Las definiciones tradicionales dividen la nefropatía membranosa en "primaria/idiopática" y "secundaria". Es probable que, en su lugar, el campo pase a una nueva clasificación basada en el autoantígeno específico detectado, aunque dada la falta actual de ensayos clínicos (excepto para los autoanticuerpos PLA2R), esto puede tardar varios años todavía.
Primaria/idiopática
Tradicionalmente, el 85% de los casos de GNM se clasifican como glomerulonefritis membranosa primaria , es decir, la causa de la enfermedad es idiopática (de origen o causa desconocida). Esto también puede denominarse nefropatía membranosa idiopática . [ cita requerida ]
Los anticuerpos contra el receptor de la fosfolipasa A2 de tipo M [4] son responsables de alrededor del 60 % de los casos de nefropatía membranosa. La detección de estos anticuerpos anti-PLA2R ha revolucionado el diagnóstico y el tratamiento de esta enfermedad en pacientes con anticuerpos positivos, y el seguimiento del nivel de titulación a lo largo del tiempo permite predecir el riesgo de progresión de la enfermedad y la probabilidad de remisión espontánea [5]. Existe poca asociación secundaria con la enfermedad con los autoanticuerpos PLA2R.
En 2014, se descubrió un segundo autoantígeno, el sistema THSD7A (dominio 7A que contiene trombospondina tipo 1), que podría explicar un 1 % adicional de los casos de nefropatía membranosa y parece estar asociado con neoplasias malignas. [6]
Se han publicado más estudios que han identificado nuevos autoantígenos responsables de causar un patrón de lesión de nefropatía membranosa y se han descubierto anticuerpos contra:
NELL-1 [7] es probablemente el segundo autoanticuerpo más común con una prevalencia en MN del 5-10 %. Tiene un patrón heterogéneo de asociación secundaria, desde ninguna hasta sarcoidosis, malignidad, fármacos como bucilamina e infecciones. [8] Al igual que PLA2R, los títulos de anticuerpos entran en remisión con el tratamiento.
En 2019 se informó de la presencia de EXT1/EXT2 [9]. Se encuentra predominantemente en pacientes jóvenes y mujeres y, de hecho, 1/3 de los pacientes con nefritis lúpica de clase V son positivos para EXT [1]. El pronóstico es bueno. Un antígeno diana menos común en la nefritis lúpica es NCAM1. [10]
La semaforina 3B predomina en niños, especialmente <2 años. Puede haber antecedentes familiares de MN en estos pacientes, con frecuencia causa enfermedad progresiva y puede recurrir en trasplantes de riñón.
Protocadherina 7 (PCDH7) en 2020. Generalmente se describe en pacientes mayores, que tienen menos complemento en la biopsia renal y con frecuencia tienen remisión espontánea.[2]
FAT1 está asociado con el trasplante de células madre hematopoyéticas y responde al tratamiento [3].
El NDNF está asociado con la sífilis (cerca del 100% de la nefrología membranosa es NDNF positiva).
HTRA1, a menudo en personas mayores. [11]
Secundario
Incluimos la lista tradicional de causas secundarias, aunque como se mencionó anteriormente, la nomenclatura está evolucionando hacia un enfoque específico de autoanticuerpos. La nefropatía membranosa se asocia con lo siguiente:
Los complejos inmunes (negros) se depositan en una membrana basal engrosada creando una apariencia de "punta y cúpula" en la microscopía electrónica.
La MGN es causada por la formación de complejos inmunes en el glomérulo. Los complejos inmunes se forman por la unión de anticuerpos a antígenos en la membrana basal glomerular . Los antígenos pueden ser parte de la membrana basal o depositarse desde otro lugar a través de la circulación sistémica. [ cita requerida ]
El complejo inmunitario actúa como activador que desencadena una respuesta de los complementos C5b - C9, que forman un complejo de ataque a la membrana (MAC) en las células epiteliales glomerulares. Esto, a su vez, estimula la liberación de proteasas y oxidantes por parte de las células mesangiales y epiteliales, dañando las paredes capilares y provocando que se vuelvan "permeables". Además, las células epiteliales también parecen secretar un mediador desconocido que reduce la síntesis y distribución de nefrina . [ cita requerida ]
En la glomerulonefritis membranosa, especialmente en los casos causados por hepatitis viral, los niveles séricos de C3 son bajos. [17]
El punto definitorio de la MGN es la presencia de depósitos subepiteliales que contienen inmunoglobulina a lo largo de la membrana basal glomerular (MBG). [ cita requerida ]
Mediante microscopía óptica , se observa que la membrana basal está difusamente engrosada. Con la tinción de Jones , la membrana basal parece tener un aspecto "puntiagudo" o "agujereado".
En la microscopía electrónica , los depósitos subepiteliales que se encuentran junto a la membrana basal glomerular parecen ser la causa del engrosamiento. Además, los podocitos pierden sus pedicelos . A medida que la enfermedad progresa, los depósitos se irán eliminando, dejando cavidades en la membrana basal. Estas cavidades se llenarán más tarde con material similar a la membrana basal y, si la enfermedad continúa aún más, los glomérulos se esclerosarán y finalmente se hialinizarán .
Aunque generalmente afecta todo el glomérulo, en algunos casos puede afectar partes del glomérulo. [19]
Tratamiento
El tratamiento de la nefropatía membranosa secundaria se basa en el tratamiento de la enfermedad original. Para el tratamiento de la nefropatía membranosa idiopática, las opciones de tratamiento incluyen fármacos inmunosupresores y medidas antiproteinúricas no específicas, como inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina II . Dado que la remisión espontánea es común, las pautas internacionales recomiendan un período de espera vigilante antes de considerar el tratamiento inmunosupresor. [20] La probabilidad de lograr una remisión espontánea es mucho mayor si se inicia una terapia antiproteinúrica con inhibidores de la ECA o bloqueadores de los receptores de angiotensina II. [ cita requerida ]
La terapia inmunosupresora de primera línea recomendada a menudo incluye: ciclofosfamida alternada con un corticosteroide , [21] también conocido como régimen de Ponticelli.
Tal vez el aspecto más difícil de la glomerulonefritis membranosa es decidir a qué personas tratar con terapia inmunosupresora en lugar de terapias simples de "base" o antiproteinúricas. Una gran parte de esta dificultad se debe a la falta de capacidad para predecir qué personas progresarán a enfermedad renal terminal o enfermedad renal lo suficientemente grave como para requerir diálisis. Debido a que los medicamentos mencionados anteriormente conllevan riesgos, el tratamiento no debe iniciarse sin una cuidadosa consideración del perfil riesgo/beneficio. Cabe destacar que los corticosteroides (generalmente prednisona) solos son de poco beneficio. Deben combinarse con uno de los otros 5 medicamentos, cada uno de los cuales, junto con la prednisona, ha demostrado algún beneficio en la desaceleración de la progresión de la nefropatía membranosa. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que cada uno de los 5 medicamentos también conlleva sus propios riesgos, además de la prednisona. [ cita requerida ]
Los objetivos gemelos del tratamiento de la nefropatía membranosa son, en primer lugar, inducir una remisión del síndrome nefrótico y, en segundo lugar, prevenir el desarrollo de una insuficiencia renal terminal. Un metaanálisis de cuatro ensayos controlados aleatorizados que comparaban los tratamientos de la nefropatía membranosa mostró que los regímenes que incluían clorambucilo o ciclofosfamida, ya sea solos o con esteroides, eran más eficaces que el tratamiento sintomático o el tratamiento con esteroides solos para inducir la remisión del síndrome nefrótico. [ cita requerida ]
Pronóstico
Aproximadamente un tercio de los pacientes no tratados presentan remisión espontánea, otro tercio progresa hasta requerir diálisis y el último tercio continúa teniendo proteinuria, sin progresión de la insuficiencia renal . [ cita requerida ]
La nefritis membranosa (en la que hay inflamación implícita, pero no se menciona explícitamente el glomérulo) es menos común, pero la frase se encuentra ocasionalmente. [25] Estas afecciones generalmente se consideran juntas.
Por el contrario, la glomerulonefritis membranoproliferativa tiene un nombre similar, pero se considera una afección separada con una causalidad claramente diferente. La glomerulonefritis membranoproliferativa afecta la membrana basal y el mesangio , mientras que la glomerulonefritis membranosa afecta la membrana basal pero no el mesangio. (La glomerulonefritis membranoproliferativa tiene el nombre alternativo de "glomerulonefritis mesangiocapilar", para enfatizar su carácter mesangial).
Referencias
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