Los Estudios Whitehall investigaron los determinantes sociales de la salud , específicamente la prevalencia de enfermedades cardiovasculares y las tasas de mortalidad entre los funcionarios públicos británicos. El estudio de cohorte prospectivo inicial , el Estudio Whitehall I , [1] examinó a más de 17.500 funcionarios públicos varones entre las edades de 20 y 64, y se llevó a cabo durante un período de diez años, a partir de 1967. Un segundo estudio de cohorte, el Estudio Whitehall II , [2] se llevó a cabo entre 1985 y 1988 y examinó la salud de 10.308 funcionarios públicos de entre 35 y 55 años, de los cuales dos tercios eran hombres y un tercio mujeres. Se está realizando un seguimiento a largo plazo de los sujetos del estudio de las dos primeras fases.
Los estudios, que llevan el nombre del barrio londinense de Whitehall y que originalmente dirigió Michael Marmot , encontraron una fuerte asociación entre los niveles de grado del empleo de los funcionarios públicos y las tasas de mortalidad por una variedad de causas: cuanto más bajo es el grado, mayor es la tasa de mortalidad. Los hombres en el grado más bajo (mensajeros, porteros, etc.) tenían una tasa de mortalidad tres veces mayor que la de los hombres en el grado más alto (administradores). Este efecto se ha observado desde entonces en otros estudios y se ha denominado "síndrome del estatus". [3]
El primer estudio de Whitehall comparó la mortalidad de las personas en el entorno altamente estratificado del servicio civil británico . Demostró que entre los funcionarios británicos, la mortalidad era mayor entre aquellos que ocupaban el grado inferior en comparación con los que ocupaban el grado superior. Cuanto más alto se encontraba uno en la jerarquía laboral, más se podía esperar vivir en comparación con las personas que ocupaban los grados inferiores. [ cita requerida ]
El primero de los estudios Whitehall, o Whitehall I, encontró tasas de mortalidad más altas por todas las causas en los hombres de menor nivel laboral. El estudio también reveló una tasa de mortalidad más alta específicamente por enfermedad coronaria en los hombres de menor nivel laboral en comparación con los hombres de mayor nivel. [ cita requerida ]
El estudio inicial de Whitehall encontró que las calificaciones más bajas, y por lo tanto el estatus , estaban claramente asociadas con una mayor prevalencia de factores de riesgo significativos. Estos factores de riesgo incluyen obesidad , tabaquismo, menor tiempo libre , niveles más bajos de actividad física, mayor prevalencia de enfermedades subyacentes, presión arterial más alta y menor estatura. El control de estos factores de riesgo explicó no más del cuarenta por ciento de las diferencias entre los grados de la administración pública en mortalidad por enfermedades cardiovasculares . Después de controlar estos factores de riesgo, el grado más bajo todavía tenía un riesgo relativo de 2,1 para la mortalidad por enfermedades cardiovasculares en comparación con el grado más alto.
El estudio Whitehall I fue realizado por el Departamento de Estadística Médica y Epidemiología de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres y publicado en 1987. [4] Los documentos del estudio Whitehall están disponibles para su consulta en los archivos de la Escuela. [5]
Veinte años después, el estudio Whitehall II [6] documentó un gradiente similar en la morbilidad tanto en mujeres como en hombres. El nombre Whitehall II se deriva del estudio Whitehall anterior. Los estudios Whitehall revelaron este gradiente social para una variedad de enfermedades diferentes: enfermedades cardíacas, algunos tipos de cáncer, enfermedades pulmonares crónicas, enfermedades gastrointestinales, depresión, suicidio, ausencia por enfermedad, dolor de espalda y sentimientos generales de mala salud. Un desafío importante, y una razón de la importancia de estos estudios, fue comprender las causas de esta distribución social de tantos trastornos. [ cita requerida ]
Whitehall II es un estudio de cohorte longitudinal y prospectivo de 10.308 mujeres y hombres, todos ellos empleados en las oficinas de Londres del Servicio Civil Británico en el momento en que fueron reclutados para el estudio en 1985. El estudio está dirigido por el profesor Mika Kivimaki del University College de Londres. La recopilación inicial de datos incluyó un examen clínico y un cuestionario de autoinforme. Desde entonces, se han completado trece oleadas de recopilación de datos: fase 1 (1984-1985; de 35 a 55 años), fase 2 (1989-1990), fase 3 (1991-1993), fase 4 (1995-1996), fase 5 (1997-1999), fase 6 (2001), fase 7 (2002-2004), fase 8 (2006), fase 9 (2007-2009), fase 10 (2011), fase 11 (2012-2013), fase 12 (2015-2016), fase 13 (2019-2022). La decimotercera oleada comenzó en febrero de 2019 y finalizó en enero de 2023. Como es habitual, tardó más debido a la pandemia de Covid-19. [7]
Más información sobre esta tabla en la página de Recopilación de datos (enlace externo) del proyecto.
La investigación continúa explorando las vías y mecanismos a través de los cuales la posición social influye en la salud. El grupo de investigación tiene como objetivo construir un modelo causal que parta de la posición social, pasando por vías psicosociales y conductuales, hasta llegar a cambios fisiopatológicos, marcadores subclínicos de enfermedades, cambios funcionales y enfermedades clínicas.
El estudio Whitehall II comenzó como un estudio de personas en edad laboral e investigó las relaciones entre el trabajo, el estrés y la salud. Whitehall II descubrió que la forma en que se organiza el trabajo, el clima laboral, las influencias sociales fuera del trabajo, las influencias de la vida temprana y los comportamientos saludables contribuyen al gradiente social en la salud. A medida que los participantes en este estudio continúan a lo largo de la vida adulta, la investigación se centra en las desigualdades en la salud y el funcionamiento en una población que envejece. Con una población cada vez mayor de ciudadanos mayores en el Reino Unido, existe una necesidad urgente de identificar las causas de las desigualdades sociales y estudiar los efectos a largo plazo de las circunstancias anteriores en la capacidad de las personas para funcionar y mantenerse saludables durante la jubilación. Los investigadores del equipo Whitehall II también están considerando el papel de las desigualdades sociales en relación con el riesgo de demencia .
El equipo de Whitehall II tiene una política de intercambio de datos que permite a los investigadores de otras instituciones utilizar datos de la cohorte de Whitehall II. [8] Existe una política de intercambio de datos ligeramente diferente para los proyectos que involucran información genética. Esta política sugiere que el equipo está comprometido con el movimiento de acceso abierto , un movimiento social que está ganando impulso en el ámbito académico. [ cita requerida ]
El gradiente social en materia de salud no es un fenómeno exclusivo de la función pública británica. En todo el mundo desarrollado, dondequiera que los investigadores han tenido datos para investigar, han observado el gradiente social en materia de salud. Para abordar las desigualdades en materia de salud, es necesario comprender cómo la organización social afecta a la salud y encontrar formas de mejorar las condiciones en las que las personas trabajan y viven. [ cita requerida ]
Michael Marmot presidió la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) de la Organización Mundial de la Salud, que se creó en 2005 y publicó su informe final en agosto de 2008. [9] La Comisión trató de colaborar con los responsables de las políticas, las instituciones mundiales y la sociedad civil en las cuestiones relacionadas con las desigualdades en materia de salud dentro y entre los países, los determinantes sociales de la salud, y actuar para abordar esas cuestiones. La CDSS actuó como catalizador del cambio, trabajando con los países, los académicos y la sociedad civil para poner las desigualdades en materia de salud en primer plano en el diálogo sobre políticas nacionales. Los objetivos generales de la CDSS eran mejorar la salud de la población, reducir las desigualdades en materia de salud y reducir las desventajas debidas a la mala salud. [ cita requerida ]
Los sujetos de Whitehall II que ocupaban los puestos de trabajo más bajos tenían más probabilidades de tener muchos de los factores de riesgo establecidos de enfermedad cardíaca coronaria (ECC): propensión a fumar, menor relación altura-peso, menos tiempo libre y presión arterial más alta. Sin embargo, incluso después de normalizar esos factores, los puestos de trabajo más bajos seguían teniendo mayor riesgo de sufrir un ataque cardíaco; otro factor estaba en juego. [1]
Algunos han señalado al cortisol, una hormona producida por el cuerpo como respuesta al estrés. [10] Un efecto de la liberación de cortisol es una reducción en la eficacia del sistema inmunológico a través de la manipulación de los linfocitos. Una teoría que explica la conexión entre la eficiencia inmunológica y la enfermedad coronaria es que los patógenos infecciosos, como el herpes o la clamidia , son al menos parcialmente responsables de las enfermedades coronarias. Por lo tanto, un cuerpo con un sistema inmunológico crónicamente suprimido será menos capaz de prevenir la enfermedad coronaria. [2]
Un estudio de la respuesta del cortisol al despertar (la diferencia entre los niveles de cortisol al despertar y treinta minutos después) respalda aún más la importancia del cortisol. Los trabajadores no mostraron diferencias significativas en los niveles de cortisol al despertar, independientemente de la posición socioeconómica. Sin embargo, los niveles de cortisol en los puestos de menor nivel laboral fueron significativamente más altos treinta minutos después, en particular si era un día laboral. Los investigadores concluyeron que esto se debe al estrés crónico y a su anticipación. [11]
Esto parece contra-intuitivo: uno suele pensar que quienes tienen la mayor responsabilidad de tomar decisiones son los que tienen vidas más estresantes. Una teoría es que cuanto más abajo se está en la cadena de mando, menos control se tiene sobre la propia vida. No tener que recibir órdenes sobre cómo realizar una tarea, o cuándo hacerla, da como resultado una frecuencia cardíaca, hormonas del estrés y presión arterial más bajas que recibir instrucciones sobre cómo y cuándo realizarla. [12]
Sin embargo, esta teoría no está exenta de detractores. Un estudio finlandés llevó a cabo un estudio de cohorte similar al de Whitehall, pero con un mayor análisis del estrés de los trabajadores. El estudio determinó que la autonomía de decisión no era un factor contribuyente significativo a la enfermedad coronaria, pero que la falta de previsibilidad en el lugar de trabajo sí lo era. En el estudio finlandés, la "previsibilidad" se definió como una alta estabilidad laboral y la falta de cambios inesperados, y se encontró que estaba estrechamente relacionada con el grado de empleo. [13]
Otros sostienen que, como existe una fuerte correlación entre el bajo nivel de empleo y el estrés doméstico, el estrés por falta de control en el trabajo no puede ser la única causa. [14] En esta línea de razonamiento, el monto del salario por sí solo podría contribuir significativamente al estrés general. A quienes tienen menos recursos les resulta más difícil llegar a fin de mes, una situación que puede ser una tremenda fuente de ansiedad crónica.
A la controversia se suma el desacuerdo sobre la explicación inicial del cortisol. La teoría se basa en una contribución patógena a la enfermedad coronaria y en la incapacidad del cuerpo estresado para combatirla. Los estudios de seguimiento de la cohorte Whitehall II no lograron demostrar una correlación entre la carga de patógenos y el nivel socioeconómico, [15] mientras que otros estudios en diferentes partes del mundo sí lo han hecho. [16]
Una alternativa a la explicación del cortisol es que la autoestima es el principal factor contribuyente y que el vínculo entre el logro profesional y la autoestima explica el gradiente de salud. [17] El estudio que respalda esta visión correlacionó la baja autoestima en los sujetos de prueba con mayores reducciones en la variabilidad de la frecuencia cardíaca y frecuencias cardíacas más altas en general (ambos factores de riesgo establecidos de enfermedad cardíaca coronaria) al realizar tareas estresantes.
En la actualidad, no existe una causa universalmente aceptada para el fenómeno que revelaron los estudios de Whitehall. Es evidente que el estrés está asociado a un mayor riesgo de enfermedad coronaria, pero también lo están muchos otros factores no tradicionales. Además, el término "estrés" parece ser demasiado impreciso. Existen distintos tipos de estrés en la vida cotidiana y cada uno de ellos podría contribuir de forma diferente. Vaananen y otros están haciendo grandes avances en este sentido al investigar qué componentes del estrés son responsables y cuáles no. [ cita requerida ]
Independientemente de la razón exacta por la que la enfermedad coronaria es más frecuente en los puestos de menor nivel laboral, los resultados de los estudios de Whitehall han cambiado significativamente la forma en que algunos médicos abordan la evaluación del riesgo de enfermedad cardíaca. Al reconocer los efectos de los factores de estrés psicosociales en el cuerpo, además de los factores de riesgo tradicionales, los médicos pueden ofrecer una mejor evaluación de la salud de un paciente. [18]
El profesor Sir Michael Marmot, del Departamento de Epidemiología y Salud Pública del University College de Londres, inició el estudio Whitehall II, que ahora dirige el profesor Mika Kivimaki. Marmot fue el comisionado de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud . [9]