La carga de enfermedad es el impacto de un problema de salud medido por el costo financiero , la mortalidad , la morbilidad u otros indicadores. A menudo se cuantifica en términos de años de vida ajustados por calidad (AVAC) o años de vida ajustados por discapacidad (AVAD). Ambas métricas cuantifican el número de años perdidos debido a la discapacidad (AVD), a veces también conocidos como años perdidos debido a la enfermedad o años vividos con discapacidad/enfermedad. [1] Un AVAD puede considerarse como un año de vida saludable perdido, y la carga general de enfermedad puede considerarse como una medida de la brecha entre el estado de salud actual y el estado de salud ideal (donde el individuo vive hasta la vejez sin enfermedad ni discapacidad ). [2] [3] [4] Según un artículo publicado en The Lancet en junio de 2015, el dolor lumbar y el trastorno depresivo mayor estaban entre las diez principales causas de AVD y eran la causa de más pérdida de salud que la diabetes, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el asma juntos. El estudio, basado en datos de 188 países y considerado el análisis más amplio y detallado para cuantificar los niveles, patrones y tendencias de mala salud y discapacidad, concluyó que "la proporción de años de vida ajustados por discapacidad debidos a los AVD aumentó a nivel mundial del 21,1% en 1990 al 31,2% en 2013". [5] La carga ambiental de la enfermedad se define como el número de AVAD que se pueden atribuir a factores ambientales . [4] [6] [7] De manera similar, la carga de enfermedad relacionada con el trabajo se define como el número de muertes y AVAD que se pueden atribuir a factores de riesgo ocupacional para la salud humana. [8] Estas medidas permiten comparar las cargas de enfermedad y también se han utilizado para pronosticar los posibles impactos de las intervenciones de salud. Para 2014, los AVAD per cápita eran "un 40% más altos en las regiones de ingresos bajos y medios". [9]
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha proporcionado un conjunto de directrices detalladas para medir la carga de enfermedad a nivel local o nacional. [4] En 2004, el problema de salud que provocó la mayor AVD tanto para hombres como para mujeres fue la depresión unipolar ; [10] en 2010, fue el dolor lumbar . [11] Según un artículo en The Lancet publicado en noviembre de 2014, los trastornos en las personas de 60 años o más representan "el 23% de la carga mundial total de enfermedad" y los principales contribuyentes a la carga de enfermedad en este grupo en 2014 fueron "enfermedades cardiovasculares (30,3%), neoplasias malignas (15,1%), enfermedades respiratorias crónicas (9,5%), enfermedades musculoesqueléticas (7,5%) y trastornos neurológicos y mentales (6,6%)". [9] : 549
El primer estudio sobre la carga mundial de enfermedades , realizado en 1990, cuantificó los efectos sobre la salud de más de 100 enfermedades y lesiones en ocho regiones del mundo, y proporcionó estimaciones de morbilidad y mortalidad por edad, sexo y región. También introdujo el AVAD como una nueva métrica para cuantificar la carga de enfermedades, lesiones y factores de riesgo . [4] [12] [13] De 2000 a 2002, el estudio de 1990 se actualizó para incluir un análisis más amplio utilizando un marco conocido como evaluación comparativa de factores de riesgo . [12]
En 2004, la Organización Mundial de la Salud calculó que se perdieron 1.500 millones de años de vida ajustados por discapacidad debido a enfermedades y lesiones. [14] [15]
En 2006, la OMS publicó un informe que abordaba la cantidad de enfermedades mundiales que podrían prevenirse reduciendo los factores de riesgo ambientales. [6] El informe encontró que aproximadamente una cuarta parte de la carga mundial de enfermedades y más de un tercio de la carga entre los niños se debía a factores ambientales modificables. La carga de enfermedades "mediada por el medio ambiente" es mucho mayor en los países en desarrollo, con la excepción de ciertas enfermedades no transmisibles , como las enfermedades cardiovasculares y los cánceres, donde la carga de enfermedades per cápita es mayor en los países desarrollados . Los niños tienen el mayor número de muertes, con más de 4 millones de muertes causadas por el medio ambiente al año, principalmente en los países en desarrollo . La tasa de mortalidad infantil atribuida a causas ambientales también es 12 veces mayor en los países en desarrollo. 85 de las 102 principales enfermedades y lesiones clasificadas por la OMS se debieron a factores ambientales. [6]
Para medir el impacto ambiental sobre la salud, se definió el medio ambiente como “todos los factores físicos, químicos y biológicos externos a una persona, y todos los comportamientos relacionados con ellos”. [16] La definición de medio ambiente modificable incluía:
Se excluyeron de esta definición ciertos factores ambientales:
La OMS desarrolló una metodología para cuantificar la salud de una población utilizando medidas resumidas, que combinan información sobre mortalidad y resultados de salud no fatales. Las medidas cuantifican las brechas de salud o las expectativas de salud; la medida resumida de salud más comúnmente utilizada es el AVAD. [3] [13] [18]
El enfoque basado en la exposición, que mide la exposición a través de los niveles de contaminantes , se utiliza para calcular la carga ambiental de la enfermedad. [20] Este enfoque requiere conocimiento de los resultados asociados con el factor de riesgo relevante, los niveles de exposición y la distribución en la población de estudio , y las relaciones dosis-respuesta de los contaminantes.
Una relación dosis-respuesta es una función del parámetro de exposición evaluado para la población de estudio. [3] La distribución de la exposición y las relaciones dosis-respuesta se combinan para producir la distribución del impacto en la salud de la población de estudio , generalmente expresada en términos de incidencia . La distribución del impacto en la salud puede luego convertirse en medidas de resumen de salud, como los AVAD. Las relaciones exposición-respuesta para un factor de riesgo dado se obtienen comúnmente de estudios epidemiológicos . [3] [4] Por ejemplo, la carga de enfermedad de la contaminación del aire exterior para Santiago, Chile , se calculó midiendo la concentración de material particulado atmosférico (PM10), estimando la población susceptible y combinando estos datos con relaciones dosis-respuesta relevantes. Una reducción de los niveles de material particulado en el aire a los estándares recomendados causaría una reducción de aproximadamente 5.200 muertes, 4.700 admisiones hospitalarias respiratorias y 13.500.000 días de actividad restringida por año, para una población total de 4,7 millones. [3]
En 2002, la OMS estimó la carga ambiental mundial de enfermedades utilizando datos de evaluación de riesgos para desarrollar fracciones atribuibles al medio ambiente (EAF) de mortalidad y morbilidad para 85 categorías de enfermedades. [3] [4] [21] En 2007, publicó el primer análisis país por país del impacto que los factores ambientales tenían en la salud de sus entonces 192 estados miembros. Estas estimaciones por país fueron el primer paso para ayudar a los gobiernos a llevar a cabo acciones preventivas . Las estimaciones por país se dividieron en tres partes:
Los impactos en la salud pública de la contaminación del aire (medias anuales de PM10 y ozono), la contaminación acústica y la radiación ( radón y UV) se pueden cuantificar utilizando los AVAD. Para cada enfermedad, un AVAD se calcula de la siguiente manera:
Los datos necesarios incluyen datos de prevalencia , relaciones exposición-respuesta y factores de ponderación que dan una indicación de la gravedad de un determinado trastorno. Cuando falta información o esta es imprecisa, se consultará a expertos para decidir qué fuentes de datos alternativas utilizar. Se lleva a cabo un análisis de incertidumbre para analizar los efectos de diferentes supuestos. [20] [22] [23] [24]
Al estimar la carga ambiental de enfermedad, pueden surgir varias fuentes potenciales de error en la medición de la exposición y la relación exposición-riesgo, las suposiciones hechas al aplicar la exposición o la relación exposición-riesgo al país pertinente, las estadísticas de salud y, si se utilizan, las opiniones de expertos.
En general, no es posible estimar un intervalo de confianza formal , pero sí es posible estimar un rango de valores posibles que puede adoptar la carga de morbilidad ambiental en función de diferentes parámetros de entrada y supuestos. [3] [4] [6] Cuando se debe hacer más de una definición sobre un determinado elemento de la evaluación, se pueden realizar múltiples análisis, utilizando diferentes conjuntos de definiciones. Los análisis de sensibilidad y de decisión pueden ayudar a determinar qué fuentes de incertidumbre afectan más a los resultados finales. [6]
En los Países Bajos , la contaminación del aire está asociada con enfermedades respiratorias y cardiovasculares, y la exposición a ciertas formas de radiación puede provocar el desarrollo de cáncer. La cuantificación del impacto del medio ambiente en la salud se realizó calculando los AVAD para la contaminación del aire, el ruido, el radón, los rayos UV y la humedad en interiores para el período de 1980 a 2020. En los Países Bajos, entre el 2 y el 5 % de la carga total de enfermedades en 2000 podría atribuirse a los efectos de la exposición (a corto plazo) a la contaminación del aire, el ruido, el radón, la radiación UV natural y la humedad en las casas. El porcentaje puede aumentar hasta el 13 % debido a la incertidumbre, suponiendo que no hay umbral.
Entre los factores investigados, la exposición prolongada a PM10 es la que tiene el mayor impacto en la salud pública . A medida que los niveles de PM10 disminuyen, se espera que la carga de enfermedades relacionada también disminuya. Es probable que la exposición al ruido y la carga de enfermedades asociada aumenten hasta un nivel en el que la carga de enfermedades sea similar a la de los accidentes de tráfico. Las estimaciones aproximadas no proporcionan un panorama completo de la carga de salud ambiental, porque los datos son inciertos, no se conocen todas las relaciones entre el medio ambiente y la salud, no se han incluido todos los factores ambientales y no fue posible evaluar todos los posibles efectos sobre la salud. Los efectos de varias de estas suposiciones se evaluaron en un análisis de incertidumbre. [20]
La exposición a peligros ambientales puede causar enfermedades crónicas , por lo que no se entiende bien la magnitud de su contribución a la carga total de enfermedades de Canadá. Para dar una estimación inicial de la carga ambiental de enfermedades para cuatro categorías principales de enfermedades, se utilizaron el EAF desarrollado por la OMS, los EAF desarrollados por otros investigadores y los datos de las instituciones de salud pública canadienses. [25] Los resultados mostraron un total de 10.000-25.000 muertes, con 78.000-194.000 hospitalizaciones; 600.000-1,5 millones de días de hospitalización; 1,1-1,8 millones de días de actividad restringida para personas con asma ; 8.000-24.000 nuevos casos de cáncer; 500-2.500 bebés con bajo peso al nacer ; y 3.600-9.100 millones de dólares canadienses en costos cada año debido a enfermedades respiratorias, enfermedades cardiovasculares, cáncer y afecciones congénitas asociadas con exposiciones ambientales adversas. [25]
La OMS ha investigado qué proporción de muertes y enfermedades en todo el mundo se puede atribuir a servicios WASH insuficientes. En su análisis, se centran en los siguientes cuatro resultados de salud: diarrea , infecciones respiratorias agudas , desnutrición y helmintiasis transmitidas por el contacto con el suelo (STH). [26] : vi Estos resultados de salud también se incluyen como un indicador para lograr el Objetivo de Desarrollo Sostenible 3 ("Buena salud y bienestar"): el indicador 3.9.2 informa sobre la "tasa de mortalidad atribuida al agua insalubre, el saneamiento y la falta de higiene".
En 2023, la OMS resumió los datos disponibles con las siguientes conclusiones clave: "En 2019, el uso de servicios WASH seguros podría haber evitado la pérdida de al menos 1,4 millones de vidas y 74 millones de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) por cuatro resultados de salud. Esto representa el 2,5% de todas las muertes y el 2,9% de todos los AVAD a nivel mundial". [26] : vi De los cuatro resultados de salud estudiados, fue la enfermedad diarreica la que tuvo la correlación más sorprendente, es decir, el mayor número de "carga atribuible de enfermedad": más de 1 millón de muertes y 55 millones de AVAD por enfermedades diarreicas se relacionaron con la falta de WASH. De estas muertes, 564.000 muertes estuvieron relacionadas con el saneamiento inseguro en particular.
En 2019, las infecciones respiratorias agudas fueron la segunda causa más importante de la carga de morbilidad atribuible a WASH, seguidas de la desnutrición y las helmintiasis transmitidas por el suelo. Estas últimas no provocan cifras de muertes tan elevadas (en comparación), pero están totalmente relacionadas con un WASH inseguro; se estima que su "fracción atribuible a la población" es del 100 %. [26] : vi
La relación entre la falta de servicios de agua, saneamiento e higiene y la carga de enfermedades es principalmente una cuestión de pobreza y de acceso deficiente en los países en desarrollo: "las tasas de mortalidad atribuibles a los servicios de agua, saneamiento e higiene fueron de 42, 30, 4,4 y 3,7 muertes por cada 100 000 habitantes en los países de ingresos bajos, ingresos medianos bajos, ingresos medianos altos y ingresos altos, respectivamente". [26] : vi Las regiones más afectadas son las de África y Asia sudoriental de la OMS. En ellas, entre el 66 y el 76% de la carga de enfermedades diarreicas podría evitarse si se proporcionara acceso a servicios de agua, saneamiento e higiene seguros. [26] : vi
La mayoría de las enfermedades resultantes de la falta de saneamiento tienen una relación directa con la pobreza. Por ejemplo, la defecación al aire libre –que es la forma más extrema de “falta de saneamiento”– es un factor importante en la causa de diversas enfermedades, en particular la diarrea y las infecciones por parásitos intestinales . [27] [28]
Un informe anterior de la Organización Mundial de la Salud que analizó datos hasta 2016 había encontrado valores más altos: "La carga de enfermedad atribuible al WASH asciende al 3,3% de las muertes mundiales y al 4,6% de los AVAD globales. Entre los niños menores de 5 años, las muertes atribuibles al WASH representan el 13% de las muertes y el 12% de los AVAD. En todo el mundo, 1,9 millones de muertes y 123 millones de AVAD podrían haberse evitado en 2016 con un WASH adecuado". [29] Un estudio incluso anterior de 2002 había estimado valores aún más altos, a saber, que hasta 5 millones de personas mueren cada año por enfermedades transmitidas por el agua prevenibles . [30] Estos cambios en las estimaciones de muerte y enfermedad pueden explicarse en parte por el progreso que se ha logrado en algunos países en la mejora del acceso al WASH. Por ejemplo, varios grandes países asiáticos (China, India, Indonesia) han logrado aumentar los "servicios de saneamiento gestionados de forma segura" en sus países entre 2015 y 2020 en más de 10 puntos porcentuales. [26] : 26No existe consenso sobre las mejores medidas de la salud pública. Esto puede deberse al hecho de que las mediciones se utilizan para cumplir diversas funciones, como la evaluación de la salud de la población, la evaluación de la eficacia de las intervenciones, la formulación de políticas sanitarias y la proyección de las necesidades futuras de recursos. La elección de las medidas también puede depender de los valores individuales y sociales. Las medidas que sólo tienen en cuenta la muerte prematura omitirán la carga de vivir con una enfermedad o discapacidad, y las medidas que combinan ambas en una sola medida (es decir, los AVAD) deben emitir un juicio sobre la importancia de estas medidas en comparación con las demás. Otras métricas, como los costos económicos, no captarán el dolor y el sufrimiento u otros aspectos más amplios de la carga. [31]
Los AVAD son una simplificación de una realidad compleja y, por lo tanto, sólo dan una indicación burda del impacto ambiental en la salud. Depender de los AVAD puede hacer que los donantes adopten un enfoque estrecho en los programas de atención de la salud. La ayuda extranjera se dirige con mayor frecuencia a las enfermedades con los AVAD más altos, ignorando el hecho de que otras enfermedades, a pesar de tener AVAD más bajos, siguen siendo importantes contribuyentes a la carga de enfermedad. Por lo tanto, las enfermedades menos publicitadas reciben poco o ningún financiamiento para las iniciativas de salud. Por ejemplo, la muerte materna (una de las tres principales causas de muerte en la mayoría de los países pobres) y las infecciones respiratorias e intestinales pediátricas mantienen una alta carga de enfermedad, y el embarazo seguro y la prevención de la tos en los bebés no reciben financiamiento adecuado. [32]