La tríada infeliz , también conocida como rodilla rota , entre otros nombres, es una lesión del ligamento cruzado anterior , el ligamento colateral medial y el menisco . Los análisis realizados durante la década de 1990 indicaron que esta tríada "clásica" de O'Donoghue es en realidad una entidad clínica poco común entre los atletas con lesiones de rodilla. Algunos autores creen erróneamente que en este tipo de lesión, "las disrupciones combinadas del ligamento cruzado anterior y del ligamento colateral medial (LCA-LCM) que se produjeron durante los esfuerzos atléticos" siempre se presentan con una lesión concomitante del menisco medial. Sin embargo, el análisis de 1990 mostró que los desgarros del menisco lateral son más comunes que los desgarros del menisco medial junto con esguinces del LCA. [1]
La tríada infeliz se produce debido a un golpe lateral en la rodilla que causa una ruptura en el ligamento cruzado anterior , el ligamento colateral medial y el menisco . La lesión se produce con mayor frecuencia cuando una fuerza lateral (desde el exterior) impacta la rodilla mientras el pie está fijo en el suelo. La fuerte fuerza en valgo o rotatoria en la rodilla desgarra el ligamento cruzado anterior, el ligamento colateral medial y el menisco medial por completo. Este tipo de lesión ocurre a menudo en deportes de contacto como el fútbol, el rugby o el motocross. Durante la lesión, la pierna se rota lateralmente y se abduce en exceso. En aproximadamente el 10% de los casos, la fuerza se aplica al lado opuesto de la rodilla y se desgarran los ligamentos lateral y posterolateral.
Los componentes esqueléticos implicados en la tríada infeliz incluyen: rótula , fémur y tibia . Ningún músculo está directamente involucrado en esta lesión, solo los ligamentos; sin embargo, el fortalecimiento de los músculos flexores y extensores de la cadera puede ayudar a aliviar la lesión.
El ligamento colateral medial , el ligamento cruzado posterior , el ligamento cruzado anterior y el ligamento colateral lateral son los cuatro ligamentos principales de la rodilla. Los ligamentos colaterales medial y lateral brindan principalmente soporte a las fuerzas en varo y valgo , mientras que los ligamentos cruzados anterior y posterior evitan la traslación anterior y posterior de la tibia sobre el fémur . [2]
La clásica tríada de O'Donoghue se caracteriza por una lesión en tres estructuras de la rodilla (en orden):
El ligamento cruzado anterior es uno de los cuatro ligamentos cruciales de la rodilla. Se origina en el cóndilo lateral del fémur y llega hasta la eminencia intercondílea de la tibia. Su función es proporcionar estabilidad a la rodilla y minimizar la tensión en la articulación de la rodilla. También restringe el movimiento excesivo hacia delante de la pierna y limita los movimientos de rotación de la rodilla.
Lesión
Una lesión del ligamento cruzado anterior es consecuencia de una tensión excesiva en el ligamento. Esto puede deberse a una parada repentina o un movimiento de torsión de la rodilla. Algunos síntomas iniciales incluyen hinchazón, inestabilidad de la rodilla y dolor. Es posible que se escuche o no un chasquido o sensación cuando el ligamento cruzado anterior se desgarra por primera vez. Un síntoma posterior suele ser la sensación de que la rodilla "se rinde". El desgarro del ligamento cruzado anterior es la lesión más importante porque deja la rodilla inestable, lo que también hace que la rodilla pierda su función normal.
Epidemiología
Se estima que cada año se producen 100.000 nuevas lesiones del ligamento cruzado anterior en los EE. UU. [6] Aproximadamente la mitad de las nuevas lesiones del ligamento cruzado anterior implican lesiones en el ligamento, tendón o músculo de la rodilla afectada. [7] Las mujeres tienen mayor riesgo de sufrir lesiones del ligamento cruzado anterior que los hombres debido a su mayor ángulo Q. El ángulo Q es el ángulo formado por una línea trazada desde la espina ilíaca anterosuperior hasta la rótula central y una segunda línea trazada desde la rótula central hasta el tubérculo tibial.
El menisco medial es una pieza de cartílago con forma de cuña en forma de C que actúa como un "amortiguador" entre el fémur y la tibia. Cada rodilla tiene dos meniscos, uno en el borde exterior y otro en el borde interior de la rodilla. Los meniscos son resistentes y similares al caucho para ayudar a amortiguar la articulación y ayudar a mantenerla estable.
El menisco lateral, también conocido como fibrocartílago semilunar externo , es una banda de fibrocartílago ubicada en el lado lateral de la articulación de la rodilla y puede lesionarse fácilmente con tensión torsional o fuerza directa.
Cada rodilla tiene un menisco medial y lateral , que consisten en tejido conectivo y fibras de colágeno. Los meniscos son necesarios para distribuir el peso corporal a lo largo de la rodilla. Sin ellos, el peso corporal se distribuye de manera desigual en el fémur y la tibia , lo que puede provocar una artritis temprana en la articulación de la rodilla. Los meniscos se nutren de pequeños vasos sanguíneos, pero cada uno tiene una gran sección central que es avascular y no recibe un suministro de sangre directo. Esto plantea un problema en una lesión de menisco, ya que el flujo sanguíneo se reduce y las áreas avasculares tienden a no curarse.
Lesión
El desgarro de menisco es una de las lesiones de rodilla más comunes. Generalmente es causado por tensión torsional; torcer o girar la rodilla demasiado rápido con el pie apoyado en el suelo mientras la rodilla está flexionada. La sensación de un "chasquido" en la rodilla generalmente se siente cuando el menisco se desgarra. Los atletas, particularmente aquellos que participan en deportes de contacto, tienen un mayor riesgo de sufrir desgarros de menisco. Los desgarros de menisco relacionados con el deporte a menudo ocurren junto con otras lesiones de rodilla, como un desgarro del ligamento cruzado anterior.
Un menisco desgarrado se conoce comúnmente como un cartílago desgarrado en la rodilla. Los meniscos se desgarran de diferentes maneras y se identifican por su apariencia, así como por el lugar donde se produce el desgarro en el menisco. Hay dos tipos de desgarros: leves, que incluyen rigidez e hinchazón en dos o tres días, pero que generalmente desaparecen en dos o tres semanas. Luego está el desgarro grave, en el que sin tratamiento, un trozo del menisco puede soltarse y desplazarse hacia el espacio articular. Los desgarros incluyen longitudinales, en pico de loro, en colgajo, en asa de balde y mixtos/complejos.
Epidemiología
La lesión del menisco medial es aproximadamente cinco veces mayor que la lesión del menisco lateral debido a su unión anatómica al ligamento colateral medial. [8] Los desgarros del menisco lateral son más comunes en las lesiones agudas del ligamento cruzado anterior (LCA), mientras que las lesiones del menisco medial son más comunes en las rodillas con deficiencia crónica del LCA y son más susceptibles de reparación. [9]
Un metanálisis muestra que en las lesiones agudas del ligamento cruzado anterior (LCA) asociadas a un desgarro de menisco, el 44% fueron del menisco medial, mientras que el 56% fueron del menisco lateral; en la insuficiencia crónica del LCA, el 70% fueron mediales, mientras que el 30% fueron laterales. [10]
Lesión
Debido a que el ligamento colateral medial resiste el ensanchamiento de la parte interna de la articulación de la rodilla, el ligamento suele lesionarse cuando se golpea la parte externa de la articulación de la rodilla. Esta fuerza hace que la parte externa de la rodilla se doble y que la parte interna se ensanche. Cuando el ligamento colateral medial se estira demasiado, es susceptible a desgarros y lesiones. Esta es la lesión que se observa con la acción de "pinzar" en un partido de fútbol.
Una lesión del ligamento colateral medial puede ocurrir como una lesión aislada o puede ser parte de una lesión compleja de la rodilla. Otros ligamentos, como el ligamento cruzado anterior (LCA) o el menisco, pueden desgarrarse junto con una lesión del ligamento colateral medial.
Síntomas
El síntoma más común después de una lesión del ligamento colateral medial es el dolor directamente sobre el ligamento. Puede aparecer hinchazón sobre el ligamento desgarrado, y es común que aparezcan hematomas e hinchazón generalizada de la articulación entre 1 y 2 días después de la lesión. En lesiones más graves, los pacientes pueden quejarse de que sienten inestabilidad en la rodilla.
Tratamiento
El tratamiento de un desgarro del ligamento colateral medial depende de la gravedad de la lesión. El tratamiento siempre comienza con dejar que el dolor disminuya, comenzar a trabajar en la movilidad y luego fortalecer la rodilla para volver a practicar deportes y actividades. El uso de aparatos ortopédicos suele ser útil para el tratamiento de lesiones del ligamento colateral medial. Afortunadamente, la mayoría de las veces no es necesaria la cirugía para el tratamiento de un desgarro del ligamento colateral medial.
El tratamiento de la tríada infeliz generalmente requiere cirugía. La cirugía del ligamento cruzado anterior (LCA) es común y el menisco también se puede tratar durante la cirugía. El ligamento colateral medial (MCL) se rehabilita con el tiempo y la inmovilización. La fisioterapia después de la cirugía y el uso de una rodillera ayudan a acelerar el proceso de curación. Una cirugía típica para una rodilla fracturada incluye:
El objetivo de la cirugía de reconstrucción es prevenir la inestabilidad y restaurar la función del ligamento desgarrado, creando una rodilla estable. Existen ciertos factores que el paciente debe considerar al momento de decidir si se somete o no a la cirugía.
Un tratamiento posquirúrgico importante de la tríada infeliz es la fisioterapia (FT). La FT incluye programas de ejercicios ambulatorios, movilizaciones y modalidades para ayudar a aliviar los síntomas y acelerar el proceso de recuperación. El objetivo de la fisioterapia es fortalecer los músculos y aumentar el rango de movimiento de la rodilla sin dañar los nuevos injertos. [11] Los programas de ejercicios ambulatorios son prescritos por un fisioterapeuta y deben usarse durante la recuperación. El fisioterapeuta proporcionará movilización inmediata de la rodilla de forma manual o con movimiento pasivo continuo (CPM) dentro de la primera semana. La estimulación eléctrica neuromuscular (NMES) debe usarse durante un período de 6 a 8 semanas después de la operación. También se puede utilizar crioterapia inmediata para el tratamiento. Se utiliza una combinación de pruebas funcionales e informes de pacientes validados para determinar la preparación de un paciente para regresar a las actividades. [12]
En un estudio que incluía 100 pacientes consecutivos con una lesión reciente del ligamento cruzado anterior, se examinó el tipo de actividad deportiva que causó la lesión. De las 100 lesiones consecutivas del ligamento cruzado anterior, también hubo 53 lesiones del ligamento colateral medial, 12 lesiones mediales, 35 laterales y 11 lesiones meniscales bicompartimentales. 59/100 pacientes se lesionaron durante deportes de contacto, 30/100 en esquí alpino y 11/100 en otras actividades recreativas, accidentes de tráfico o en el trabajo. [13]
Un desgarro asociado del ligamento colateral medial fue más común en el esquí (22/30) que durante los deportes de contacto (23/59), mientras que una lesión meniscal bicompartimental se encontró con mayor frecuencia en los deportes de contacto (9/59) que en el esquí (0/30). La carga de peso fue reportada por 56/59 de los pacientes con lesiones en deportes de contacto, mientras que 8/30 de aquellos con lesiones de esquí. La falta de carga de peso en la situación de lesión condujo a la misma tasa de desgarros del ligamento colateral medial (18/28) que la carga de peso (35/72) pero significativamente más meniscos intactos (19/28 frente a 23/72). Por lo tanto, las lesiones en los deportes de contacto se produjeron con mayor frecuencia durante la carga de peso, con una compresión articular resultante de ambos compartimentos femurotibiales como lo demuestra la mayor incidencia de lesiones meniscales bicompartimentales. La clásica "tríada infeliz" fue un hallazgo raro (8/100) y Fridén T, Erlandsson T, Zätterström R, Lindstrand A y Moritz U. sugieren que esta entidad debería ser reemplazada por la "lesión por compresión infeliz". [13]
En 1936, Cambell afirmó que "la alteración de los ligamentos medial y crucial anterior se asocia a lesiones del cartílago interno". En 1950, O'Donoghue describió la infeliz tríada como: (1) rotura del ligamento colateral medial, (2) daño del menisco medial y (3) rotura del ligamento cruzado anterior. O'Donoghue estimó que la tasa de incidencia en la rodilla deportiva traumática era del 25 %. [3]
En 1991, Shelbourne y Nitz cuestionaron la validez del estudio de la tríada terrible de O'Donoghue. Se realizó una revisión de todas las lesiones agudas de segundo grado o peores confirmadas artroscópicamente en el LCA y el LCM. De las 52 rodillas revisadas, el 80% del grupo 1 tenía desgarros del menisco lateral y el 29% tenía desgarros asociados del menisco medial. Ninguno de los desgarros del menisco medial fue aislado; los desgarros del menisco medial no estaban presentes en ausencia de un desgarro del menisco lateral. [3] A partir de este estudio, se concluyó que las estructuras más típicamente involucradas en una tríada eran el ligamento cruzado anterior, el ligamento colateral medial y el menisco lateral (no medial).
El término "tríada infeliz" fue acuñado por O'Donoghue en 1950. [3] [14] [15] Sin embargo, desde entonces, este término y el término "tríada terrible" también se han utilizado para describir varias otras combinaciones de lesiones articulares, incluida la terrible tríada del codo [16] y el hombro . [17]
El término "tríada terrible" también se utiliza a veces en la prensa popular para describir afecciones relacionadas con el dolor, o incluso para referirse a la tríada MacDonald de comportamiento sociopático.