La endotropía infantil es una afección ocular de aparición temprana en la que uno o ambos ojos se desvían hacia adentro. Es un subtipo específico de endotropía y ha sido objeto de mucho debate entre los oftalmólogos en relación con su denominación, características diagnósticas y tratamiento.
Históricamente, el término "estrabismo congénito" se utilizaba para describir endotropías constantes que se presentaban entre el nacimiento y los seis meses de edad. Sin embargo, se consideró que este término era una clasificación inadecuada, ya que abarcaba una variedad de endotropías con diferentes causas, características y pronósticos.
En 1988, el oftalmólogo estadounidense Gunter K. Von Noorden analizó lo que describió como "esotropía infantil esencial". [1] Describió la afección como: "adquirida tempranamente, no... congénita..., aunque factores congénitos pueden favorecer su desarrollo entre los 3 y los 6 meses de edad".
Identificó este subtipo de estrabismo con las siguientes características:
La misma condición ya había sido descrita previamente por otros oftalmólogos, en particular Cianca (1962) quien la denominó Síndrome de Cianca y notó la presencia de nistagmo latente manifiesto , y Lang (1968) quien la llamó Síndrome de Esotropía Congénita y notó la presencia de posturas anormales de la cabeza. En ambos casos, sin embargo, las características esenciales eran las mismas, pero con énfasis puesto en diferentes elementos de la condición.
Helveston [2] (1993) aclaró y amplió aún más el trabajo de von Noorden e incorporó el trabajo de Lang y Cianca en su resumen de las características de la condición:
Las expresiones esotropía congénita , esotropía infantil , esotropía infantil idiopática y esotropía infantil esencial a menudo se utilizan indistintamente.
La esotropía congénita por fijación cruzada , también llamada síndrome de Cianci , es un tipo particular de esotropía infantil de ángulo amplio asociada con músculos rectos medios tensos. Con los músculos tensos, que dificultan la aducción, hay un giro constante de los ojos hacia adentro. El paciente realiza una fijación cruzada, es decir, para fijar objetos a la izquierda, el paciente mira por encima de la nariz con el ojo derecho y viceversa. El paciente tiende a adoptar un giro de cabeza, girando la cabeza hacia la derecha para ver mejor los objetos en el campo visual izquierdo y girando la cabeza hacia la izquierda para ver los del campo visual derecho. La oclusión binasal se puede utilizar para desalentar la fijación cruzada. [3] Sin embargo, el tratamiento de la esotropía congénita por fijación cruzada generalmente implica cirugía . [4]
Esto aún no se ha determinado. Un estudio reciente de Major et al. [5] informa que:
Se encontró que la prematuridad, los antecedentes familiares o los antecedentes oculares secundarios, las complicaciones perinatales o gestacionales, los trastornos sistémicos, el uso de oxígeno suplementario en el recién nacido, el uso de medicamentos sistémicos y el sexo masculino eran factores de riesgo significativos para la endotropía infantil.
Evidencias recientes indican que una causa del estrabismo infantil puede estar en la información que se proporciona a la corteza visual . [6] En particular, los neonatos que sufren lesiones que, directa o indirectamente, perturban las entradas binoculares a la corteza visual primaria (V1) tienen un riesgo mucho mayor de desarrollar estrabismo que otros bebés. [7]
Clínicamente la endotropía infantil debe distinguirse de:
Según una revisión Cochrane de 2023, aún existen controversias sobre el tipo de cirugía, la intervención no quirúrgica y la edad de la intervención y se necesitan más estudios de calidad para orientar la práctica clínica. [8]
Los objetivos del tratamiento son los siguientes:
Es esencial que un niño con estrabismo sea llevado al oftalmólogo lo antes posible para diagnóstico y tratamiento con el fin de permitir el desarrollo de la mejor visión monocular y binocular posible . Inicialmente, el paciente será sometido a un examen ocular completo para identificar cualquier patología asociada, y se le prescribirán las gafas necesarias para optimizar la agudeza, aunque la esotropía infantil no suele estar asociada con el error refractivo . Los estudios han encontrado que aproximadamente el 15% de los pacientes con esotropía infantil tienen esotropía acomodativa . Para estos pacientes, la terapia antiacomodativa (con gafas) está indicada antes de cualquier cirugía, ya que la terapia antiacomodativa corrige completamente su esotropía en muchos casos y reduce significativamente su ángulo de desviación en otros. [9] [10]
La ambliopía se tratará mediante un tratamiento de oclusión (utilizando parches o gotas de atropina ) del ojo que no está estrabismo con el objetivo de lograr una alternancia completa de la fijación. El tratamiento posterior será quirúrgico . Como alternativa a la cirugía, también se ha utilizado la terapia con toxina botulínica en niños con estrabismo infantil. [11] [12] [13] Además, como acompañamiento al tratamiento oftalmológico, se puede realizar una terapia craneosacral para aliviar la tensión [14] [15] ( ver también: Tratamiento del estrabismo ).
Ha surgido controversia con respecto a la selección y planificación de los procedimientos quirúrgicos, el momento de la cirugía y qué constituye un resultado favorable.
1. Selección y planificación
Algunos oftalmólogos, en particular Ing [16] y Helveston, [17] favorecen un enfoque prescrito que a menudo implica múltiples episodios quirúrgicos, mientras que otros prefieren apuntar a la alineación completa de los ojos en un solo procedimiento y dejar que la cantidad de músculos operados durante este procedimiento se determine por el tamaño del estrabismo.
2. Tiempo y resultado
Este debate se relaciona con las dificultades anatómicas técnicas de operar a niños muy pequeños frente a la posibilidad de un mayor potencial de binocularidad asociado con la cirugía temprana. A menudo se opera a los bebés a la edad de seis a nueve meses [18] y en algunos casos incluso antes, a los tres o cuatro meses de edad. [19] Algunos destacan la importancia de intervenir de manera temprana, de modo de mantener al mínimo la duración de la experiencia visual anormal del paciente. [20] Los defensores de la cirugía temprana creen que quienes se someten a la cirugía antes de cumplir un año tienen más probabilidades de poder usar ambos ojos juntos después de la operación.
Un estudio holandés (ELISSS) [21] comparó la cirugía temprana con la tardía en un ensayo multicéntrico prospectivo, controlado, no aleatorizado e informó que:
Los niños operados precozmente tenían una mejor estereopsis macroscópica a los seis años en comparación con los niños operados más tarde. Sin embargo, habían sido operados con mayor frecuencia y un número considerable de niños en ambos grupos [reclutados originalmente] no habían sido operados en absoluto.
Otros estudios también informan mejores resultados con la cirugía temprana, en particular Birch y Stager [22] y Murray et al. [23], pero no comentan el número de operaciones realizadas. Un estudio reciente sobre 38 niños concluyó que la cirugía para la endotropía infantil tiene más probabilidades de dar como resultado una estereopsis medible si la edad del paciente en el momento de la alineación no es mayor de 16 meses. [24] Otro estudio encontró que para los niños con endotropía infantil, la cirugía temprana disminuye el riesgo de que se desarrolle una desviación vertical disociada después de la cirugía. [25]
Aparte del estrabismo en sí, hay otros aspectos o condiciones que parecen mejorar después de la cirugía o la alineación ocular con toxina botulínica . Los resultados del estudio han indicado que después de la cirugía, el niño se pone al día en el desarrollo de las habilidades motoras finas (como agarrar un juguete y manejar un biberón) y de las habilidades de los músculos grandes (como sentarse, pararse y caminar) en caso de que hubiera un retraso en el desarrollo antes. [26] La evidencia también indica que a partir de los seis años, los niños estrábicos se vuelven menos aceptados por sus compañeros, dejándolos potencialmente expuestos a la exclusión social a partir de esta edad a menos que su posición ocular se corrija en este momento [27] ( ver también: Efectos psicosociales del estrabismo ).