Los osteocondromas múltiples hereditarios ( HMO ), también conocidos como exostosis múltiples hereditarias , es un trastorno caracterizado por el desarrollo de múltiples masas osteocartilaginosas benignas ( exostosis ) en relación con los extremos de los huesos largos de los miembros inferiores como los fémures y las tibias y de los miembros superiores como el húmero y los huesos del antebrazo. También se les conoce como osteocondromas . Otros sitios de aparición incluyen huesos planos como el hueso pélvico y la escápula. La distribución y el número de estas exostosis muestran una amplia diversidad entre los individuos afectados. Las exostosis suelen presentarse durante la infancia. La gran mayoría de las personas afectadas se manifiestan clínicamente cuando llegan a la adolescencia. [1] [2] Un pequeño porcentaje de personas afectadas corren el riesgo de desarrollar sarcomas como resultado de una transformación maligna. La incidencia de exostosis múltiples hereditarias es de alrededor de 1 en 50.000 personas. [3] Osteocondromas múltiples hereditarios es el término preferido utilizado por la Organización Mundial de la Salud .
Un bulto notable en relación con una extremidad puede ser el primer síntoma de presentación. Pueden surgir múltiples deformidades, concretamente deformidades en el plano coronal alrededor de las rodillas, los tobillos, los hombros, los codos y las muñecas. Por ejemplo, se encuentran genu valgum (rodillas juntas), tobillo valgo, arqueamiento y acortamiento del cúbito y subluxación de la cabeza del radio. La mayoría de las personas afectadas tienen osteocondromas clínicamente manifiestos alrededor de la rodilla. La afectación del antebrazo en HMO es considerable. [1] [4] Además, puede producirse baja estatura y, por lo general, es desproporcionada. Estas manifestaciones suelen ser el resultado de una interrupción del crecimiento fisario, especialmente porque los osteocondromas suelen surgir en los extremos metafisarios de los huesos largos muy cerca de la fisis. [1] [4] Los osteocondromas intraarticulares de la cadera pueden inducir limitación del rango de movimiento, dolor articular y displasia acetabular. [2] Asimismo, pueden producirse dolores articulares en otras localizaciones y compresión neurovascular. Además, la discapacidad funcional con respecto a las actividades de la vida diaria puede ser una característica de presentación. El dolor por deformidad de la columna o el compromiso neurológico deben hacer sospechar una afectación de las vértebras. [3]
Según los propios informes, la gran mayoría de los pacientes experimenta dolor y aproximadamente la mitad experimenta dolor generalizado. Las personas que tuvieron complicaciones relacionadas con HME tenían cinco veces más probabilidades de tener dolor, mientras que aquellos que se sometieron a cirugía tenían 3,8 más probabilidades de tener dolor. No se encontraron diferencias entre hombres y mujeres con respecto al dolor, la cirugía o las complicaciones relacionadas con el HME. [5]
Algunos padres de niños con HME han observado problemas sociales similares al autismo en sus hijos. Para explorar esas observaciones más profundamente, un estudio de 2012 realizado por el Instituto de Investigación Médica Sanford-Burnham utilizó un modelo de ratón de HME para observar la función cognitiva. Los hallazgos indicaron que los ratones mutantes respaldaban tres características autistas: deterioro social, alteraciones en la vocalización ultrasónica y comportamiento repetitivo. [6]
HME es un trastorno hereditario autosómico dominante . Esto significa que un paciente con HME tiene un 50% de posibilidades de transmitir este trastorno a sus hijos. La mayoría de las personas con HME tienen un padre que también padece la afección; sin embargo, aproximadamente entre el 10% y el 20% de las personas con HME padecen la afección como resultado de una mutación espontánea y, por lo tanto, son la primera persona de su familia afectada. [ cita necesaria ]
Hasta ahora, el HME se ha relacionado con mutaciones en tres genes:
Las mutaciones en estos genes normalmente conducen a la síntesis de una proteína EXT truncada que no funciona normalmente. Se sabe que las proteínas EXT son enzimas importantes en la síntesis de proteoglicanos de heparán sulfato ; sin embargo, no está claro el mecanismo exacto por el cual se altera la síntesis de heparán sulfato que podría conducir al crecimiento óseo anormal asociado con el HME. Se cree que la proliferación y diferenciación normal de los condrocitos puede verse afectada, lo que lleva a un crecimiento óseo anormal. [10] [11] Dado que los genes HME están involucrados en la síntesis de un glicano ( heparán sulfato ), el HME puede considerarse un trastorno congénito de la glicosilación según la nueva nomenclatura CDG sugerida en 2009. [12]
Para las personas con HME que están considerando formar una familia, se encuentran disponibles pruebas genéticas previas a la implantación y diagnóstico prenatal para determinar si el feto ha heredado la enfermedad. HME tiene una penetrancia del 96%, lo que significa que si el gen afectado realmente se transmite a un niño, el niño tendrá un 96% de manifestar la enfermedad y un 4% de posibilidades de tener la enfermedad pero nunca manifestarla. La cifra de penetrancia del 96% proviene de un solo estudio. [13] Otros estudios han observado penetrancia tanto incompleta como variable, pero sin calcular el % de penetrancia, por ejemplo, [14] En los dos estudios antes mencionados, los individuos asintomáticos que portaban el gen defectuoso eran predominantemente mujeres, lo que llevó a la especulación de que es más probable que la penetrancia incompleta sea exhibido en hembras. De hecho, otros trabajos han demostrado que los niños y los hombres tienden a padecer peores enfermedades que las mujeres, así como que el número de exostosis en los miembros afectados de una misma familia puede variar mucho. [15] También es posible que las mujeres se vean gravemente afectadas. La gravedad de los síntomas varía entre individuos, incluso dentro de la misma familia. [ cita necesaria ]
Es más probable que los síntomas sean graves si la mutación está en el gen ext1 en lugar de ext2 o ext3 ; ext1 es también el gen más comúnmente afectado en pacientes con este trastorno. [15]
Se caracteriza por el crecimiento de tumores óseos benignos cubiertos de cartílago alrededor de áreas de crecimiento óseo activo, particularmente la metáfisis de los huesos largos. Normalmente se encuentran cinco o seis exostosis en las extremidades superiores e inferiores. La imagen muestra el nuevo crecimiento en un adulto después de un reemplazo de rodilla.
. Las ubicaciones más comunes son: [16]
HME puede provocar el acortamiento y la curvatura de los huesos; Los individuos afectados suelen tener una estatura baja. Dependiendo de su ubicación, las exostosis pueden causar problemas que incluyen: dolor o entumecimiento por compresión nerviosa, compromiso vascular, desigualdad en la longitud de las extremidades, irritación de tendones y músculos, deformidad de Madelung [17] así como un rango limitado de movimiento en las articulaciones sobre las cuales ellos invaden. Una persona con HME tiene un mayor riesgo de desarrollar una forma rara de cáncer de huesos llamada condrosarcoma en la edad adulta. [17] Se pueden tener problemas en la vejez y estos podrían incluir huesos débiles y daño a los nervios. [18] [19] [20] La tasa de transformación reportada varía desde tan solo el 0,57% [13] hasta un máximo del 8,3% de las personas con HME. [21] Algunos autores han descrito una asociación entre el HME y la presencia de pseudoaneurismas poplíteos. [22]
El diagnóstico de HMO se basa en establecer una correlación precisa entre las características clínicas antes mencionadas y las características radiológicas. Los antecedentes familiares pueden proporcionar una pista importante para el diagnóstico. Esto se complementa con pruebas de los dos genes en los que se sabe que las variantes patógenas causan HMO, a saber, EXT1 y EXT2. Una combinación de análisis de secuencia y análisis de eliminación de todas las regiones codificantes de EXT1 y EXT2 detecta variantes patogénicas en entre el 70% y el 95% de los individuos afectados. [3] [4] El sello distintivo del diagnóstico radiográfico es la presencia de osteocondromas en los extremos metafisarios de los huesos largos en los que la corteza y la médula del osteocondroma representan una extensión continua del hueso huésped. Esto es fácilmente demostrable en radiografías de rodillas. [3] [1]
Las indicaciones para la intervención quirúrgica en personas con HMO siguen sin estar claras y varían mucho según la literatura médica. En general, el tratamiento quirúrgico de la HMO incluye uno o más de los siguientes procedimientos: escisión de osteocondroma, alargamiento óseo gradual o agudo, como el alargamiento del cúbito, osteotomías correctivas, hemiepifisiodesis temporal para corregir deformidades de las articulaciones angulares, como la hemiepifisiodesis del radio distal y la hemiepifisiodesis tibial distal medial. [1] [3] Sin embargo, hay poca evidencia que respalde la práctica ortopédica pediátrica actual en osteocondromas múltiples hereditarios. Revisiones sistemáticas recientes no encontraron evidencia suficiente para demostrar que el tratamiento quirúrgico continuo de la HMO mejora considerablemente la función o para demostrar que afecta la calidad de vida de los niños afectados. [1] [2] Para mejorar la cantidad de evidencia en la literatura médica se han presentado ciertas recomendaciones. La construcción de estudios prospectivos bien diseñados que puedan proporcionar una relación más clara entre los procedimientos quirúrgicos, las características de los pacientes y los resultados tiene una gran demanda. De lo contrario, seguir los diseños de estudio actuales seguirá generando más preguntas que respuestas. [1] [2] La artroplastia total de cadera se ha utilizado para remediar la HMO grave y dolorosa de la articulación de la cadera. La artroplastia total de cadera en personas con HMO es un desafío debido a la distorsión de la anatomía y las cirugías repetidas realizadas para abordar las quejas relacionadas con la exostosis. [23]
Se estima que el HME ocurre en 1 de cada 50.000 personas. [16] [20]
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