Las Iniciativas Mundiales de Salud ( IGS ) son iniciativas humanitarias que recaudan y desembolsan fondos adicionales para enfermedades infecciosas (como el SIDA , la tuberculosis y la malaria ), para inmunizaciones y para fortalecer los sistemas de salud en los países en desarrollo. Las IGS clasifican un tipo de iniciativa global, que se define como un esfuerzo organizado que integra la participación de organizaciones, individuos y partes interesadas de todo el mundo para abordar un problema global (es decir, cambio climático, derechos humanos, etc.). [1]
La Iniciativa de Salud Global inicial fue lanzada por Kofi Annan en la reunión anual del Foro Económico Mundial en 2002. Annan afirmó que la misión de la GHI era involucrar a las empresas en asociaciones público-privadas para abordar el VIH/SIDA , la tuberculosis , la malaria y los sistemas de salud . [ cita requerida ]
Ejemplos de GHI son el Plan de Emergencia del Presidente para el Alivio del SIDA (PEPFAR), el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (Fondo Mundial) y el [ cita requerida ] del Banco Mundial.
PEPFAR –una iniciativa establecida en 2003 por la Administración Bush– y PEPFAR II (sucesor de PEPFAR en 2009 bajo la Administración Obama [2] ) son acuerdos bilaterales entre Estados Unidos y un receptor de su ayuda al desarrollo para el VIH/SIDA –normalmente una organización no gubernamental internacional (ONGI) o el gobierno de un país receptor. El Fondo Mundial , establecido en 2002, y la Alianza GAVI , lanzada en 2000, son asociaciones público-privadas que recaudan y desembolsan fondos para tratar el SIDA, la tuberculosis y la malaria, y para la inmunización y las vacunas. El Banco Mundial es una institución financiera internacional . Es la mayor fuente de financiación para el VIH/SIDA dentro del sistema de las Naciones Unidas y tiene una cartera de programas contra el VIH/SIDA que se remonta a 1989. [3] En 2000, el Banco lanzó la primera fase de su respuesta al VIH/SIDA en el África subsahariana: el Programa Multinacional contra el SIDA (MAP). Este proceso finalizó en 2006, cuando entró en vigor una segunda fase: la Agenda de Acción 2007-2011. [4]
En términos de su estructura institucional, los GHI tienen poco en común entre sí. En términos de su función –específicamente su capacidad para recaudar y desembolsar fondos, proporcionar recursos y coordinar y/o implementar el control de enfermedades en múltiples países– los GHI comparten algunos puntos en común, aun cuando los mecanismos a través de los cuales se desempeña cada una de estas funciones sean diferentes. [5]
El seguimiento de la financiación de los GHI plantea desafíos. [7] Sin embargo, es posible determinar los montos de financiación que los GHI comprometen y desembolsan a partir de fuentes como la base de datos en línea CRS de la OCDE, así como de los datos proporcionados por los GHI individuales (Figura 1).
Desde 1989, el Banco Mundial ha comprometido aproximadamente 4.200 millones de dólares en préstamos y créditos para programas, y ha desembolsado 3.100 millones de dólares. De este total, el MAP del Banco ha comprometido 1.900 millones de dólares desde 2000. Mediante contribuciones bilaterales a programas de VIH/SIDA y tuberculosis y donaciones al Fondo Mundial, el PEPFAR ha donado aproximadamente 25.600 millones de dólares desde 2003. En julio de 2008, el Senado de los Estados Unidos volvió a autorizar otros 48.000 millones de dólares a lo largo de cinco años para el PEPFAR II, de los cuales 6.700 millones de dólares se han solicitado para el ejercicio 2010. Durante el período 2001-2010, los donantes han prometido 21.100 millones de dólares al Fondo Mundial, de los cuales 15.800 millones de dólares han sido pagados por donantes al Fondo. Gavi ha aprobado 3.700 millones de dólares para el período 2000-2015 [8]
La prioridad política que se concede a las iniciativas de salud mundial varía entre los poderes gobernantes nacionales e internacionales. Aunque la evidencia muestra que existe una desigualdad entre la asignación de recursos para iniciativas relacionadas con cuestiones como la inmunización infantil, el VIH/SIDA y la planificación familiar en comparación con las iniciativas para trastornos de gran incidencia como la desnutrición y la neumonía, se desconoce la fuente de esta variación debido a la falta de investigación sistemática relacionada con este tema. La prioridad política mundial se define como el grado en que los líderes políticos nacionales e internacionales abordan un problema de interés internacional mediante el apoyo en forma de capital humano, tecnología y/o finanzas para ayudar a los esfuerzos por resolver el problema. La prioridad política mundial se demuestra a través de líderes nacionales e internacionales que expresan una preocupación sostenida tanto en privado como en público, sistemas políticos y organizaciones que promulgan políticas para ayudar a aliviar el problema y agencias nacionales e internacionales que proporcionan niveles de recursos que reflejan la gravedad de la crisis en cuestión. [1]
La cantidad de atención que recibe una determinada iniciativa global depende considerablemente del poder y la autoridad de los actores vinculados con el tema, el poder y el impacto de las ideas que definen y describen el tema, el poder de los contextos políticos que enmarcan los entornos en los que los actores operan para abordar el tema, así como el peso y el poder de las características del tema que indican la gravedad del mismo (es decir, indicadores estadísticos, métricas de gravedad, eficacia de las intervenciones propuestas, etc.). Factores como la mensurabilidad objetiva, la escalabilidad del tema y las intervenciones propuestas, la capacidad de rastrear y monitorear el progreso, el riesgo de daño percibido, así como la simplicidad y asequibilidad de las soluciones propuestas, todos contribuyen al grado en que es probable que una determinada iniciativa global reciba atención política. [1]
Sin embargo, los estudios de casos han demostrado que la probabilidad de que las iniciativas globales obtengan atención pública y política no se limita a los factores antes mencionados. Por ejemplo, las iniciativas relacionadas con la erradicación de la polio siguen recibiendo recursos sustanciales a pesar de la carga mundial relativamente pequeña de la enfermedad en comparación con enfermedades crónicas como el cáncer, los trastornos cardiovasculares, la diabetes y algunas enfermedades transmisibles como la neumonía, que en comparación atraen menos recursos mundiales independientemente de las altas tasas de morbilidad y mortalidad asociadas con dichas enfermedades. Estos casos resaltan la necesidad de métodos de investigación extensos y medidas de evaluación para evaluar los pesos causales relativos de los factores utilizados para determinar cómo se atribuye prioridad política global a las iniciativas de salud global. Los debates existentes también atribuyen factores como la creciente influencia de la globalización económica, las organizaciones internacionales y los actores económicos con poco o ningún mandato previo en materia de salud como cada uno de ellos que contribuye a la evolución de la gobernanza de la salud global. [1] [9]
Se ha debatido mucho hasta qué punto el volumen de estos fondos adicionales crea múltiples efectos que afectan positiva o negativamente tanto a los sistemas de salud como a los resultados sanitarios en el caso de enfermedades específicas. La evaluación del impacto directo de los IGS en enfermedades y sistemas de salud específicos plantea desafíos relacionados con la cuestión de atribuir efectos particulares a los IGS individuales. [10] Por ello, una respuesta común en las evaluaciones de los IGS es reconocer las limitaciones inherentes a establecer cadenas causales en lo que es un entorno de salud pública sumamente complejo, y basar las conclusiones en declaraciones de adecuación resultantes de tendencias que demuestran un crecimiento sustancial en los indicadores de proceso e impacto. [10]
Sin embargo, la literatura existente sostiene que este enfoque para evaluar los GHI puede hacer que se pase por alto inadvertidamente el impacto de los determinantes sociales en una enfermedad, ya que los implementadores y evaluadores tienen menos probabilidades de abordar la complejidad de una enfermedad dentro del sistema social, político, cultural y ambiental más amplio. Incluso si se evalúa eficazmente un GHI, tal vez mostrando una disminución en la prevalencia de la enfermedad, sigue existiendo el desafío de analizar exhaustivamente los impactos a largo plazo del GHI abordando las causas sociales, políticas o ambientales fundamentales de la enfermedad. En consecuencia, los debates existentes sugieren que los GHI deberían preocuparse menos por la erradicación de enfermedades específicas y, en cambio, deberían centrarse principalmente en factores, como las condiciones básicas de vida, el saneamiento y el acceso a alimentos nutritivos, que son esenciales para ofrecer un programa de salud sostenible. [11]
Un pequeño número de instituciones han dado forma, y siguen dándole forma, a la investigación sobre los IGS. En 2003, los investigadores de Abt Associates idearon un influyente marco para comprender los efectos del Fondo Mundial en todo el sistema, que ha servido de base para muchas investigaciones posteriores, incluidos sus propios estudios sobre los efectos del Fondo Mundial en todo el sistema en Benin, Etiopía, Georgia y Malawi, a menudo denominados estudios del «SWEF». [12]
Abt sigue apoyando la investigación en curso sobre los efectos de las IGS en varios países. El Centro para el Desarrollo Global, con sede en Washington, también ha sido muy activo en su análisis de las IGS, en particular la financiación del PEPFAR. Con centros en Londres y Dublín, la Red de Iniciativas de Salud Global (GHIN, por sus siglas en inglés) ha estado coordinando y apoyando la investigación en 22 países sobre los efectos de las IGS en los sistemas de salud existentes. [ cita requerida ]
El conocimiento de los efectos de los GHI sobre enfermedades específicas y sobre los sistemas de salud proviene de múltiples fuentes. Los estudios longitudinales permiten a los investigadores establecer datos de referencia y luego hacer un seguimiento y comparar los efectos de los GHI sobre el control de enfermedades o sobre los sistemas de salud de los países a lo largo del tiempo. Además de los estudios SWEF de Abt Associates, otros ejemplos tempranos de este tipo de análisis fueron los estudios trienales realizados en varios países del Fondo Mundial en Mozambique, Tanzania, Uganda y Zambia. [13] En 2009, se publicaron los resultados de las investigaciones realizadas en Kirguistán, Perú y Ucrania que buscaban identificar los efectos del Fondo Mundial sobre la salud a nivel nacional y subnacional. [ cita requerida ]
A diferencia de los estudios longitudinales, los análisis de los GHI en varios países pueden proporcionar una "instantánea" de los efectos de los GHI, pero a menudo están limitados por "cronogramas estrictos". [14] El Consorcio Académico Maximising Positive Synergies, por ejemplo, informó en 2009 sobre los efectos del Fondo Mundial y el PEPFAR en el control de enfermedades y los sistemas de salud, basándose en datos de 20 países. [15] La mayoría de las evaluaciones de los GHI, tanto encargadas internamente como externamente, se basan en este tipo de análisis de corto plazo e inevitablemente, a menudo hay un equilibrio entre la profundidad y la amplitud de los informes.
La síntesis de datos de múltiples fuentes es un recurso inestimable para comprender los efectos de los IHG. Entre los primeros estudios de síntesis se incluyen una síntesis de los resultados de 2004 sobre los efectos del Fondo Mundial en cuatro países [16] realizada por investigadores de la London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM), un estudio de 2005 de McKinsey & Company [17] y una evaluación de las ventajas comparativas de los programas contra el sida del Fondo Mundial y del Banco Mundial [18] .
En 2009 se publicaron dos estudios de amplio alcance: un estudio de las interacciones entre las IGS y los sistemas de salud nacionales encargado por la Organización Mundial de la Salud [19] y un estudio realizado por investigadores de la LSHTM y el Real Colegio de Cirujanos de Irlanda . El último estudio – "Los efectos de las iniciativas de salud global en los sistemas de salud nacionales: una revisión de la evidencia del control del VIH/SIDA" – revisó la literatura sobre los efectos del Fondo Mundial, el MAP del Banco Mundial y el PEPFAR en los sistemas de salud nacionales con respecto a: 1) política nacional; 2) coordinación y planificación; 3) participación de las partes interesadas; 4) desembolso, capacidad de absorción y gestión; 5) seguimiento y evaluación ; y 6) recursos humanos (Tabla 2).
En una comparación entre los tres mayores donantes en el patrocinio de iniciativas para ganar la lucha contra el SIDA en África, un estudio de investigación concluyó que el PEPFAR tiene el mejor desempeño en transferencia de dinero y recopilación de datos; el Fondo Mundial tiene un mejor desempeño en la adaptación de iniciativas programáticas y el intercambio de datos; y el MAP tiene el mejor desempeño en la colaboración con los sistemas gubernamentales, el fortalecimiento de los sistemas de salud y la ayuda para desarrollar la capacidad de los receptores locales. [20] Cada uno de los cuatro GHI resumidos ha sido evaluado al menos una vez desde 2005 y los cuatro producen sus propios informes anuales. [ cita requerida ]
El objetivo principal de la iniciativa MAP fue introducir una importante ampliación del enfoque multisectorial para responder a la crisis del VIH/SIDA en el África subsahariana involucrando a una multitud de partes interesadas, incluidas organizaciones comunitarias, organizaciones no gubernamentales, ministerios competentes y gobiernos estatales en los niveles más altos. [4]
En un estudio exhaustivo de los programas del MAP publicado en 2007 se examinó si el MAP se había implementado tal como estaba previsto, pero no se evaluó el MAP ni se evaluó su impacto. [ cita requerida ] Además, se han realizado dos evaluaciones que brindan información adicional importante sobre la eficacia de los programas del Banco contra el VIH/SIDA (aunque no se centran específicamente en el MAP). En 2005, el Banco realizó una evaluación interna – "Compromiso con los resultados: Mejorar la eficacia de la asistencia contra el VIH/SIDA" – que concluyó que las estrategias nacionales contra el SIDA no siempre se priorizaban ni se presupuestaban. [ cita requerida ]
La supervisión, el seguimiento y la evaluación eran deficientes; no se había involucrado a la sociedad civil; se había sobrestimado el compromiso y la capacidad políticos, y los mecanismos de movilización política eran deficientes; y las investigaciones y los análisis del Banco, aunque se consideraban útiles, no llegaban a los responsables de las políticas en África. En 2009, una evaluación contundente del apoyo del Banco a la salud, la nutrición y la población –"Mejorar la eficacia de los resultados para los pobres en materia de salud, nutrición y población"– concluyó que un tercio de los préstamos del Banco a la población pobre no habían tenido buenos resultados y que, si bien el desempeño de las inversiones del Banco en la Corporación Financiera Internacional había mejorado, la rendición de cuentas era deficiente. [ cita requerida ]
Aunque los GHI han sido fundamentales para atraer la atención nacional e internacional hacia cuestiones cruciales de salud mundial, los debates existentes sugieren que también pueden tener un impacto negativo en los sistemas de salud de los países. Por ello, los GHI específicos para enfermedades, como GAVI, han trabajado para integrar medidas de fortalecimiento de los sistemas de salud en la implementación programática. Sin embargo, el debate mundial actual cuestiona la eficacia de los programas de fortalecimiento de los sistemas de salud orientados a soluciones técnicas con resultados mensurables claros frente a aquellos que se centran más ampliamente en apoyar sistemas de salud holísticos. [21]
En 2008, una evaluación del apoyo de GAVI a las vacunas y la inmunización –“Evaluación del desempeño de GAVI en la Fase 1”– informó de un aumento de la cobertura de HepB3, Hib3 y DTP3 y de una mayor cobertura en las zonas rurales, pero también de una falta de datos sobre los costos desglosados por vacuna, lo que impidió a GAVI evaluar con precisión la relación costo-eficacia de sus programas y vacunas, y de una dependencia “poco realista” de GAVI del mercado para reducir el costo de las vacunas. [22] El mismo año, un estudio sobre la sostenibilidad financiera del apoyo de GAVI a las vacunas –“Introducción de nuevas vacunas en los países más pobres: ¿Qué aprendimos de la experiencia de GAVI con?”– concluyó que, si bien la financiación de GAVI equivalía a 5 dólares por niño en los países en desarrollo por año durante el período 2005-2010, la necesidad de recursos se estaba acelerando más rápido que el crecimiento de la financiación. [ cita requerida ]
En 2009 se publicaron los resultados de dos evaluaciones del apoyo de GAVI al fortalecimiento de los sistemas de salud . Una evaluación externa realizada por HLSP [23] encontró que se brindaba un apoyo técnico insuficiente a los países que solicitaban subvenciones de GAVI, un Comité de Revisión Independiente (CRI) de bajo rendimiento y debilidades en el monitoreo de las actividades de subvenciones por parte de GAVI. El estudio también encontró que los países estaban utilizando las subvenciones de GAVI para soluciones de corto plazo de FSS "posteriores" en lugar de reformas estructurales "previas" y de largo plazo. Un estudio realizado por John Snow, Inc. elogió las características plurianuales, flexibles e impulsadas por los países de la financiación de las subvenciones de FSS de GAVI y alentó a GAVI a continuar con este apoyo. Pero también encontró un monitoreo y evaluación deficientes de la actividad de subvenciones, una baja participación de la sociedad civil en el proceso de desarrollo de propuestas de FSS, directrices poco claras para la redacción de propuestas y una dependencia excesiva por parte de los países de socios de desarrollo establecidos para la asistencia en la implementación de la reforma del sistema de salud. [24]
En un estudio cuantitativo realizado por la Universidad de Stanford en 2009 –“El plan de emergencia del Presidente para el alivio del sida en África: una evaluación de los resultados”– se calculó una reducción del 10,5% en la tasa de mortalidad en los 12 países en los que se centra el PEPFAR, lo que equivale a 1,2 millones de vidas salvadas a un costo de 2.450 dólares por muerte evitada. En 2007, una evaluación del PEPFAR realizada por el Instituto de Medicina concluyó que el PEPFAR había logrado avances significativos en la consecución de sus objetivos de prevención, tratamiento y atención, pero también informó de que las asignaciones presupuestarias “limitan la capacidad de los equipos de país para armonizar las actividades del PEPFAR con las del gobierno asociado y otros donantes”, y las prioridades ABC (abstinencia, fidelidad y uso correcto y sistemático del preservativo) del PEPFAR “fragmentan el continuo natural de necesidades y servicios, a menudo de maneras que no se corresponden con las normas mundiales”. [25]
El programa PEPFAR ha tenido un impacto sustancial en los países receptores. El nivel de urgencia y la escala de las iniciativas llevadas a cabo a través del programa PEPFAR fueron acordes con la epidemia de VIH/SIDA en el momento de su implementación. Los debates existentes sugieren que la próxima fase del programa debe considerar la posibilidad de hacer hincapié en el desarrollo de conocimientos en torno a la programación del VIH/SIDA. [26]
La Iniciativa de Salud Global de los Estados Unidos fue creada en 2009 por el presidente Obama en un intento de tener un enfoque más holístico e integral para mejorar la salud global en oposición a intervenciones anteriores específicas para enfermedades. [27] La Iniciativa de Salud Global es un plan de seis años, "para desarrollar una estrategia integral del gobierno de los EE. UU. para la salud global, basándose en el Plan de Emergencia del Presidente para el Alivio del SIDA (PEPFAR) para combatir el VIH, así como los esfuerzos de los EE. UU. para abordar la tuberculosis (TB) y la malaria, y aumentar el enfoque en otras prioridades de salud global, incluidas las enfermedades tropicales desatendidas (ETD), la salud materna, neonatal e infantil (SMIN), la planificación familiar y la salud reproductiva (PF/SR), la nutrición y el fortalecimiento de los sistemas de salud (HSS)". [27] Los programas de GHI se están implementando en más de 80 países alrededor del mundo y trabajan en estrecha colaboración con la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional , los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades y el Subsecretario de Estado de los Estados Unidos . [27]
La agenda de eficacia de la ayuda es una herramienta útil para medir el impacto de estos programas de gran escala como el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria y la Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización (GAVI), que han tenido éxito en la consecución de resultados rápidos y visibles. [28] El Fondo Mundial afirma que sus esfuerzos han proporcionado tratamiento antirretroviral a más de tres millones de personas en todo el mundo. [28] GAVI afirma que sus programas de vacunación han evitado más de cinco millones de muertes desde que comenzó en 2000. [28]
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