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Inserción del cordón velamentoso

La inserción velamentosa del cordón umbilical es una complicación del embarazo en la que el cordón umbilical se inserta en las membranas fetales . Es una de las principales causas de hemorragia anteparto que conduce a la pérdida de sangre fetal y se asocia a una alta mortalidad perinatal. En los embarazos normales, el cordón umbilical se inserta en el medio de la masa placentaria y está completamente envuelto por el saco amniótico . Por lo tanto, los vasos están normalmente protegidos por la gelatina de Wharton , que evita la ruptura durante el embarazo y el parto. [10] En la inserción velamentosa del cordón, los vasos del cordón umbilical se insertan incorrectamente en la membrana corioamniótica y, por lo tanto, los vasos atraviesan entre el amnios y el corion hacia la placenta . [1] [11] Sin la gelatina de Wharton que protege los vasos, los vasos expuestos son susceptibles a la compresión y la ruptura. [1] [9]

La causa exacta de la inserción velamentosa del cordón es desconocida, aunque los factores de riesgo incluyen nuliparidad, [2] [6] el uso de tecnología de reproducción asistida , [6] [12] obesidad materna, [6] [7] y embarazo con otras anomalías placentarias. [9] La inserción velamentosa del cordón a menudo se diagnostica mediante una ecografía abdominal . [3] [4] Esto es más exitoso en el segundo trimestre, [13] sin embargo, la ecografía Doppler color [14] o la ecografía transvaginal [15] se pueden utilizar en casos difíciles, como cuando la placenta se encuentra posteriormente. Si a la mujer se le diagnostica inserción velamentosa del cordón, el embarazo se controla de cerca, especialmente porque la inserción velamentosa del cordón es un fuerte factor de riesgo de vasa previa , donde los vasos expuestos cruzan el cuello uterino y tienen un alto riesgo de ruptura durante la ruptura de la membrana en el parto temprano. [9] Las estrategias de manejo para la inserción velamentosa del cordón también implican determinar la presencia de vasa previa. [16] La inserción velamentosa del cordón afecta el desarrollo fetal durante el embarazo al perjudicar el desarrollo de la placenta [2] y modificar la eficiencia de la función placentaria. [17] Esto puede manifestarse en una variedad de resultados perinatales adversos, como restricción del crecimiento fetal, [4] [5] desprendimiento de placenta, [3] [6] [16] [18] patrones anormales de frecuencia cardíaca fetal, [3] [10] [19] y muerte fetal. [6] [7] [9] La inserción velamentosa del cordón afecta entre el 0,1% y el 1,8% de los embarazos, [6] aunque su incidencia aumenta diez veces en embarazos múltiples. [1] [10]

Signos y síntomas

Los signos y síntomas de la inserción velamentosa del cordón umbilical durante el embarazo incluyen compresión de los vasos sanguíneos, [1] [2] disminución del suministro de sangre al feto, [2] [3] y deterioro del crecimiento y desarrollo del feto. [4] [5] Los análisis de sangre realizados en el segundo trimestre pueden revelar niveles elevados de gonadotropina coriónica humana sérica y niveles reducidos de alfa-fetoproteína . [20] [21] La madre también puede experimentar sangrado vaginal, particularmente en el tercer trimestre. [11] Las mujeres con inserción velamentosa del cordón umbilical pueden no experimentar ningún síntoma durante el embarazo. [16] Durante el parto, puede haber patrones de frecuencia cardíaca fetal lentos o anormales [3] [10] [19] y puede haber sangrado o hemorragia excesivos, particularmente si se rompen los vasos fetales. [1] [7] [9] [22]

Fisiopatología

Se desconocen los mecanismos exactos que conducen a la inserción del cordón umbilical en las membranas fetales, aunque es probable que ocurran en el primer trimestre. [23] Una teoría es que la inserción velamentosa del cordón puede surgir del proceso de trofotropismo placentario, que es el fenómeno por el cual la placenta migra hacia áreas que tienen un mejor flujo sanguíneo a medida que avanza la gestación. La placenta crece en regiones con mejor suministro de sangre y partes se atrofian en regiones con un flujo sanguíneo deficiente. Este proceso de atrofia puede resultar en la exposición de los vasos sanguíneos umbilicales, lo que hace que la inserción placentaria marginal o periférica evolucione a una inserción velamentosa con el tiempo. [1] [10] [23]

Las placentas con inserción velamentosa del cordón umbilical tienen una densidad vascular menor. [2] Como el crecimiento del feto depende de la organización, masa y capacidad de transferencia de nutrientes de la placenta, el desarrollo fetal se ve obstaculizado en la inserción velamentosa del cordón umbilical. Esto puede provocar malformaciones fetales [2] [24] y bajo peso al nacer. [2] [6] [10] Los vasos umbilicales también pueden ser más largos en comparación con lo normal, [2] en particular cuando el sitio de inserción velamentosa del cordón umbilical está en la sección uterina inferior, ya que la extensión del istmo uterino a medida que avanza el embarazo provoca elongación de los vasos. [3] Esto da como resultado una mayor resistencia vascular, que impide la transferencia de nutrientes al feto. [2]

Los vasos umbilicales experimentan un aumento de presión y compresión al no estar protegidos por la gelatina de Wharton. Esto puede provocar una disminución o un cese agudo del flujo sanguíneo, una disminución del gasto cardíaco y complicaciones pulmonares en el recién nacido. [2] Los vasos alargados y expuestos en los casos de inserción velamentosa inferior del cordón umbilical son comprimidos con mayor facilidad por el feto, por lo que existe un riesgo aún mayor de un patrón de frecuencia cardíaca fetal no tranquilizador y una cesárea de emergencia . [2] [3]

Los efectos restrictivos del crecimiento de la insuficiencia placentaria resultante de la inserción velamentosa del cordón umbilical también pueden aumentar los efectos de la mayor presión sobre los vasos umbilicales. [2] Normalmente, en la segunda mitad del embarazo, un tercio del gasto cardíaco fetal se dirige hacia la placenta. Esta fracción se reduce a alrededor de una quinta parte en las últimas semanas del embarazo, mientras que la sangre umbilical restante se recircula en el cuerpo fetal, lo que corresponde a una disminución de las reservas fetales de oxígeno. [25] En los embarazos con restricción del crecimiento, la fracción del gasto cardíaco fetal distribuido a la placenta disminuye, lo que reduce aún más las reservas fetales. [2] [25] Esto puede resultar en un mayor riesgo de parto por cesárea, hipoxia fetal y muerte perinatal en embarazos con inserción velamentosa del cordón umbilical. [2]

Los vasos del cordón umbilical pueden sufrir daños cuando se rompen las membranas amnióticas, en particular en el caso de vasa previa, lo que puede provocar una exanguinación fetal . [3] [8] [26] Si los vasos umbilicales están ubicados de tal manera que es probable que se rompan durante el parto, se puede planificar un parto quirúrgico electivo a las 35-36 semanas de gestación y se pueden administrar corticosteroides para ayudar a la maduración pulmonar fetal. [7] [9] En general, la inserción velamentosa del cordón duplica el riesgo tanto de parto prematuro como de cesárea aguda. [2]

Factores de riesgo

Se han identificado los siguientes factores de riesgo para la inserción velamentosa del cordón:


Diagnóstico

La ecografía abdominal se puede utilizar para visualizar el sitio de inserción del cordón umbilical. [3] [4] En general, la visualización es más exitosa en el segundo trimestre, [13] sin embargo, el examen ecográfico de rutina en el segundo trimestre puede no detectar la inserción velamentosa del cordón si la afección se desarrolla después de la remodelación de la placenta a medida que avanza la gestación. [10] La visualización se vuelve cada vez más difícil en el tercer trimestre ya que el feto puede ocultar el sitio de inserción. [4] [13]

El cordón umbilical y su sitio de inserción pueden quedar ocultos por el feto, como en el caso de una placenta posterior o una placenta baja, o pueden ser difíciles de visualizar debido a condiciones como la obesidad materna. [10] [15] En estos casos, el uso de la ecografía Doppler color o la ecografía transvaginal pueden mejorar la visualización del cordón umbilical y permiten diagnosticar la inserción velamentosa del cordón entre las 18 y 20 semanas. [14] [15]

Gestión

Si se diagnostica inserción velamentosa del cordón, se evalúa el crecimiento fetal cada cuatro semanas mediante ecografía a partir de las 28 semanas. Si se observa restricción del crecimiento intrauterino, también se evalúa el cordón umbilical para detectar signos de compresión. Se pueden realizar pruebas sin estrés dos veces por semana para asegurar un flujo sanguíneo adecuado al feto. [16] El líquido amniótico se puede evaluar con frecuencia para detectar niveles elevados de marcadores inflamatorios como la interleucina-6, que puede indicar inflamación intraamniótica. [28] [29]

Tras el diagnóstico de inserción velamentosa del cordón, también se puede realizar una ecografía transvaginal con Doppler color para determinar si alguno de los vasos expuestos se encuentra a dos centímetros (o cinco centímetros, un umbral más común recientemente) del orificio cervical interno. Si se identifican dichos vasos, puede haber vasa previa y se mide la longitud cervical cada semana para determinar el riesgo de rotura prematura de membranas. [16]

Las mujeres a las que se les diagnostica inserción velamentosa del cordón umbilical también pueden recibir asesoramiento sobre la afección, sus riesgos y los posibles cursos de acción, incluido el parto prematuro o la cesárea. [7]

El recién nacido puede nacer mediante un parto vaginal normal si no hay signos de sufrimiento fetal. [2] La frecuencia cardíaca fetal se controla continuamente para detectar patrones de frecuencia cardíaca lentos o anormales que puedan indicar sufrimiento fetal durante el parto. [7] Si los vasos sanguíneos expuestos están cerca del cuello uterino o corren riesgo de romperse, el recién nacido puede nacer mediante cesárea a partir de las 35 semanas de gestación. [7] [9]

Complicaciones

Materno

Fetal

En los gemelos, uno o ambos fetos pueden tener inserción velamentosa del cordón, lo que puede provocar discordancia en el peso al nacer, donde un gemelo pesa significativamente más que el otro al nacer, [2] [30] y restricción selectiva del crecimiento fetal . [31] Estas complicaciones surgen particularmente en el caso de gemelos monocoriónicos , donde gemelos idénticos comparten la misma placenta. [2] [32]

Epidemiología

La inserción velamentosa del cordón umbilical ocurre entre el 0,1% y el 1,8% de todos los embarazos [6] y es ocho a diez veces más frecuente en los embarazos múltiples [1] [3] [12] Este riesgo se duplica en el caso de gemelos monocoriónicos y se triplica en el caso de restricción del crecimiento fetal [1] Se piensa que el sexo puede ser un determinante de las inserciones anormales del cordón umbilical, sin embargo, hay evidencia contradictoria sobre si los fetos masculinos o femeninos están relacionados con un mayor riesgo de inserción velamentosa del cordón umbilical [2] [6]

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