces de tomar sus propias decisiones de salud cuando cumplen 13 años. Recientemente, estudios realizados sobre la toma de decisiones de los niños han cuestionado que esa edad sea los 12 años. [36]
La tecnología ha logrado varios avances modernos que contribuyen al desarrollo futuro de la autonomía infantil, por ejemplo, los hallazgos no solicitados (UF) de la secuenciación del exoma pediátrico. Son hallazgos basados en la secuenciación del exoma pediátrico que explican con mayor detalle la discapacidad intelectual de un niño y predicen en qué medida le afectará en el futuro. Los trastornos genéticos e intelectuales en los niños los incapacitan para tomar decisiones morales, por lo que la gente menosprecia este tipo de pruebas porque la futura autonomía del niño está en riesgo. Todavía está en duda si los padres deberían solicitar este tipo de pruebas para sus hijos. Los expertos médicos sostienen que podría poner en peligro los derechos autónomos que poseerá el niño en el futuro. Sin embargo, los padres sostienen que las pruebas genéticas beneficiarían el bienestar de sus hijos ya que les permitirían tomar mejores decisiones en materia de atención médica. [38] La secuenciación del exoma para niños y la decisión de otorgar a los padres el derecho a solicitarla es una cuestión médicamente ética que muchos todavía debaten hoy.
Los aspirantes a estudiantes de medicina necesitarán 4 años de cursos universitarios en un colegio o universidad, lo que les permitirá obtener una licenciatura, una licenciatura u otra licenciatura. Después de completar la universidad, los futuros pediatras deberán asistir a 4 años de la escuela de medicina (MD/DO/MBBS) y luego realizar 3 años más de capacitación de residencia, el primer año de los cuales se llama "internado". Después de completar los 3 años de residencia, los médicos son elegibles para obtener la certificación en pediatría al aprobar una prueba rigurosa que trata las condiciones médicas relacionadas con los niños pequeños.
En la escuela secundaria, los futuros pediatras deben tomar clases de ciencias básicas como biología, química, física, álgebra, geometría y cálculo. También es recomendable aprender un idioma extranjero (preferiblemente español en Estados Unidos) y participar en organizaciones de secundaria y actividades extracurriculares. Después de la escuela secundaria, los estudiantes universitarios simplemente deben cumplir con los requisitos básicos del curso de ciencias que recomiendan la mayoría de las facultades de medicina y deberán prepararse para tomar el MCAT (Prueba de admisión a la facultad de medicina) en su tercer o último año en la universidad. Una vez que asistan a la escuela de medicina, los cursos de los estudiantes se centrarán en ciencias médicas básicas como anatomía humana, fisiología, química, etc., durante los primeros tres años, el segundo año de los cuales es cuando los estudiantes de medicina comienzan a adquirir experiencia práctica con pacientes reales. [39]
La formación de los pediatras varía considerablemente en todo el mundo. Dependiendo de la jurisdicción y la universidad, un curso de grado en medicina puede ser de pregrado o de posgrado. El primero suele tardar cinco o seis años y ha sido habitual en la Commonwealth . Quienes ingresan a cursos de posgrado (como en Estados Unidos), que generalmente duran cuatro o cinco años, han completado previamente un título universitario de tres o cuatro años, generalmente, aunque no siempre, en ciencias. Los graduados en medicina tienen un título específico del país y la universidad en la que se graduaron. Este título califica al médico para obtener una licencia o registrarse según las leyes de ese país en particular y, a veces, de varios países, sujeto a requisitos de " prácticas " o "registro condicional".
Los pediatras deben seguir formándose en el campo elegido. Esto puede llevar de cuatro a once o más años dependiendo de la jurisdicción y el grado de especialización.
En los Estados Unidos, un graduado de una facultad de medicina que desee especializarse en pediatría debe realizar una residencia de tres años compuesta por rotaciones para pacientes ambulatorios, hospitalizados y de cuidados críticos. Las subespecialidades dentro de la pediatría requieren capacitación adicional en forma de becas de 3 años. Las subespecialidades incluyen cuidados críticos, gastroenterología, neurología, enfermedades infecciosas, hematología/oncología, reumatología, neumología, abuso infantil, medicina de emergencia, endocrinología, neonatología y otras. [40]
En la mayoría de las jurisdicciones, los títulos de nivel inicial son comunes a todas las ramas de la profesión médica, pero en algunas jurisdicciones, la especialización en pediatría puede comenzar antes de completar este título. En algunas jurisdicciones, la formación pediátrica comienza inmediatamente después de completar la formación inicial. En otras jurisdicciones, los médicos noveles deben realizar una formación generalista (no especializada) durante varios años antes de comenzar la especialización pediátrica (o cualquier otra) . La formación de especialistas suele estar en gran medida bajo el control de organizaciones pediátricas (véase más adelante) más que de las universidades y depende de la jurisdicción.
Las subespecialidades de pediatría incluyen:
( no es una lista exhaustiva )
( no es una lista exhaustiva )
Al escribir una monografía sobre "Enfermedades infantiles", también se le puede considerar el padre de la pediatría.
Rosen von Rosenstein.
