La auditoría clínica es un proceso que se ha definido como un proceso de mejora de la calidad que busca mejorar la atención al paciente y los resultados a través de la revisión sistemática de la atención frente a criterios explícitos y la implementación de cambios.
El componente clave de la auditoría clínica es que se revisa (o audita) el desempeño para garantizar que se esté haciendo lo que se debería hacer y, en caso contrario, proporciona un marco que permite realizar mejoras. Se ha incorporado formalmente a los sistemas de atención sanitaria de varios países, por ejemplo, en 1993 en el Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido, y dentro del NHS existe un grupo de orientación de auditoría clínica en el La auditoría clínica se enmarca en la gobernanza clínica y forma parte del sistema para mejorar el nivel de la práctica clínica.
La primera auditoría médica registrada fue realizada por Sinan Ibnu Thabit, médico jefe de Bagdad y Abu Batiha al-Muhtasib (inspector de mercado) a petición del califa abasí Al-Muqtadir , después de que una mala praxis médica provocara la muerte de un paciente. Tras la investigación, se ha introducido el primer examen para obtener la licencia médica, y sólo los médicos que aprueben el examen pueden ejercer la medicina. Según Ibnu Al-Ukhuwwa en su libro, Ma'alim al-Qurba: fi Ahkam al-Hisba, "Si el paciente se cura, el médico recibe su salario. Si el paciente muere, sus padres van al médico jefe y le presentan las recetas escritas por el médico. Si el médico jefe juzga que el médico ha realizado su trabajo perfectamente sin negligencia, les dice a los padres que la muerte fue natural; si juzga lo contrario, les dice: "Tomen el dinero de sangre de su pariente del médico; lo mató por su mal desempeño y negligencia". De esta manera honorable, estaban seguros de que la medicina es practicada por personas experimentadas y bien capacitadas".
Una de las primeras auditorías clínicas fue realizada por Florence Nightingale durante la Guerra de Crimea de 1853-1855. A su llegada al hospital de cuarteles médicos en Scutari en 1854, Nightingale quedó horrorizada por las condiciones insalubres y las altas tasas de mortalidad entre los soldados heridos o enfermos. Ella y su equipo de 38 enfermeras aplicaron estrictas rutinas sanitarias y estándares de higiene al hospital y al equipo; además, Nightingale tenía talento para las matemáticas y la estadística , y ella y su personal mantuvieron registros meticulosos de las tasas de mortalidad entre los pacientes del hospital . Después de estos cambios, las tasas de mortalidad cayeron del 40% al 2%, y los resultados fueron fundamentales para superar la resistencia de los médicos y oficiales británicos a los procedimientos de Nightingale. Su enfoque metódico, así como el énfasis en la uniformidad y comparabilidad de los resultados de la atención médica, se reconoce como uno de los primeros programas de gestión de resultados.
Otra figura notable que abogó por la auditoría clínica fue Ernest Codman (1869-1940). Codman se hizo conocido como el primer auditor médico verdadero después de su trabajo en 1912 sobre el seguimiento de los resultados quirúrgicos. La "idea del resultado final" de Codman era seguir la historia clínica de cada paciente después de la cirugía para identificar errores cometidos por cirujanos individuales en pacientes específicos. Aunque su trabajo a menudo se descuida en la historia de la evaluación de la atención médica , el trabajo de Codman anticipó los enfoques contemporáneos de control y garantía de calidad , estableciendo la rendición de cuentas y asignando y gestionando recursos de manera eficiente.
Aunque el enfoque "clínico" de Codman contrasta con las auditorías más " epidemiológicas " de Nightingale, estos dos métodos sirven para resaltar las diferentes metodologías que se pueden utilizar en el proceso de mejora de los resultados del paciente.
A pesar de los éxitos de Nightingale en Crimea y de Codman en Massachusetts , la auditoría clínica tardó en implantarse. Esta situación se mantuvo durante los siguientes 130 años, aproximadamente, y sólo una minoría del personal sanitario adoptó el proceso como medio para evaluar la calidad de la atención prestada a los pacientes.
A medida que se han ido desarrollando los conceptos de auditoría clínica, también lo han hecho las definiciones que intentaban resumir y explicar la idea. Estos cambios reflejan en general el alejamiento de las visiones médico-céntricas de mediados del siglo XX hacia el enfoque más multidisciplinario utilizado en la atención sanitaria moderna . También reflejan el cambio de enfoque de una visión de la prestación de servicios de salud centrada en el profesionalismo a una visión del enfoque centrado en el paciente. Estos cambios se pueden ver al comparar las siguientes definiciones.
En 1989, el libro blanco Working for patients (Trabajar para los pacientes ) supuso el primer paso en el Reino Unido para estandarizar la auditoría clínica como parte de la atención sanitaria profesional. El libro definía la auditoría médica (como se la denominaba entonces) como
"el análisis crítico sistemático de la calidad de la atención médica, incluidos los procedimientos utilizados para el diagnóstico y el tratamiento, el uso de recursos y el resultado y la calidad de vida resultantes para el paciente".
La auditoría médica evolucionó posteriormente hacia una auditoría clínica y el Ejecutivo del NHS anunció una definición revisada :
"La auditoría clínica es el análisis sistemático de la calidad de la atención sanitaria, incluidos los procedimientos utilizados para el diagnóstico, el tratamiento y la atención, el uso de recursos y el resultado y la calidad de vida resultantes para el paciente".
El Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) publicó el documento Principios para las mejores prácticas en auditoría clínica [1] , que define la auditoría clínica como
"Proceso de mejora de la calidad que busca mejorar la atención y los resultados del paciente mediante una revisión sistemática de la atención en función de criterios explícitos y la implementación de cambios. Se seleccionan aspectos de la estructura, los procesos y los resultados de la atención y se evalúan sistemáticamente en función de criterios explícitos. Cuando es necesario, se implementan cambios a nivel individual, de equipo o de servicio y se realiza un seguimiento adicional para confirmar la mejora en la prestación de la atención sanitaria ".
La auditoría clínica se incorporó a la gobernanza clínica en el Libro Blanco de 1997 , "El nuevo NHS: moderno, confiable", que reunió procesos dispares de mejora de servicios y los estableció formalmente en un marco de gobernanza clínica coherente.
La auditoría clínica puede describirse como un ciclo o una espiral ( véase la figura ) . Dentro del ciclo hay etapas que siguen el proceso sistemático de: establecer las mejores prácticas; medir en función de los criterios; tomar medidas para mejorar la atención; y monitorear para mantener la mejora. A medida que el proceso continúa, cada ciclo aspira a un nivel de calidad más alto.
Estos procesos están relacionados con la metodología de gestión del cambio y utilizan las técnicas de los ciclos PDSA , LEAN , Six Sigma , análisis de causa raíz y mapeo de procesos . [2]
Etapa 1: Identificar el problema o asunto
Esta etapa implica la selección de un tema o asunto que se auditará y es probable que implique la medición de la adherencia a los procesos de atención de salud que han demostrado producir mejores resultados para los pacientes. La selección de un tema de auditoría está influenciada por factores como:
Además, los organismos nacionales, como el NICE o la Comisión de Atención Sanitaria , pueden recomendar temas de auditoría en los que los fideicomisos del NHS pueden aceptar participar. El Esquema de Acreditación de Trent recomienda una cultura de auditoría para los hospitales participantes dentro y fuera del Reino Unido, y puede brindar asesoramiento sobre temas de auditoría.
Etapa 2: Definir criterios y estándares
Las decisiones sobre el propósito general de la auditoría, ya sea lo que debería suceder como resultado de la auditoría o qué pregunta desea que la auditoría responda, deben redactarse como una serie de declaraciones o tareas en las que se centrará la auditoría. En conjunto, estos forman los criterios de auditoría . Estos criterios son declaraciones explícitas que definen lo que se está midiendo y representan elementos de la atención que se pueden medir objetivamente. Los estándares definen el aspecto de la atención que se va a medir y siempre deben basarse en la mejor evidencia disponible.
Etapa 3: Recopilación de datos
Para garantizar que los datos recopilados sean precisos y que solo se recopile la información esencial, es necesario establecer desde el principio ciertos detalles de lo que se va a auditar, entre ellos:
Los tamaños de muestra para la recolección de datos suelen ser un compromiso entre la validez estadística de los resultados y las cuestiones pragmáticas en torno a la recolección de datos. Los datos que se van a recolectar pueden estar disponibles en un sistema informático o, en otros casos, puede ser adecuado recolectarlos de forma manual o electrónica utilizando soluciones de captura de datos como Formic, según el resultado que se mida. En cualquier caso, es necesario tener en cuenta qué datos se recopilarán, dónde se encontrarán y quién se encargará de la recolección de datos.
También deben tenerse en cuenta las cuestiones éticas: los datos recopilados deben estar relacionados únicamente con los objetivos de la auditoría y debe respetarse la confidencialidad del personal y de los pacientes (no debe utilizarse información identificable). Cualquier tema potencialmente delicado debe discutirse con el comité de ética médica local .
Etapa 4: Comparar el desempeño con criterios y estándares
Esta es la etapa de análisis, en la que los resultados de la recopilación de datos se comparan con los criterios y estándares. La etapa final del análisis consiste en determinar en qué medida se cumplieron los estándares y, si corresponde, identificar las razones por las que no se cumplieron en todos los casos. Estas razones pueden aceptarse como aceptables, es decir, podrían añadirse a los criterios de excepción para el estándar en el futuro o sugerir un enfoque para las medidas de mejora.
En teoría, cualquier caso en el que no se haya cumplido el estándar (criterios o excepciones) en el 100% de los casos sugiere un potencial de mejora en la atención. En la práctica, cuando los resultados estándar fueron cercanos al 100%, se podría convenir en que cualquier mejora adicional será difícil de obtener y que otros estándares, con resultados más alejados del 100%, son los objetivos prioritarios para la acción. Esta decisión dependerá del área temática: en algunos casos de tipo "de vida o muerte", será importante alcanzar el 100%, en otras áreas un resultado mucho más bajo podría considerarse aceptable.
Etapa 5: Implementación del cambio
Una vez que se han publicado y analizado los resultados de la auditoría, se debe llegar a un acuerdo sobre las recomendaciones de cambio. Es una buena práctica utilizar un plan de acción para registrar estas recomendaciones; este debe incluir quién ha acordado hacer qué y cuándo. Cada punto debe estar bien definido, con una persona designada como responsable y un plazo acordado para su realización.
El desarrollo de un plan de acción puede implicar el perfeccionamiento de la herramienta de auditoría, en particular si se descubre que las medidas utilizadas son inadecuadas o se evaluaron de forma incorrecta. En otros casos, pueden ser necesarios nuevos procesos o medidas de resultados o implicar vínculos con otros departamentos o personas. Con demasiada frecuencia, la auditoría da lugar a críticas a otras organizaciones, departamentos o personas sin su conocimiento o participación. La auditoría conjunta es mucho más rentable en esta situación y el responsable y el gerente de auditoría clínica deben fomentarla.
Nueva auditoría: mantenimiento de las mejoras
Después de un período acordado, la auditoría debe repetirse. Se deben utilizar las mismas estrategias para identificar la muestra, los métodos y el análisis de los datos a fin de garantizar la comparabilidad con la auditoría original. La nueva auditoría debe demostrar que se han implementado los cambios y que se han realizado mejoras. Es posible que se requieran más cambios, lo que dará lugar a nuevas auditorías.
Esta etapa es fundamental para el éxito del proceso de auditoría, ya que verifica si los cambios implementados han tenido un efecto y ve si se requieren mejoras adicionales para alcanzar los estándares de prestación de atención médica identificados en la etapa 2.
Los resultados de una buena auditoría deben difundirse tanto a nivel local a través de las autoridades sanitarias estratégicas como a nivel nacional, siempre que sea posible. Las revistas profesionales, como BMJ y Nursing Standard, publican los resultados de las auditorías de buena calidad, especialmente si el trabajo o la metodología son generalizables.
Si bien la auditoría clínica tiene mucho sentido, puede haber problemas a la hora de persuadir a los hospitales y a los médicos para que la lleven a cabo y la apliquen en su trabajo. No obstante, en el Reino Unido la auditoría clínica es una de las medidas de gobernanza clínica que deben implementarse en todo el NHS.
Fuera del Reino Unido, los programas de acreditación hospitalaria , como el Programa de Acreditación de Trent , han promovido el desarrollo y la ejecución de auditorías clínicas como parte de la gobernanza clínica en lugares como Hong Kong y Malta.