La terapia de movimiento inducido por restricción ( CI , CIT o CIMT ) es una forma de terapia de rehabilitación que mejora la función de las extremidades superiores en pacientes con accidente cerebrovascular y otros daños al sistema nervioso central al aumentar el uso de la extremidad superior afectada. [1] Debido a su larga duración del tratamiento, se ha descubierto que la terapia con frecuencia no es viable cuando se han hecho intentos de aplicarla a situaciones clínicas, y tanto los pacientes como los médicos tratantes han informado un cumplimiento deficiente y preocupaciones con la seguridad del paciente. [2] [3] En los Estados Unidos, la larga duración de la terapia también ha hecho que la terapia no pueda reembolsarse en la mayoría de los entornos clínicos.
Sin embargo, los protocolos CIT distribuidos o "modificados" han gozado de una eficacia similar a la CIMT, [4] se han podido administrar en entornos clínicos ambulatorios y han disfrutado de altas tasas de éxito a nivel internacional.
El objetivo de la CIMT es combinar la restricción de la extremidad no afectada y el uso intensivo de la extremidad afectada. Los tipos de restricciones incluyen un cabestrillo o vendaje triangular , una férula, [5] un cabestrillo combinado con una férula de reposo para la mano, un medio guante y una manopla. [6] La determinación del tipo de restricción utilizado para la terapia depende del nivel requerido de seguridad frente a la intensidad de la terapia. Algunas restricciones restringen al usuario el uso de la mano y la muñeca, aunque permiten el uso de la extremidad superior no afectada para la protección mediante la extensión del brazo en caso de pérdida de equilibrio o caídas. [7] Sin embargo, las restricciones que permiten cierto uso de la extremidad no afectada darán como resultado una práctica menos intensiva porque el brazo no afectado todavía puede usarse para completar tareas. [8] La restricción consiste generalmente en colocar un guante en la mano sana o un cabestrillo o férula en el brazo sano, forzando el uso de la extremidad afectada con el objetivo de promover movimientos intencionados al realizar tareas funcionales. El uso de la extremidad afectada se denomina modelación. [9]
Tradicionalmente, la terapia de restricción de movimiento (CIMT) consiste en sujetar el brazo no afectado en pacientes con accidente cerebrovascular hemiparético o parálisis cerebral hemiparética (HCP) durante el 90 % de las horas de vigilia mientras se utiliza la extremidad afectada para realizar una variedad de actividades cotidianas [9] [10] Sin embargo, dadas las preocupaciones sobre el cumplimiento (tanto entre los pacientes como entre los médicos), el reembolso y la seguridad del paciente, los estudios han variado en cuanto a las horas de restricción por día y la duración de la terapia. Más específicamente, la CIMT implica que la persona realice tareas estructuradas supervisadas con la extremidad afectada 6 horas al día durante 10 días durante un período de 14 días, además de usar el guante restrictivo o el cabestrillo durante el 90 % de las horas de vigilia. [11]
Como alternativa, se ha comprobado que los protocolos de terapia de movimiento inducido por restricción modificados son igualmente eficaces que los protocolos de terapia con IC "tradicional". [4] [12] La forma de terapia con IC modificada más establecida, comúnmente utilizada y basada en evidencia que se ha comprobado que es eficaz para mejorar el control motor pide a los pacientes que asistan a sesiones de terapia dirigidas a objetivos que duran media hora por día, 3 días a la semana durante un período de 10 semanas. Al mismo tiempo, los pacientes usan un guante en la extremidad menos afectada durante 5 horas por día de la semana durante el mismo período de 10 semanas. [4] Además de proporcionar más práctica con la extremidad afectada que la terapia con IC "tradicional" durante el período de 10 semanas, el régimen concuerda mejor con los regímenes de terapia ambulatoria en todo el mundo, es menos costoso y se ha demostrado que la eficacia es comparable a un programa de terapia con IC más intensivo. [ cita requerida ]
Los médicos afirman que los supervivientes de un ACV que han estado discapacitados durante muchos años han recuperado el uso de sus extremidades utilizando el CIMT. Sin embargo, se ha demostrado que recibir el CIMT en una fase temprana (3-9 meses después del ACV) dará como resultado mayores ganancias funcionales que recibir el tratamiento tardío (15-21 meses después del ACV), [13] sin beneficios asociados con su administración en fase aguda (< 3 meses después del ACV). Sin embargo, los protocolos de terapia con CI modificados han demostrado mayores efectos del tratamiento cuando se administran en la fase aguda. [14]
La terapia de movimiento cognitivo conductual (CIMT) fue desarrollada por Edward Taub, de la Universidad de Alabama en Birmingham . Taub sostiene que, después de un ictus, el paciente deja de usar la extremidad afectada porque se siente desanimado por la dificultad. [8] Como resultado, se establece un proceso que Taub llama " no uso aprendido ", que aumenta el deterioro. El no uso aprendido es un tipo de retroalimentación negativa. Las personas no pueden mover la extremidad afectada o los movimientos son ineficientes y torpes y, en respuesta a esto, se produce una supresión del movimiento. Este es el proceso que la CIMT intenta revertir. La Asociación Estadounidense de Ictus ha escrito que la terapia de Taub está "a la vanguardia de una revolución" en lo que se considera posible en términos de recuperación para los sobrevivientes de un ictus. [1]
Como resultado de que el paciente realice ejercicios repetitivos con la extremidad afectada, el cerebro desarrolla nuevas vías neuronales . Este cambio en el cerebro se conoce como reorganización cortical o neuroplasticidad . Un estudio de Deluca et al. mostró que utilizando estimulación magnética transcraneal (TMS), la corteza excitable de la corteza afectada en pacientes adultos con HCP duplicó su tamaño después de 12 días de terapia. [9] Recientemente, los posibles beneficios de la reorganización cortical han llevado a estudios de CIMT en niños porque la neuroplasticidad es incluso mayor entre los niños que entre los adultos. [15] Está creciendo un interés particular en CIMT para niños que tienen parálisis cerebral en los que un brazo está más afectado que el otro. [16]
Sin embargo, al igual que con los adultos, la plausibilidad de administrar CIMT en modelos pediátricos es baja, excepto en clínicas especializadas con fines de lucro, debido a sus parámetros intensivos, y se ha observado que el cumplimiento es especialmente bajo en la mayoría de los niños que viven en la comunidad. [17]
Tanto la CIMT como la CIMT modificada pueden ser aplicables hasta en un 20-25 por ciento de los pacientes con accidente cerebrovascular , [18] y la cantidad de mejoría producida por cualquiera de los regímenes parece disminuir a medida que disminuye la capacidad motora inicial del paciente. [11] [19] Se ha demostrado que tanto la CIMT como la terapia CI modificada son un medio eficaz de rehabilitación del accidente cerebrovascular independientemente del nivel de capacidad motora inicial, la cantidad de cronicidad , la cantidad de terapia previa, el lado de la hemiparesia o la ubicación del infarto . [20] [21] [22] Esto sugiere que la plasticidad puede funcionar independientemente de las vías en la red motora dañada. [21] Aunque, debido a la duración de este tratamiento, los pacientes que han tenido una parálisis profunda de las extremidades superiores debido a su condición normalmente no son elegibles para el entrenamiento de las extremidades superiores inducido por restricción. [20] [22] [23] [24] Un criterio de exclusión constante para la CIMT y la terapia CI modificada ha sido la incapacidad de realizar la extensión voluntaria de la muñeca y los dedos en la mano afectada. [20] [22] [23] [24] Como se indicó anteriormente, este criterio generalmente limita la población elegible para esta familia de terapias al 20-25% de toda la población con accidente cerebrovascular. [18]
La CIAT (terapia de afasia inducida por restricciones) es una adaptación de la CIMT para personas con afasia. Puede utilizarse en pacientes con afasia expresiva o receptiva. Al igual que la CIMT, el tratamiento es intensivo y suele durar diez días, varias horas al día. En la CIAT, el paciente debe comunicarse verbalmente sin gestos ni señalamientos. Las restricciones se aplican al uso de gestos con el objetivo de mejorar la comunicación verbal. También al igual que la CIMT, se ha demostrado que la CIAT no es viable en la mayoría de los entornos clínicos debido a sus parámetros y ahora se están investigando protocolos distribuidos. [25]
Tanto la terapia de movimiento inducido por restricción (CIMT) como la terapia CI modificada combinadas con un entrenamiento de ejercicio intensivo y variado han demostrado ser eficaces para reducir la espasticidad y aumentar la función de la extremidad superior hemipléjica en pacientes con accidente cerebrovascular crónico . [26] [27] [28]
Se ha descubierto que los efectos de la terapia de movimiento inducido por restricción y sus versiones modificadas mejoran los movimientos que no solo permanecen estables durante meses después de finalizar la terapia, sino que también se traducen bien en mejoras en las tareas funcionales cotidianas. [29]
Como se dijo anteriormente, la forma "tradicional" de terapia de movimiento inducido por restricción (CIMT) no se ha incorporado como parte de la práctica estándar para la rehabilitación de la extremidad superior hemipléjica . [30] En particular, se han citado preocupaciones sobre el reembolso, la intensidad y el cumplimiento tanto del paciente como del médico con la terapia, [2] [3] especialmente a la luz de formas alternativas igualmente efectivas y menos intensas. [4] También se han planteado preocupaciones sobre la generalización de los resultados obtenidos de la investigación, ya que los criterios de selección para la investigación de CIMT han excluido a los pacientes con un accidente cerebrovascular moderado o más severo, debido a problemas de equilibrio, déficits cognitivos graves y afasia global , que pueden reducir la comprensión de las instrucciones de seguridad e interferir con la capacidad de un paciente para comunicar dificultades. [31]
El costo de los recursos necesarios para llevar a cabo el protocolo de tratamiento de CIMT es alto. Los costos se generan debido a la intensidad de la terapia requerida para CIMT, ya que los participantes suelen recibir hasta 6 horas de terapia individual al menos 5 días a la semana durante 2 semanas. [31] El CIMT puede ser prohibitivamente caro para los pacientes que pagan de su bolsillo o para los sistemas de atención médica financiados con fondos públicos que intentan hacer que este programa esté disponible para todos los sobrevivientes de un accidente cerebrovascular que cumplan los requisitos. [30]
La aprensión de los terapeutas ante cuestiones de seguridad relacionadas con el uso de restricciones, la falta de instalaciones, el costo de brindar sesiones de terapia individuales y los costos de oportunidad asociados con la incapacidad del terapeuta de ver y tratar a otros pacientes durante ese tiempo han contribuido a la resistencia a adoptar el protocolo CIMT. [30] [31]
La capacidad del paciente para tolerar la intensidad y la duración de las sesiones de terapia es un factor limitante para la adopción del protocolo. Los pacientes con ACV han expresado comúnmente que el tiempo que llevan la restricción y las largas horas de terapia son razones por las que no desean participar. [31]
Si bien el protocolo CIMT produce una mejora en la función de la población objetivo, se desconoce si la combinación de restricción y terapia es necesaria para lograr el resultado observado o si el beneficio se debe a la exposición a actividades de alta intensidad y específicas de la tarea centradas en el uso de la extremidad más afectada. [30] [31] Además, la terapia solo parece funcionar en sobrevivientes de un accidente cerebrovascular con algún movimiento inicial en las muñecas y los dedos; aproximadamente el 25% de toda la población de sobrevivientes de un accidente cerebrovascular.