El error humano es una acción que se ha realizado pero que "no fue intencionada por el actor; no deseada por un conjunto de reglas o un observador externo; o que llevó la tarea o sistema fuera de sus límites aceptables". [1] El error humano ha sido citado como una de las causas principales que contribuyen a desastres y accidentes en industrias tan diversas como la energía nuclear (por ejemplo, el accidente de Three Mile Island ), la aviación , la exploración espacial (por ejemplo, el desastre del transbordador espacial Challenger y el desastre del transbordador espacial). Desastre de Columbia ) y medicina . La prevención del error humano generalmente se considera un factor importante para la confiabilidad y seguridad de los sistemas (complejos). El error humano es una de las muchas causas que contribuyen a los eventos de riesgo .
El error humano se refiere a algo que se ha hecho que "no era la intención del actor; no era deseado por un conjunto de reglas o un observador externo; o que llevó la tarea o el sistema fuera de sus límites aceptables". [1] En resumen, es una desviación de la intención, expectativa o deseabilidad. [1] Lógicamente, las acciones humanas pueden no lograr su objetivo de dos maneras diferentes: las acciones pueden salir según lo planeado, pero el plan puede ser inadecuado (llevando a errores); o bien, el plan puede ser satisfactorio, pero la ejecución puede ser deficiente (lo que lleva a deslices y lapsos ). [2] [3] Sin embargo, un simple fracaso no es un error si no hubiera habido un plan para lograr algo en particular. [1]
El error humano y el desempeño son dos caras de la misma moneda: los mecanismos de "error humano" son los mismos que los mecanismos de "desempeño humano"; el desempeño luego categorizado como "error" se hace en retrospectiva: [3] [4] por lo tanto, las acciones posteriormente denominadas "error humano" son en realidad parte del espectro ordinario del comportamiento humano. El estudio de la distracción en la vida cotidiana proporciona una amplia documentación y categorización de tales aspectos del comportamiento. Si bien el error humano está firmemente arraigado en los enfoques clásicos de investigación de accidentes y evaluación de riesgos, no desempeña ningún papel en enfoques más nuevos como la ingeniería de resiliencia . [5]
Hay muchas formas de categorizar el error humano: [6] [7]
El estudio cognitivo del error humano es un campo de investigación muy activo, que incluye trabajos relacionados con los límites de la memoria y la atención y también con estrategias de toma de decisiones como la heurística de disponibilidad y otros sesgos cognitivos . Estas heurísticas y sesgos son estrategias útiles y a menudo correctas, pero que pueden conducir a patrones sistemáticos de error.
Los malentendidos como tema de la comunicación humana se han estudiado en el análisis de la conversación , como el examen de las violaciones del principio cooperativo y de las máximas griceanas.
Los estudios organizacionales sobre errores o disfunciones han incluido estudios de cultura de seguridad . Una técnica para analizar fallas de sistemas complejos que incorpora el análisis organizacional es el análisis del árbol de riesgos de supervisión de la gestión . [13] [14] [15]
Algunos investigadores han argumentado que la dicotomía de las acciones humanas como "correctas" o "incorrectas" es una simplificación excesiva y dañina de un fenómeno complejo. [16] [17] Centrarse en la variabilidad del desempeño humano y en cómo los operadores humanos (y las organizaciones) pueden gestionar esa variabilidad puede ser un enfoque más fructífero. Los enfoques más nuevos, como la ingeniería de resiliencia mencionada anteriormente, resaltan los roles positivos que los humanos pueden desempeñar en sistemas complejos. En la ingeniería de resiliencia, se considera que los éxitos (las cosas que salen bien) y los fracasos (las cosas que salen mal) tienen la misma base, es decir, la variabilidad del desempeño humano. Una explicación específica de esto es el principio de equilibrio entre eficiencia y minuciosidad , [18] que se puede encontrar en todos los niveles de la actividad humana, tanto individual como colectiva.