La embolización de la vena porta ( PVE ) es un procedimiento preoperatorio realizado en radiología intervencionista para iniciar la hipertrofia del futuro remanente hepático previsto un par de semanas antes de un procedimiento importante de resección hepática . El procedimiento consiste en inyectar material embólico en la vena porta derecha o izquierda para ocluir el flujo sanguíneo portal. Al obstruir el flujo sanguíneo a las áreas del hígado que se resecarán, la sangre se desvía a partes sanas del hígado e induce hiperplasia . Esto puede permitir una resección más extensa o resecciones bilaterales por etapas que de otro modo estarían contraindicadas y darían lugar a mejores resultados del tratamiento oncológico . [1]
Las indicaciones de PVE dependen de la relación entre el futuro remanente hepático (FLR) y el volumen hepático total estimado (TELV) y la condición del hígado. Aunque no hay consenso sobre el volumen hepático mínimo absoluto requerido para una función hepática adecuada después de la resección, se recomienda una relación FLR/TELV de al menos 25% en pacientes con hígados por lo demás normales. [2] La recomendación para personas con enfermedad hepática crónica como cirrosis es una relación FLR/TELV de al menos 40%. En estos pacientes puede estar indicado un PVE para aumentar la FLR y la relación FLR/TELV. Los pacientes preoperatorios que reciben quimioterapia extensa con un FLR/TELV inferior al 30 % también deben recibir PVE antes de la resección; por el contrario, la quimioterapia no impide la EVP posterior.
Otras consideraciones importantes antes de una EVP incluyen comorbilidades como diabetes, tipo de procedimiento y extensión de la resección planificada. La resistencia a la insulina se ha asociado con tasas más lentas de regeneración y una mayor probabilidad de un crecimiento inadecuado de la FLR después de la PVE. [2] Además, si la resección requiere una cirugía más extensa, como resecciones del páncreas o del intestino delgado, es posible que se necesite una relación FLR/TELV mayor para una recuperación segura. [2]
La PVE preoperatoria es un procedimiento muy bien tolerado con tasas de mortalidad extremadamente bajas (0,1 por ciento) y tasas de falla técnica (0,4 por ciento). [3] Las tasas de complicaciones del procedimiento también son bajas (2 a 3 por ciento) e incluyen trombosis de la vena porta, infarto hepático, necrosis, infección, neumotórax y otros riesgos enumerados anteriormente. [3] El éxito de la PVE está determinado por el grado de respuesta regenerativa, que nuevamente depende de factores como la condición hepática inicial, el enfoque técnico y las comorbilidades preexistentes. En un estudio se encontró que la supervivencia a cinco años en pacientes con tumores originalmente irresecables como resultado de un futuro remanente hepático inadecuado y que recibieron PVE con resección posterior fue del 29%. [4]
Originalmente, existía la preocupación de que la PVE pudiera promover el crecimiento tumoral y aumentar las tasas de recurrencia; sin embargo, una revisión sistemática encontró que no se observaron diferencias significativas en la recurrencia hepática posoperatoria ni en las tasas de supervivencia general a 3 y 5 años. [5] Esto sugiere que la PVE no tiene ningún efecto adverso significativo sobre el riesgo de oncogénesis. En general, la PVE es una técnica importante que puede brindar a los pacientes con relaciones FLR/TELV previstas inadecuadas una oportunidad para la resección y la posible curación de sus afecciones hepáticas.
La hipertensión portal es una contraindicación absoluta, ya que estos pacientes no son candidatos a cirugía y tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones importantes por EVP. Además, la oclusión completa de la vena porta lobular de cualquiera de los lóbulos impediría los aumentos esperados en la FLR debido a la PVE debido a la desviación ya existente del flujo portal. Los pacientes con enfermedad metastásica extrahepática tampoco son candidatos para la resección y, por lo tanto, la EVP está contraindicada. En el pasado, los pacientes con enfermedad bilobar no eran considerados para la EVP; sin embargo, ahora puede ser útil la EVP en combinación con una hepatectomía en dos etapas. [2] [6] Además, no se deben considerar los pacientes que tienen una FLR prevista inadecuada después de la EVP. Otras contraindicaciones incluyen cualquier condición que haga que un paciente no sea apto para una cirugía o intervención (estado cardiopulmonar deficiente, sepsis , insuficiencia renal , etc.).
Se ha demostrado que PVE tiene los siguientes riesgos: [1]
Se ha demostrado que PVE tiene los siguientes beneficios:
La embolización de la vena porta es un procedimiento preoperatorio realizado en radiología intervencionista para iniciar la hipertrofia del futuro remanente de hígado previsto un par de semanas antes de un procedimiento importante de resección hepática. El remanente hepático futuro (FLR) se define como el volumen previsto de hígado funcional después de la resección. Existen umbrales de FLR específicos según el estado del hígado (por lo demás, normal, hepatitis crónica, cirrosis, etc.) que se requieren para una resección hepática segura. Cuando el FLR previsto está por debajo del umbral, la embolización de la vena porta puede aumentar el FLR y llevarlo al umbral. [1] La mayoría de los EVP preoperatorios generalmente se dirigen a la vena porta derecha en preparación de una resección importante del lado derecho. Aunque es poco común, la vena porta izquierda puede embolizarse antes de una resección del lado izquierdo.
El aumento de FLR es resultado de hiperplasia celular y no de hipertrofia celular . Esto significa que es un aumento en el número de hepatocitos lo que explica el crecimiento, más que el aumento en el tamaño de los hepatocitos existentes. El hígado es único porque es un órgano con potencial regenerativo. Cuando el flujo sanguíneo a una sección del hígado se ocluye en PVE, el flujo se desvía a otras áreas y este aumento en el flujo sanguíneo estimula la respuesta regenerativa. [7] La regeneración comienza a las pocas horas de la oclusión y los factores importantes para esta respuesta incluyen el factor de crecimiento de hepatocitos , el factor de crecimiento epidérmico , la insulina , la IL-6 y el TNF-alfa , entre otros. [7] [8] El aumento esperado en la FLR es de aproximadamente el 10 por ciento; Se pueden observar mayores aumentos después de cuatro a seis semanas, aunque a una tasa de crecimiento más baja. Un aumento en la FLR de más del cinco por ciento para un hígado normal y del 10 por ciento para un hígado cirrótico se considera adecuado y se asocia con un riesgo reducido de insuficiencia hepática posterior a la resección. [9]
La EVP se realizaba originalmente mediante un abordaje abierto, pero ahora la mayoría se realiza de forma percutánea bajo sedación consciente y anestesia local por parte de un radiólogo intervencionista. Esto se puede hacer mediante un abordaje transyugular o transhepático. El método más utilizado es la punción transhepática directa de la vena porta. [10] Se pueden utilizar varios agentes de embolización diferentes y la elección de los agentes a menudo depende de la experiencia del médico, la disponibilidad y el costo. Como los agentes difieren en tamaño, propiedades oclusivas y perfiles de efectos secundarios, la elección del agente también dependerá de la anatomía y la ubicación de los tumores en un caso específico. Algunos agentes comúnmente utilizados incluyen cianoacrilato, espuma de tetradecilsulfato de sodio, gelatina, partículas esféricas metálicas, espirales y alcohol absoluto. [2]
Para determinar si existe la necesidad de PVE, es necesario medir la FLR. Se utilizan varios métodos de imagen para medir el volumen del hígado, como la tomografía computarizada (TC) con contraste o la resonancia magnética (MRI) [11] y el FLR se puede rastrear manualmente o utilizando herramientas de segmentación automáticas o semiautomáticas. . La FLR se mide con el método de imagen elegido antes de la PVE y luego nuevamente entre 1 y 4 semanas después de la PVE, calculando la hipertrofia de la FLR.
Una técnica probada hasta ahora en cerdos en la que se infundió una mezcla 3:1 de aceite yodado y etanol absoluto a través de ramas de la arteria hepática lobar y en el sistema portal a través del plexo peribiliar. Se encontró que el grado de hipertrofia FLR observado en los cerdos con PVE transarterial en comparación con la PVE percutánea tradicional era casi el doble. No se observaron eventos adversos significativos. La ventaja de este nuevo enfoque es un mejor perfil de seguridad (no requiere punción hepática directa). Sin embargo, este enfoque puede estar limitado por la cantidad de agente embólico necesario para una embolización exitosa, ya que la cantidad necesaria en humanos puede exceder el umbral de complicaciones pulmonares.
Hay ocasiones en las que un paciente al que se le ha realizado una PVE ya no puede someterse a una resección. En estos casos, los pacientes quedan con una vena porta permanentemente ocluida que puede excluirlos de recibir otras terapias. Por lo tanto, se ha utilizado PVE con materiales absorbibles como una esponja de gelatina en polvo disuelta en una mezcla 4:1 de medio de contraste yodado y solución salina y se ha demostrado que induce hipertrofia FLR. Sin embargo, aún queda por estudiar si puede proporcionar una respuesta comparable a la PVE tradicional. En el futuro, la PVE reversible también puede desempeñar un papel en el tratamiento de pacientes con insuficiencia hepática crónica para aumentar el tejido hepático funcional, en lugar de usarse simplemente como terapia adyuvante para la resección hepática.
Los estudios han demostrado que las células madre derivadas de la médula ósea (específicamente CD133+) desempeñan un papel en la regeneración del hígado. Un estudio realizado por Esch, et al. [12] mostraron que los pacientes que recibieron células madre además de PVE tuvieron aumentos significativos en el crecimiento de FLR tanto absoluto como relativo que en los pacientes que recibieron PVE solo. No encontraron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a complicaciones mayores y mortalidad. Esto sugiere que el trasplante adyuvante de células madre puede aumentar la eficacia del PVE sin aumentar el riesgo.