La insuficiencia velofaríngea es un trastorno estructural que provoca que el velo del paladar blando no se cierre contra la pared faríngea posterior (pared posterior de la garganta ) durante el habla para cerrar la cavidad nasal durante la producción del habla oral . Esto es importante porque el habla requiere que el sonido de las cuerdas vocales y el flujo de aire de los pulmones se dirijan a la cavidad oral (boca) para la producción de todos los sonidos del habla , con la excepción de las consonantes nasales (m, n y ng). Si no se produce un cierre completo durante el habla, esto puede causar hipernasalidad (un trastorno de la resonancia) y/o emisión nasal audible durante el habla (un trastorno del sonido del habla). Además, puede haber un flujo de aire inadecuado para producir la mayoría de las consonantes , lo que hace que suenen débiles u omitidas. [1]
Los términos "insuficiencia velofaríngea", "incompetencia velofaríngea", " insuficiencia velofaríngea " y "disfunción velofaríngea" a menudo se han utilizado indistintamente, aunque no significan lo mismo. "Disfunción velofaríngea" ahora se refiere a una anomalía de la válvula velofaríngea, independientemente de la causa. La insuficiencia velofaríngea incluye cualquier defecto estructural del velo o interferencia mecánica con el cierre. Las causas incluyen antecedentes de paladar hendido , adenoidectomía , adenoides irregulares , anomalías de la columna cervical o extirpación de tumores orales/faríngeos. [2] Por el contrario, "incompetencia velofaríngea" se refiere a una causa neurogénica de cierre velofaríngeo inadecuado. Las causas pueden incluir accidente cerebrovascular , lesión cerebral traumática , parálisis cerebral o trastornos neuromusculares . [3] Es importante que se utilice el término “insuficiencia velofaríngea” si se trata de un defecto anatómico y no de un problema neurológico. [4]
La insuficiencia velofaríngea puede ser diagnosticada por un logopeda mediante una evaluación perceptiva del habla. Las características del habla de la insuficiencia velofaríngea incluyen hipernasalidad (demasiado sonido en la cavidad nasal durante el habla) y/o emisión nasal audible de aire durante el habla. La emisión nasal también puede hacer que las consonantes sean muy débiles en intensidad y presión. El paciente puede desarrollar producciones compensatorias para las consonantes, donde los sonidos se producen en la faringe (área de la garganta) donde hay un flujo de aire adecuado. [5] [6]
La nasometría es un método para medir los correlatos acústicos de la resonancia y la función velofaríngea a través de un instrumento informático. La prueba de nasometría proporciona al logopeda una puntuación de nasalidad, que es el porcentaje de sonido nasal del sonido total (nasal más oral) durante el habla. Esta puntuación se puede comparar con los valores normativos del pasaje del habla. La nasometría es útil para evaluar la hipernasalidad porque proporciona mediciones objetivas de la función de la válvula velofaríngea. Como tal, se utiliza a menudo para comparaciones pre y posquirúrgicas y para determinar los resultados del habla como resultado de ciertas intervenciones quirúrgicas. [7] [8]
La nasofaringoscopia es una técnica endoscópica en la que el médico o el fonoaudiólogo introduce un pequeño endoscopio a través de la nariz del paciente hasta la nasofaringe. Normalmente, la cavidad nasal se anestesia antes del procedimiento, por lo que las molestias son mínimas. La nasofaringoscopia permite ver el velo del paladar y las paredes faríngeas (paredes de la garganta) durante la respiración nasal y el habla. La ventaja de esta técnica sobre la videofluoroscopia es que el examinador puede ver el tamaño, la ubicación y la causa de la abertura velofaríngea con mucha claridad y sin causar daño (por ejemplo, radiación) al paciente. Incluso se pueden visualizar aberturas muy pequeñas. Esta información es útil para determinar el tratamiento quirúrgico o protésico adecuado para el paciente. La desventaja de esta técnica es que la elevación del velo del paladar a nivel vertical es menos obvia que con la videofluoroscopia, aunque esto no es una gran preocupación. [9] [10] [11]
La videofluoroscopia multivista es una técnica radiográfica para visualizar la longitud y el movimiento del velo del paladar y las paredes faríngeas posterior y lateral (garganta) durante el habla. La ventaja de esta técnica es que se puede visualizar toda la pared faríngea posterior. Las desventajas incluyen las siguientes: 1. Este procedimiento requiere radiación, lo que es una preocupación particular para los niños. 2. No es bien tolerado por algunos niños porque requiere la inyección de bario en la nasofaringe a través de un catéter nasal. 3. La resolución (claridad de la imagen) no es tan buena como la de la nasofaringoscopia. 4. No se pueden ver las aberturas pequeñas o unilaterales porque el haz de rayos X toma una suma de todas las partes. 5. Solo proporciona una vista bidimensional y, por lo tanto, se necesitan múltiples vistas para ver todo el mecanismo velofaríngeo. [10] [12] Comparación entre la videofluoroscopia multivista y la nasoendoscopia de los movimientos velofaríngeos."/> [13] Este método de diagnóstico es útil para evaluar el cierre velofaríngeo (VP) en individuos sanos frente a individuos que experimentan articulación velar retrocedida (BA); dado que se encontró que en los individuos sanos el cierre de la VP se produjo antes del movimiento de la lengua, mientras que en los individuos con BA el cierre de la VP se produjo después del movimiento de la lengua al articular palabras. [14]
Un enfoque relativamente nuevo en el diagnóstico es la resonancia magnética ( RM ), que es no invasiva. La RM utiliza la propiedad de la resonancia magnética nuclear para obtener imágenes de los núcleos de los átomos dentro del cuerpo. La RM no es radiográfica y, por lo tanto, se puede repetir con más frecuencia en períodos cortos de tiempo. Además, diferentes estudios muestran que la RM es mejor como herramienta de imagen que la videofluoroscopia para visualizar la anatomía de la velofaringe. Sin embargo, existen algunas limitaciones de la RM. A diferencia de la videofluoroscopia y la nasofaringoscopia, la RM no muestra el movimiento de las estructuras velofaríngeas durante el habla. Además, se pueden mostrar artefactos en las imágenes cuando el paciente se mueve mientras se toman las imágenes o si el paciente tiene aparatos de ortodoncia. La RM está limitada en niños que son claustrofóbicos. Finalmente, la RM es mucho más cara que la videofluoroscopia o la nasofaringoscopia. Debido a estas limitaciones, la RM actualmente no se usa ampliamente con fines de diagnóstico clínico. [15] [16]
La logopedia no corrige la insuficiencia velofaríngea. La afección es consecuencia de una estructura anormal y requiere tratamiento físico (cirugía o un dispositivo protésico si no se puede realizar la cirugía). La logopedia es adecuada para corregir las producciones articulatorias compensatorias que se desarrollan como resultado de la insuficiencia velofaríngea. La logopedia es más eficaz después de la corrección de la insuficiencia velofaríngea. Los logopedas asociados a un equipo de paladar hendido/craneofacial son los más calificados para este tipo de terapia. [17] [18]
En pacientes con paladar hendido, el paladar debe repararse mediante una palatoplastia para lograr una función velofaríngea normal. A pesar de la palatoplastia, un 20-30% de estos pacientes aún tendrán algún grado de insuficiencia velofaríngea, que requerirá tratamiento quirúrgico (o protésico) para su corrección. Por lo tanto, es necesaria una segunda operación. [19] No existe un único abordaje quirúrgico para la corrección quirúrgica de la IVP. El abordaje quirúrgico depende típicamente del tamaño de la abertura velofaríngea, su ubicación y la causa. [20] Con herramientas diagnósticas, el cirujano puede decidir qué técnica debe utilizarse en función de la situación anatómica del individuo. El objetivo de cada operación es lograr el mejor resultado posible con la técnica asignada a cada caso individual, sin causar obstrucción de la vía aérea superior y apnea del sueño. [20] Hoy en día, el procedimiento que más se elige entre las palatoplastias es la palatoplastia con colgajo faríngeo o palatoplastia del esfínter. [2]
Cuando se utiliza un colgajo faríngeo, se adhiere un colgajo de la pared posterior al borde posterior del paladar blando . El colgajo está formado por mucosa y el músculo constrictor faríngeo superior. El músculo permanece adherido a la pared faríngea en el lado superior (colgajo superior) o en el lado inferior (colgajo inferior). [19] La función del músculo es obstruir el puerto faríngeo en el momento en que las paredes laterales faríngeas se mueven una hacia la otra. [2] [19] Es importante que el ancho y el nivel de inserción del colgajo estén construidos adecuadamente, porque si el colgajo es demasiado ancho, el paciente puede tener problemas para respirar por la nariz, lo que puede provocar apnea del sueño. [21] Alternativamente, se puede crear una situación posoperatoria con los mismos síntomas que antes de la cirugía. Algunas complicaciones son posibles; por ejemplo, el ancho del colgajo puede cambiar debido a la contracción del mismo. Esto da como resultado una situación con los mismos síntomas de hipernasalidad después de algunas semanas de la cirugía. [2] También puede ocurrir una fístula en el 2,4% de los casos. [2] [22]
Cuando se utiliza la faringoplastia del esfínter, se elevan ambos lados de la mucosa palatofaríngea de base superior y los colgajos musculares. [23] [24] Debido a que las partes distales (pilares amigdalinos posteriores, a los que se unen los músculos palatofaríngeos) [2] se suturan al otro lado de la pared posterior, el puerto faríngeo se hará más pequeño. Como resultado, los colgajos de tejido se cruzan entre sí, lo que da lugar a un puerto más pequeño en el medio y una distancia más corta entre el paladar y la pared faríngea posterior. [19]
El uso de esta técnica tiene algunas ventajas. En primer lugar, el procedimiento es relativamente fácil de ejecutar, lo que hace que la operación sea más barata, también debido a que se reduce el tiempo de anestesia. En segundo lugar, el esfínter dinámico se puede mover como resultado de una inervación neuromuscular restante, lo que proporciona una mejor función del puerto velofaríngeo. Por último, hay una menor tasa de complicaciones, aunque se asocia al síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) . [2] [19] [25]
Ambas técnicas se utilizan con frecuencia, pero no existe una operación estándar. La cirugía de colgajo faríngeo no es mejor que la palatoplastia del esfínter. [19] Depende más de la experiencia, el conocimiento y la preferencia del cirujano qué operación se realizará. También la edad del paciente, [26] [27] y el tamaño y la naturaleza del defecto velofaríngeo, contribuyen a la elección de la técnica a utilizar. [27] [28]
Otra opción para disminuir el puerto velofaríngeo es el aumento de la pared posterior . Esta técnica no se utiliza a menudo. [2] Además, esta técnica solo se puede utilizar para pequeños espacios. [29] Cuando se realiza esta operación hay varias ventajas. Es posible estrechar el puerto velofaríngeo sin modificar la función del velo o las paredes laterales. [29] Además, la posibilidad de obstruir la vía aérea es menor, porque el puerto se puede cerrar con mayor precisión. Se han utilizado muchos materiales para este cierre: vaselina , parafina , cartílago , tejido blando adyacente, silastic , grasa , teflón y proplast. [2] Pero los resultados a largo plazo son muy impredecibles. Hay problemas con la incompatibilidad tisular y la migración del implante. [2] [29] Incluso se nota la migración al cerebro.
Las prótesis se utilizan para el cierre no quirúrgico en una situación de disfunción velofaríngea. [2] [30] Hay dos tipos de prótesis: el bulbo fonador y la prótesis de elevación palatina . [2] El bulbo fonador es un cuerpo acrílico que se puede colocar en el puerto velofaríngeo y puede lograr la obstrucción. La prótesis de elevación palatina es comparable con el bulbo fonador, pero con un esqueleto de metal unido al cuerpo acrílico. [30] Esto también obstruirá el puerto velofaríngeo. [30] Es una buena opción para pacientes que tienen suficiente tejido pero un control deficiente de la coordinación y el tiempo del movimiento velofaríngeo. [2] [30] También se utiliza en pacientes con contraindicaciones para la cirugía. También se ha utilizado como una prueba reversible para confirmar si una intervención quirúrgica ayudaría. [2]
El hospital dará de alta al paciente cuando sea apropiado y le dará instrucciones claras para el manejo del dolor, el cuidado y la limpieza de las heridas y las modificaciones en la dieta. En general, las instrucciones posteriores a la cirugía pueden incluir:
Si un paciente experimenta un aumento del dolor, hinchazón, enrojecimiento, sangrado o secreción en el sitio quirúrgico, así como fiebre o escalofríos, los padres deben comunicarse de inmediato con su proveedor de atención médica para una evaluación y tratamiento adicionales.
La palabra velofaríngeo utiliza formas combinadas de velo- + pharyng- , refiriéndose al paladar blando (velum palatinum) y la faringe .
