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Monitorización neuromuscular

Estimulador subjetivo simple de nervios periféricos
Registro electromiográfico cuantitativo en el músculo aductor del pulgar y estimulación del nervio cubital

En anestesia , pueden requerirse agentes bloqueadores neuromusculares para facilitar la intubación endotraqueal y proporcionar condiciones quirúrgicas óptimas. Cuando se administran agentes bloqueadores neuromusculares, se debe monitorear la función neuromuscular del paciente. [1] La monitorización de la función neuromuscular es una técnica que implica la estimulación eléctrica de un nervio motor y el monitoreo de la respuesta del músculo irrigado por ese nervio. [2] Puede usarse desde la inducción hasta la recuperación del bloqueo neuromuscular. Es importante destacar que se usa para confirmar la idoneidad de la recuperación después de la administración de agentes bloqueadores neuromusculares. [3] La respuesta de los músculos a la estimulación eléctrica de los nervios se puede registrar de forma subjetiva (cualitativa) u objetiva (cuantitativa). Las técnicas cuantitativas incluyen electromiografía , aceleromiografía , cinemiografía , fonomiografía y mecanomiografía. Se recomienda la monitorización neuromuscular cuando los fármacos bloqueantes neuromusculares han sido parte de la anestesia general y el médico desea evitar la curarización residual postoperatoria (PORC) en el paciente, es decir, la parálisis residual de los músculos derivada de estos fármacos. [ cita requerida ]

Cuando se utiliza el seguimiento en tren de cuatro "de forma continua, cada conjunto (tren) de estímulos normalmente se repite cada 10 o 12 segundos. Cada estímulo del tren hace que el músculo se contraiga, y el 'desvanecimiento' de la respuesta proporciona la base para la evaluación". Estos conjuntos se denominan trenes porque su forma se asemeja a la de un tren . [4] En el seguimiento en tren de cuatro, "la estimulación de los nervios periféricos puede garantizar la dosificación adecuada de la medicación y, por lo tanto, reducir la incidencia de efectos secundarios" al "evaluar la profundidad del bloqueo neuromuscular". [5]

Antes de que el paciente esté completamente despierto, no es posible realizar pruebas musculares voluntarias y las pruebas clínicas indirectas, como el tono muscular aparente y la distensibilidad pulmonar , pueden verse afectadas por factores distintos de la PORC. La monitorización neuromuscular directa evita estos problemas y permite al médico remediar la PORC antes de que se convierta en una fuente de angustia para el paciente. [6] [7] [8] [9] [10]

Patrones de estimulación nerviosa

Se pueden utilizar varios patrones de estimulación nerviosa en la monitorización de la función neuromuscular y la respuesta a estos patrones de estimulación se utiliza para evaluar la profundidad del bloqueo neuromuscular.

Algunos patrones de estimulación utilizados en la actualidad incluyen la estimulación de contracción simple (ST), la estimulación en tren de cuatro (TOF), [11] la estimulación de doble ráfaga (DBS) y la estimulación tetánica.

y el recuento postetánico. [12]

Monitorización de la respuesta del músculo a la estimulación nerviosa

La respuesta del músculo a la estimulación del nervio que lo inerva puede evaluarse mediante técnicas subjetivas (visuales o táctiles) o dispositivos cuantitativos (objetivos) que proporcionan un valor numérico relacionado con la profundidad del bloqueo neuromuscular.

Monitores neuromusculares cuantitativos (objetivos)

Los monitores neuromusculares cuantitativos se pueden subdividir en monitores que miden la respuesta eléctrica, el potencial de acción muscular evocado compuesto y los que monitorean la respuesta contráctil a la estimulación. La medición de la respuesta eléctrica a la estimulación muscular se llama electromiografía . La respuesta mecánica a la estimulación del músculo se puede medir mediante mecanomiografía , cinemiografía y aceleromiografía [13]

Monitor neuromuscular aceleromiográfico cuantitativo con electrodos estimulantes sobre el nervio cubital y cristal piezoeléctrico que mide la aceleración en el pulgar con adaptador de mano.

Declaración de consenso sobre el uso perioperatorio de la monitorización neuromuscular

En 2018, un panel internacional de expertos en monitorización neuromuscular formuló recomendaciones para ayudar a los proveedores de atención anestésica y a las organizaciones profesionales a desarrollar recomendaciones y pautas prácticas con respecto a los estándares mínimos para la monitorización de pacientes que reciben bloqueo neuromuscular (BNM) durante la anestesia. Las recomendaciones incluyen lo siguiente: [ cita requerida ]

  1. "Se debe utilizar la monitorización cuantitativa (objetiva) del NMB siempre que se administre un fármaco bloqueador neuromuscular no despolarizante ".
  2. "Las pruebas subjetivas o clínicas de NMB no predicen una recuperación neuromuscular adecuada y no son sensibles para detectar debilidad residual; su uso debe abandonarse en favor de una monitorización cuantitativa (objetiva)".
  3. "Las organizaciones profesionales deberían desarrollar estándares de práctica y pautas que detallen la mejor manera de monitorear y gestionar la administración perioperatoria de NBD".
  4. “Los términos que describen los niveles de NMB deberían estandarizarse. Las nuevas definiciones propuestas se publican en la declaración de consenso basada en criterios cuantitativos de monitoreo de NMB”. [14]

Organizaciones de anestesia con pautas o estándares profesionales sobre monitoreo neuromuscular

Monitor neuromuscular aceleromiográfico cuantitativo con adaptador de mano de precarga.

En 2015, la Asociación de Anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda publicó recomendaciones sobre los estándares de monitorización durante la anestesia y la recuperación. [15] Entre ellas, se incluía que el estimulador de nervios periféricos es obligatorio para todos los pacientes que reciben fármacos bloqueantes neuromusculares y que estos deben aplicarse y utilizarse desde la inducción (para confirmar la relajación muscular adecuada antes de la intubación) hasta la recuperación del bloqueo y el retorno de la conciencia. Afirman que una garantía más fiable de retorno de la función motora segura es una relación de tren de cuatro superior a 0,9. Se requiere un monitor neuromuscular cuantitativo para evaluar con precisión la relación de tren de cuatro. [16]

El Colegio de Anestesistas de Australia y Nueva Zelanda también publica normas y directrices profesionales sobre la monitorización durante la anestesia. En lo que respecta a la monitorización de la función neuromuscular, afirman que "la monitorización de la función neuromuscular, preferentemente cuantitativa, debe estar disponible para todos los pacientes en los que se induce un bloqueo neuromuscular y debe utilizarse siempre que el anestesista esté considerando la extubación tras el uso de un bloqueo neuromuscular no despolarizante ". [17]

Referencias

  1. ^ Ortega R, Brull SJ, Prielipp R, Gutierrez A, De La Cruz R, Conley CM (enero de 2018). "Monitoreo de la función neuromuscular". The New England Journal of Medicine . 378 (4): e6. doi :10.1056/NEJMvcm1603741. PMID  29365307.
  2. ^ Naguib M, Brull SJ, Johnson KB (enero de 2017). "Conceptual and technical insights into the basis of neuromuscular monitoring" (Perspectivas conceptuales y técnicas sobre las bases de la monitorización neuromuscular). Anesthesia . 72 Suppl 1 (S1): 16–37. doi : 10.1111/anae.13738 . PMID  28044330.
  3. ^ Checketts MR, Alladi R, Ferguson K, Gemmell L, Handy JM, Klein AA, Love NJ, Misra U, Morris C, Nathanson MH, Rodney GE, Verma R, Pandit JJ (enero de 2016). "Recomendaciones para los estándares de monitorización durante la anestesia y la recuperación 2015: Asociación de Anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda". Anestesia . 71 (1): 85–93. doi :10.1111/anae.13316. PMC 5063182 . PMID  26582586. 
  4. ^ "Estimulación del tren de cuatro". Churchill Livingstone. 2000. Archivado desde el original el 11 de septiembre de 2014. Consultado el 10 de septiembre de 2014 .
  5. ^ Saenz AD, Maillie S, Eiger G (12 de julio de 2013). Spencer DC (ed.). "Estimulador de nervio periférico: monitoreo del tren de cuatro". Medscape . Consultado el 10 de septiembre de 2014 .
  6. ^ Viby-Mogensen J. "Capítulo 39: Monitorización neuromuscular" (PDF) . Miller's Anesthesia (5.ª ed.). Churchill Livingstone, Inc.
  7. ^ Harvey AM, Masland RL (1941). "Acciones de las preparaciones durabilizantes en el ser humano". Revista de farmacología y terapéutica experimental . 73 (3): 304–311.
  8. ^ Botelho SY (noviembre de 1955). "Comparación de la actividad eléctrica y mecánica registrada simultáneamente en pacientes con miastenia gravis y en humanos normales parcialmente curados". The American Journal of Medicine . 19 (5): 693–6. doi :10.1016/S0002-9343(55)80010-1. PMID  13268466.
  9. ^ Christie TH, Churchill-Davidson HC (abril de 1958). "El estimulador nervioso del St. Thomas's Hospital en el diagnóstico de la apnea prolongada". Lancet . 1 (7024): 776. doi :10.1016/s0140-6736(58)91583-6. PMID  13526270.
  10. ^ Engbaek J, Ostergaard D, Viby-Mogensen J (marzo de 1989). "Estimulación de doble ráfaga (DBS): un nuevo patrón de estimulación nerviosa para identificar el bloqueo neuromuscular residual". British Journal of Anaesthesia . 62 (3): 274–8. doi : 10.1093/bja/62.3.274 . PMID  2522790.
  11. ^ ALI, HASSAN H.; UTTING, JE; GRAY, CECIL (noviembre de 1970). "Frecuencia de estímulo en la detección del bloqueo neuromuscular en humanos". British Journal of Anaesthesia . 42 (11): 967–978. doi : 10.1093/bja/42.11.967 . ISSN  0007-0912. PMID  5488360.
  12. ^ Ortega, Rafael; Brull, Sorin J.; Prielipp, Richard; Gutierrez, Alexander; de la Cruz, Rossemary; Conley, Christopher M. (2018). "Monitoreo de la función neuromuscular | NEJM". New England Journal of Medicine . 378 (4): e6. doi :10.1056/nejmvcm1603741. PMID  29365307.
  13. ^ Brull, Sorin J.; Kopman, Aaron F. (enero de 2017). "Estado actual de la reversión y monitorización neuromuscular". Anestesiología . 126 (1): 173–190. doi :10.1097/aln.0000000000001409. ISSN  0003-3022. PMID  27820709. S2CID  34444215.
  14. ^ Naguib, Mohamed; Brull, Sorin J.; Kopman, Aaron F.; Hunter, Jennifer M.; Fülesdi, Béla; Arkes, Hal R.; Elstein, Arthur; Todd, Michael M.; Johnson, Ken B. (julio de 2018). "Declaración de consenso sobre el uso perioperatorio de la monitorización neuromuscular". Anesthesia & Analgesia . 127 (1): 71–80. doi : 10.1213/ane.0000000000002670 . ISSN  0003-2999. PMID  29200077.
  15. ^ Checketts, MR; Alladi, R.; Ferguson, K.; Gemmell, L.; Handy, JM; Klein, AA; Love, NJ; Misra, U.; Morris, C. (2016). "Recomendaciones para los estándares de monitorización durante la anestesia y la recuperación 2015: Asociación de Anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda". Anestesia . 71 (1): 85–93. doi :10.1111/anae.13316. ISSN  1365-2044. PMC 5063182 . PMID  26582586. 
  16. ^ Hemmerling, Thomas M.; Le, Nhien (enero de 2007). "Breve revisión: Monitorización neuromuscular: una actualización para el médico". Revista Canadiense de Anestesia . 54 (1): 58–72. doi : 10.1007/bf03021901 . ISSN  0832-610X. PMID  17197470.
  17. ^ "Estándares profesionales 2017 del Colegio de Anestesistas de Australia y Nueva Zelanda PS18 Pautas sobre monitorización durante la anestesia" (PDF) .

Lectura adicional