La gestión del ciclo de ingresos (RCM) es el proceso que utilizan los sistemas de atención sanitaria de Estados Unidos y de todo el mundo para hacer un seguimiento de los ingresos de los pacientes, desde su cita o encuentro inicial con el sistema de atención sanitaria hasta el pago final del saldo . Es una parte normal de la administración sanitaria . El ciclo de ingresos se puede definir como "todas las funciones administrativas y clínicas que contribuyen a la captura, gestión y recaudación de los ingresos por servicios al paciente". [1] Es un ciclo que describe y explica el ciclo de vida de un paciente (y los ingresos y pagos posteriores) a través de un encuentro sanitario típico desde la admisión (registro) hasta el pago final (o ajuste de las cuentas por cobrar ). Un ciclo de ingresos sanitario próspero reduce y previene los errores. Varios factores contribuyen a los errores, pero un marco de gestión del ciclo de ingresos ágil puede eliminar estos desafíos antes de que ocurran. [2]
El ciclo de ingresos comienza cuando un paciente programa una cita y finaliza cuando el proveedor de atención médica ha aceptado todos los pagos. [3] Los errores en la gestión del ciclo de ingresos pueden hacer que el proveedor de atención médica reciba pagos atrasados o que no reciba ningún pago. Debido a que el proceso del ciclo de ingresos es complejo y está sujeto a la supervisión regulatoria, los proveedores de atención médica pueden delegar la gestión de su ciclo de ingresos a empresas que manejan este complejo proceso con agentes especializados y tecnologías patentadas para gestionar los ciclos de ingresos de los proveedores de atención médica. [4]
Una gestión adecuada del ciclo de ingresos garantiza que se reduzcan los errores de facturación, de modo que se maximicen los reembolsos de las compañías de seguros. Los equipos de gestión del ciclo de ingresos son responsables de mantener el cumplimiento de las normas de codificación, como la actualización del código ICD-10 . El uso de la codificación correcta para los servicios prestados por un consultorio garantiza que se puedan procesar las reclamaciones de seguros y que el profesional reciba una compensación por todos los servicios prestados. [5]
En 2014, el mercado de gestión del ciclo de ingresos se valoró en 18.300 millones de dólares [6] y en 260.000 millones de dólares en 2020. [7]
En el caso de las remesas recibidas en 2014, el consultorio médico promedio tardó 18 días en generar un reclamo después de la fecha del servicio y tuvo una tasa de rechazo del 11%. [8]
La gestión del ciclo de ingresos a menudo se considera un segmento de la industria de TI de atención médica en general, que incluye HIS , RIS , EHR , PACS , CPOE , VNA , mHealth , análisis de atención médica , telesalud , gestión de la cadena de suministro , CRM , gestión de fraudes y gestión de reclamaciones. [9]
La primera función dentro del ciclo de ingresos es la función de registro, que permite al proveedor de servicios obtener todos los datos necesarios para facturar correctamente a una compañía de seguros (según los estándares y requisitos ANSI 837 5010). La información que se obtiene generalmente es el nombre completo del paciente, fecha de nacimiento, dirección, correo electrónico, número de teléfono, estado civil, género, número de seguro social, contacto de emergencia, divulgación de información, información del proveedor de seguro principal. Los errores administrativos que se cometen dentro de los procesos de registro de pacientes son uno de los principales culpables de las denegaciones no clínicas de los pagadores de seguros. Esto puede incluir muchos errores, como ingresar una fecha de nacimiento incorrecta, no validar la cobertura/beneficios del seguro actual, escribir mal el nombre de un garante, etc. Normalmente, estos errores suelen ser fáciles de identificar y corregir al enviar una nueva factura a la mayoría de los pagadores después de corregir un error cometido en el departamento de registro. Es de vital importancia monitorear las denegaciones diariamente para identificar qué proporción de denegaciones se genera a partir de estos errores administrativos, de modo que se pueda realizar capacitación y educación con el personal apropiado dentro del departamento de registro.
Un aspecto importante del ciclo de ingresos es el cumplimiento de las normas de codificación médica . Dichas normas generalmente exigen llevar un registro de los tratamientos que se proporcionan a los pacientes y por qué motivo, y la codificación médica es una forma estandarizada de registrar dicha información (y compartirla con terceros, como las aseguradoras). El cumplimiento óptimo de la codificación genera mayores ingresos y reduce las denegaciones de reclamaciones por parte de las compañías de seguros. Al lograr una codificación óptima, una práctica médica puede prevenir la interrupción del flujo médico y evitar sanciones regulatorias. [10]
El equipo de facturación y cobros, también conocido como la Oficina Comercial o el Departamento de Servicios Financieros para Pacientes, es responsable de enviar un reclamo UB-04 completo (facturación de instalaciones y servicios complementarios) o un formulario CMS1500 (facturación de médicos) a los pagadores de seguros después de que un paciente haya recibido servicios para una visita de tipo ambulatorio o de internación. Por lo general, se utiliza un sistema de depuración de reclamos de terceros para garantizar que los reclamos estén lo más limpios y completos posible, incluidas las ediciones que pueden actualizar automáticamente los datos de reclamo sin procesar recibidos del sistema host. La intención de esta depuración es evitar inevitablemente generar una posible denegación por parte del pagador, lo que puede prolongar el reembolso a un proveedor. Luego, el reclamo se envía desde el proveedor al pagador en un formato estándar ANSI 837 5010.
Las denegaciones pueden enviarse como respuesta a la reclamación por parte del pagador, indicando una razón específica por la cual no se puede adjudicar la reclamación. Aquí es donde los procesos de gestión de denegaciones ayudan a garantizar que haya una resolución inmediata de estas denegaciones. La gestión de denegaciones también puede ayudar a identificar si hay problemas de tendencia dentro de los procesos de flujo de trabajo de un proveedor, ya sea clínicos o administrativos. Se debe proporcionar retroalimentación a los departamentos responsables del ciclo de ingresos si alguno de ellos fue la causa de la denegación, especialmente con tipos de denegación como necesidad médica, errores de registro/entrada administrativa, etc. En el escenario actual del mercado, existe una creciente demanda de soluciones de gestión del ciclo de ingresos.