La podoconiosis , también conocida como elefantiasis no filarial , [1] es una enfermedad de los vasos linfáticos de las extremidades inferiores que es causada por la exposición crónica a suelos irritantes. Es la segunda causa más común de linfedema tropical después de la filariasis linfática , [2] y se caracteriza por una hinchazón prominente de las extremidades inferiores, que conduce a desfiguración y discapacidad. Los métodos de prevención incluyen el uso de zapatos y revestimientos para el piso. Los pilares del tratamiento incluyen la higiene diaria de los pies, el vendaje de compresión y, cuando sea necesario, la cirugía de los nódulos suprayacentes.
La podoconiosis causa hinchazón bilateral pero asimétrica de las piernas con nódulos firmes suprayacentes. Al principio, los síntomas pueden incluir picazón, hormigueo, ensanchamiento del antepié e hinchazón que luego progresan a edema blando, fibrosis de la piel, papilomatosis y formación de nódulos que se asemejan al musgo, lo que da lugar al nombre alternativo de la enfermedad de "pie musgoso" en algunas regiones del mundo. [3] Al igual que con otras formas de linfedema tropical , la enfermedad crónica puede provocar dedos rígidos, ulceración y sobreinfección bacteriana. Durante los episodios agudos de adenolinfangitis, los pacientes pueden desarrollar fiebre, calor en las extremidades, enrojecimiento y dolor. Estos episodios son extremadamente debilitantes y representan muchos días de pérdida de actividad y productividad cada año. [4]
Como resultado de su aparición, la podoconiosis puede causar estigmatización social y discriminación. [5] Las personas con podoconiosis también reportan una calidad de vida más baja que las personas en circunstancias de vecindario similares excepto sin podoconiosis [6] y también niveles más altos de angustia mental [7] y depresión. [8]
Según la Organización Mundial de la Salud, “la evidencia sugiere que la podoconiosis es el resultado de una reacción inflamatoria anormal determinada genéticamente a partículas minerales en suelos de arcilla roja irritantes derivados de depósitos volcánicos”. [9]
La fisiopatología de la podoconiosis es una combinación de susceptibilidad genética, posiblemente a través de asociaciones con las variantes HLA-DQA1, HLA-DQB1 y HLA-DRB1, y una exposición acumulativa a suelos irritantes. [10] [11] En individuos susceptibles, las partículas irritantes del suelo penetran en los pies y se acumulan en los vasos linfáticos . [12] Con el tiempo, la inflamación crónica dentro de los vasos linfáticos conduce a fibrosis y oclusión. [13]
El diagnóstico diferencial de la podoconiosis incluye otras causas de linfedema tropical , como la filariasis o la lepra , y el micetoma pedis . [3] [12]
Aunque la filariasis es generalmente unilateral, la podoconiosis afecta las piernas de forma bilateral, aunque de forma asimétrica y ascendente. La podoconiosis muy rara vez afecta la ingle, mientras que la filariasis afecta con frecuencia la ingle: una alta proporción de casos de linfedema/hidrocele en una zona sugiere que la podoconiosis es la causa dominante del linfedema. En algunos casos, la historia y la presentación clínica por sí solas no permiten diferenciar entre las dos causas del linfedema tropical. La epidemiología local también puede ser una pista para el diagnóstico, ya que la podoconiosis se encuentra típicamente en zonas de mayor altitud con suelos volcánicos, mientras que la filariasis es común en zonas bajas donde predominan los mosquitos. Los frotis de sangre para la identificación de microfilarias y las técnicas de detección de antígenos pueden ser útiles en el diagnóstico de la filariasis linfática. [ cita requerida ]
El linfedema lepromatoso también puede imitar clínicamente a la podoconiosis, pero en el primero se produce pérdida de sensibilidad en los dedos y los pies, engrosamiento de los nervios y úlceras tróficas. Otras causas de linfedema incluyen el sarcoma de Kaposi , el micetoma y la elefantiasis nostra verrucosa. [14]
La eliminación de la podoconiosis depende de la prevención, con la amplia utilización de calzado, una estricta higiene de los pies y el uso de revestimientos para el suelo. Las iniciativas comunitarias son fundamentales para lograr la eliminación de esta enfermedad. En Etiopía, la Mossy Foot Treatment and Prevention Association (ahora Mossy Foot International) trabaja para transformar a los pacientes en agentes comunitarios de podoconiosis que, a su vez, visitan a los pacientes, enseñan técnicas básicas de tratamiento, como la higiene de los pies, y educan a las familias sobre la enfermedad. [15] Este modelo ha sido adaptado por varios otros grupos no gubernamentales que han iniciado programas en otras regiones de Etiopía. [16] [17]
En 2011, la podoconiosis se añadió a la lista de enfermedades tropicales desatendidas de la Organización Mundial de la Salud , lo que fue un hito importante en la sensibilización mundial sobre la enfermedad. [18] Se estima que los esfuerzos del Programa Mundial para la Eliminación de la Filariasis han evitado que se desarrollaran 6,6 millones de nuevos casos de filariasis en niños entre 2000 y 2007, y han detenido la progresión de la enfermedad en otros 9,5 millones de personas que ya la habían contraído. [19] El Dr. Mwele Malecela, que preside el programa, dijo: "Estamos en camino de lograr nuestro objetivo de eliminación para 2020". [20] En 2010, la OMS publicó un informe detallado sobre el progreso de la campaña de eliminación en el que afirma que de los 81 países con filariasis linfática endémica, 53 han implementado la administración masiva de medicamentos y 37 han completado cinco o más rondas en algunas áreas, aunque las áreas urbanas siguen siendo problemáticas. [21]
La piedra angular de la prevención y el tratamiento de la podoconiosis es evitar la exposición a suelos irritantes. El uso de calzado en presencia de suelos irritantes es el principal método de reducción de la exposición. En Ruanda, un país con una alta prevalencia de enfermedades, el gobierno ha prohibido caminar descalzo en público [22] para prevenir la podoconiosis y otras enfermedades transmitidas por el suelo. El aumento de la disponibilidad de calzado debe ir acompañado de educación sobre los beneficios de usar zapatos, ya que las influencias culturales, como la tradición de andar descalzo, pueden obstaculizar el uso generalizado del calzado [23] .
Una vez que la enfermedad se ha desarrollado, se ha demostrado que una higiene rigurosa de los pies que incluye el lavado diario con agua y jabón, la aplicación de un emoliente y la elevación nocturna de la extremidad afectada reduce la frecuencia de los ataques agudos. [16] Los nódulos no se resolverán con estas medidas conservadoras, aunque se puede realizar la extirpación quirúrgica de los nódulos. [24]
La podoconiosis se observa con mayor frecuencia en las zonas altas de África, India y América Central. La prevalencia más alta se observa en Uganda, Tanzania, Kenia, Ruanda, Burundi, Sudán y Etiopía. [12] Una revisión reciente ha resumido la distribución global de la podoconiosis. [25] En algunas áreas de Etiopía, la prevalencia es tan alta como el 4%. [26] La incidencia de la podoconiosis aumenta con la edad, probablemente debido a la exposición acumulada al suelo irritante. Es muy raro ver podoconiosis en el grupo de edad de 0 a 5 años, y la incidencia aumenta rápidamente de 6 a 20 años de edad, con la prevalencia más alta después de los 45 años de edad. La podoconiosis se observa con mayor frecuencia en áreas de mayor altitud con suelo volcánico, [12] y se estima que afecta a 4 millones de personas en todo el mundo. [2] Las pérdidas de productividad asociadas con la enfermedad son significativas. En Etiopía (donde se estima que hay 1,6 millones de personas afectadas), [27] se piensa que la enfermedad causó pérdidas de productividad por valor de 200 millones de dólares estadounidenses al año en 2004. [28]
Después de que se descubrió que las filarias parasitarias eran una causa importante de linfedema tropical en el siglo XIX, los primeros investigadores asumieron que las filarias eran la única causa de linfedema en los trópicos. Más tarde se descubrió que la distribución del linfedema tropical y la filariasis no se superponían perfectamente, y los investigadores comenzaron a reconocer que algunas formas de linfedema tropical no estaban asociadas con la filariasis . [12] Ernest W Price , un cirujano británico que vivía en Etiopía , descubrió la verdadera etiología de la podoconiosis en los años 1970 y 1980 al estudiar los ganglios linfáticos y los vasos de los afectados por la enfermedad. [29] Usando microscopía óptica, observó células de macrófagos cargadas de micropartículas en los ganglios linfáticos de la extremidad afectada. Después de examinar el mismo tejido usando microscopía electrónica, pudo identificar la presencia de silicio, aluminio y otros metales del suelo tanto en los fagosomas de los macrófagos como adheridos a la superficie de los linfocitos. [30] Price demostró que los vasos linfáticos de estos pacientes experimentaron edema subendotelial y eventual colagenización del lumen que llevó a un bloqueo completo. [13] Escribió una monografía sobre podoconiosis que se publicó después de su muerte en 1990. [31]
La podoconiosis está reconocida actualmente como una de las enfermedades tropicales desatendidas de la OMS [32] , y su importancia como problema de salud pública es bien conocida en Etiopía [33] . Footwork [34] es una organización benéfica que reúne a socios públicos y privados para apoyar la prevención y el tratamiento de la podoconiosis. Hay un grupo de investigación activo dirigido por Gail Davey [35] en el Centro de Investigación en Salud Global de Wellcome Trust Brighton y Sussex [36] que coordina la investigación en todo el mundo. Un artículo reciente en The Lancet incluye algunas ilustraciones excelentes [37] .