La igualación de riesgos es una forma de igualar los perfiles de riesgo de los miembros del seguro para evitar cargar primas al asegurado hasta un límite predeterminado.
En el ámbito de los seguros de salud , permite que los seguros de salud privados funcionen en algunos países y se ofrezcan a una tarifa común para todos, aunque las aseguradoras no estén autorizadas por ley a rechazar clientes o imponer condiciones especiales para sus seguros de salud. Esto se logra mediante pagos de transferencia por parte de un fondo de compensación de riesgos que generalmente está a cargo de una parte neutral, como un organismo gubernamental.
En los mercados competitivos no regulados de seguros de salud individuales , se observa que las primas con calificación de riesgo difieren entre subgrupos de personas aseguradas, que se definen por factores de calificación como la edad , el género , el tamaño de la familia , el área geográfica (porque los costos de la atención pueden ser más altos o más bajos en algunas áreas de cobertura que en otras), la ocupación , la duración del período del contrato, el nivel de franquicia , el estado de salud al momento de la inscripción, los hábitos de salud ( fumar , beber , hacer ejercicio ) y, a través de bonificaciones diferenciadas por no presentar reclamos durante varios años, los costos anteriores. [1]
Algunas naciones que fomentan los seguros privados de salud todavía tratan de impedir que las aseguradoras adopten medidas de minimización de riesgos para cargar las primas de personas con ciertos perfiles de alto riesgo, por lo general los ancianos, los enfermos y, en cierta medida, las mujeres. Por lo tanto, se necesitan transferencias financieras para prohibir cualquier práctica discriminatoria contra estos subgrupos sin aumentar los costos para las aseguradoras. Esto se hace mediante la contratación de un tercero para organizar un sistema regulatorio de subsidios a las primas ajustadas al riesgo. [1]
Las transferencias financieras se canalizan a través de un llamado Fondo de Subsidio. En países europeos como los Países Bajos , Bélgica , Alemania y Suiza , el Fondo de Subsidio es administrado por una agencia gubernamental , que evalúa los riesgos para los asegurados individuales. En todos los países que aplican subsidios de primas ajustadas al riesgo en su mercado de seguros de salud, el patrocinador lo organiza en forma de igualación de riesgos entre las aseguradoras de salud: los subsidios de primas ajustadas al riesgo para los asegurados se canalizan a las aseguradoras. Entonces, el Fondo de Subsidio se llama Fondo de Igualación de Riesgo (REF). Una aseguradora recibe una suma relativamente grande de subsidios por parte del REF si el perfil de riesgo de sus miembros es relativamente poco saludable y viceversa.
Aunque las primas pueden ser calificadas entre muchos subgrupos de personas aseguradas, en la práctica, un patrocinador puede no querer subsidiar todas las variaciones observadas en las tasas de primas. El conjunto total de factores de riesgo que utilizan las aseguradoras para calificar sus primas puede dividirse en dos subconjuntos: el subconjunto de factores de riesgo que causan variaciones en las tasas de primas que el patrocinador decide subsidiar, los factores de riesgo de tipo S(subsidio) ; y el subconjunto que causa variaciones en las tasas de primas que el patrocinador no quiere subsidiar, los factores de riesgo de tipo N(sin subsidio) . [2]
En la mayoría de los países, el género, el estado de salud y (hasta cierto punto) la edad se considerarán factores de riesgo de tipo S. Algunos ejemplos de posibles factores de riesgo de tipo N son una alta propensión al consumo de medicamentos, vivir en una región con precios elevados o exceso de capacidad que dé lugar a una demanda inducida por la oferta, o utilizar proveedores con un estilo de práctica ineficiente. [1] El patrocinador determina la categorización específica de los factores de riesgo de tipo S y tipo N. Cuando el gobierno asume el papel de patrocinador, esta categorización está determinada en última instancia por juicios de valor en la sociedad. Debido a que los subsidios a las primas se basan en el riesgo, la competencia de precios no se verá distorsionada por estos subsidios y, por lo tanto, no se reducirán los incentivos para la eficiencia .
Este sistema de igualación de riesgos funciona en países como Australia , [3] Alemania, los Países Bajos, Bélgica, Suiza e Irlanda. El sistema de igualación de riesgos desempeña un papel crucial para reducir los incentivos para la selección de riesgos en este nuevo mercado holandés de competencia regulada. (Véase Atención sanitaria en los Países Bajos ) Las aseguradoras holandesas no pueden aplicar una clasificación de riesgo a sus primas. [4] En la práctica, el patrocinador a menudo encuentra dificultades para encontrar medidas adecuadas de los factores de riesgo de tipo S (como el estado de salud) para incluir en el modelo de igualación de riesgos. [5]
El concepto se introdujo en la ley de atención médica estadounidense, aprobada en 2010, la Ley de Protección al Paciente y Atención Médica Asequible . Para lograr sus objetivos, los reguladores estatales y federales deben construir un sistema eficaz de ajuste o igualación de riesgos que proteja a las aseguradoras de salud que atraen a una proporción desproporcionada de pacientes con graves riesgos de salud y castigue a aquellas que seleccionan a los grupos de menor riesgo. [6] [7]